盧銓廣+黃強(qiáng)++鄧惠萍

[摘要] 目的 探討門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分體系的建立與應(yīng)用。 方法 選取2014年3月～2015年3月廣東省中山市小欖人民醫(yī)院門診老年呼吸道感染患者的120份用藥處方作為研究對(duì)象，根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立“門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分表”，對(duì)門診老年呼吸道感染患者合理用藥情況進(jìn)行量化評(píng)分，并就點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋交流與干預(yù)，觀察2015年5月～2016年5月門診老年呼吸道感染患者的120份用藥處方用藥合理性，并對(duì)評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 量化評(píng)分體系應(yīng)用后，門診老年呼吸道感染患者合理用藥率由51.67%（62/120）升高至81.67%（88/120），藥物不良反應(yīng)發(fā)生率由21.67%（26/120）降低至11.67%（14//120）；抗菌藥物的使用率由86.67%（104/120）降至62.50%（75/120），抗菌藥物使用金額比由19.17%下降至14.17%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由（9.42±0.41）下降至（6.14±0.12），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；臨床醫(yī)師反饋率由15.00%（18/120）上升至41.67%（50/120），對(duì)用藥點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)的采納率由33.33%（40/120）提升至85.83%（103/120），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分體系建立合理，且該體系的可操作性強(qiáng)，能有效提高臨床醫(yī)師認(rèn)可度與參與度，有效促進(jìn)門診老年呼吸道感染患者合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 呼吸道感染；合理用藥；評(píng)分體系；抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（b）-0123-04

The establishment and application of quantitative grading system of rational use of drugs in elderly outpatients with respiratory tract infection

LU Quanguang HUANG Qiang DENG Huiping

Department of Pharmacy， Xiaolan People's Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528425， China

[Abstract] Objective To explore the establishment and application of rational drug use quantitative scoring system in the treatment of elderly outpatients with respiratory tract infections. Methods One hundred and twenty prescriptions of elderly outpatients with respiratory tract infections in Xiaolan People's Hospital of Zhongshan City from March 2014 to March 2015 were selected as the research objects. According to Drug Administration Law， Prescription Management Method， Hospital Prescription Review Management Practices （Trial）， Guiding Principles of Clinical Use of Antibiotics and other related regulations， and combined with the actual situations of hospital， "the scale of proper quantitative dosage of elderly outpatients with respiratory tract infection" was set up. The rational use of drugs in elderly patients with respiratory tract infections were quantified and scored. And feedback and intervention were taken according to the review results. The medication rationality of 120 prescriptions of elderly outpatients with respiratory tract infection from May 2015 to May 2016 were observed， and the grading system was evaluated. Results After application of the quantitative scoring system， the rate of rational drug use in elderly outpatients with respiratory tract infection was increased from 51.67% （62/120） to 81.67% （88/120）； the incidence of adverse drug reactions was decreased from 21.67% （26/120） to 11.67% （14//120）； the rate of antibiotic use was decreased from 86.67% （104/120） to 62.50% （75/120）， the percentage of antimicrobial drug use was decreased from 19.17% to 14.17%， the intensity of use of antimicrobial agents was decreased from （9.42±0.41） to （6.14±0.12）， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the feedback rate of clinicians was increased from 15.00% （18/120） to 41.67% （50/120）， and the adopting rate of comments on medication was raised from 33.33% （40/120） to 85.83% （103/120）， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The setup of the system of rational drug use in the elderly outpatients with respiratory tract infection is reasonable. And the system has strong operability， which can effectively improve the recognition and participation of clinicians， and promote the rational use of drugs in elderly outpatients with respiratory tract infections.

[Key words] Respiratory tract infection； Rational use； Scoring system； Antimicrobial agents

呼吸道感染可分為上呼吸道感染與下呼吸道感染，治療呼吸道感染時(shí)選擇有效的抗菌藥須明確感染的病原體。老年患者往往存在易耐藥、抗菌藥物治療費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)昂貴等擔(dān)憂，而抗菌藥物的不合理使用不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥使患者負(fù)擔(dān)加重，還增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，是目前臨床用藥監(jiān)管的關(guān)注重點(diǎn)[1]。處方點(diǎn)評(píng)是臨床藥師通過(guò)對(duì)用藥處方的點(diǎn)評(píng)，分析和評(píng)價(jià)用藥合理性，以達(dá)到對(duì)臨床合理用藥起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用，并保障患者用藥安全，提高供藥服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量[2]。但目前門診用藥處方點(diǎn)評(píng)還處于不斷探索的階段，因此沒(méi)有具體統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與成熟的模式[3]。本研究選取老年呼吸道感染患者作為研究對(duì)象，探討其合理用藥量化評(píng)分體系的建立與應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市小欖人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2014年3月～2015年3月門診老年呼吸道感染患者的120份用藥處方，其中男88例，女32例；年齡55～75歲，平均（63.21±4.38）歲；疾病類型：上呼吸道感染56例，支氣管炎24例，肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病22例。選取2015年5月～2016年5月門診老年呼吸道感染患者的120份用藥處方作為研究對(duì)象，其中男86例，女34例；年齡55～76歲，平均（63.34±4.21）歲；疾病類型：上呼吸道感染患者61例，支氣管炎22例，肺炎20例，慢性阻塞性肺疾病17例。兩個(gè)時(shí)間段患者的年齡、性別及疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 合理用藥量化評(píng)分體系建立

建立“門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分表”，包括6個(gè)分類、11個(gè)二級(jí)項(xiàng)目，根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際列出量化評(píng)分體系基本要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，≥90分為合格，80～<90分為基本合格，<80分為不合格。見(jiàn)表1。

1.2.2 建立處方點(diǎn)評(píng)制度與流程

基本流程：①處方抽樣；②根據(jù)量化評(píng)分體系進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)；③整理意見(jiàn)；④反饋對(duì)接；⑤討論會(huì)辦；⑥獎(jiǎng)懲措施。

1.2.3 量化評(píng)分體系的應(yīng)用

1.2.3.1 人員結(jié)構(gòu)與培訓(xùn) 根據(jù)“門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分表”細(xì)化處方點(diǎn)評(píng)工作流程，點(diǎn)評(píng)人員包括經(jīng)驗(yàn)豐富、年資5年以上的藥師、主管藥師及以上職稱。醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)具體日常工作，并為提高點(diǎn)評(píng)人員對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)把握的一致性，保障評(píng)分質(zhì)量，在評(píng)分體系應(yīng)用前需對(duì)點(diǎn)評(píng)人員進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括處方的抽取方式、合理用藥量化評(píng)分體系的介紹、點(diǎn)評(píng)據(jù)依、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.3.2 量化評(píng)分 每月15日前任意抽取30%門診老年呼吸道感染患者處方，應(yīng)用評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，開展處方點(diǎn)評(píng)、反饋與追蹤，組織點(diǎn)評(píng)會(huì)議，建立處方點(diǎn)評(píng)專家?guī)?，并在藥師點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上抽取其中20份由上級(jí)復(fù)核評(píng)價(jià)，如發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，則追究初始點(diǎn)評(píng)人的連帶責(zé)任，抽取我院2014年3月～2015年3月門診老年呼吸道感染患者的120份，統(tǒng)計(jì)分析患者用藥情況、抗菌用藥情況、臨床醫(yī)師反饋率和采納率。將2015年5月～2016年5月評(píng)分的處方以4個(gè)月為1個(gè)考查周期，共3個(gè)周期，每周期120份處方和病歷，并抽取120份門診老年呼吸道感染患者的用藥處方，統(tǒng)計(jì)分析患者用藥情況、抗菌用藥情況、臨床醫(yī)師反饋率和采納率，分析用藥合理性，并對(duì)評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.3 獎(jiǎng)懲干預(yù)措施 以激勵(lì)方式為主進(jìn)行績(jī)效管理，按周期綜合處方點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)，并結(jié)合考查情況，對(duì)臨床上合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，每周期設(shè)立先進(jìn)個(gè)人與集體各兩名。發(fā)現(xiàn)不合理用藥情形時(shí)，需通知責(zé)任醫(yī)師，及時(shí)形成會(huì)辦記錄，將應(yīng)用量化評(píng)分體系點(diǎn)評(píng)的結(jié)果錄入反饋表，并反饋給責(zé)任醫(yī)生，對(duì)于分?jǐn)?shù)低于75分的責(zé)任醫(yī)生，在考評(píng)會(huì)上進(jìn)行行政處罰，同時(shí)責(zé)任科室需提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量化評(píng)分體系應(yīng)用前后患者用藥情況

量化評(píng)分體系應(yīng)用后，門診老年呼吸道感染患者合理用藥率升高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 量化評(píng)分體系應(yīng)用前后抗菌藥物用藥情況

與應(yīng)用前比較，量化評(píng)分體系應(yīng)用后抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用金額占同期藥品使用總金額比例和抗菌藥物使用強(qiáng)度均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 量化評(píng)分體系應(yīng)用前后臨床醫(yī)師反饋與意見(jiàn)采納情況

與應(yīng)用前比較，量化評(píng)分體系應(yīng)用后臨床醫(yī)師反饋率上升，對(duì)用藥點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)的采納率也提高（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵，需要從個(gè)人行為、流程管理、質(zhì)量管理系統(tǒng)3個(gè)方面促進(jìn)[5]。處方是醫(yī)療活動(dòng)的最常見(jiàn)文書，與病歷同樣是具有法律效力的憑證，其點(diǎn)評(píng)工作以相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范為根據(jù)，評(píng)價(jià)處方書寫的規(guī)范性及用藥合理性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，制訂并實(shí)施相應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)措施，以促進(jìn)臨床合理用藥[6-7]。近年來(lái)，許多醫(yī)院已相繼開展了抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作，但目前因缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使點(diǎn)評(píng)的深度及干預(yù)力度水平不一[8-9]。處方點(diǎn)評(píng)工作可使工作持續(xù)改進(jìn)及逐步規(guī)范，而評(píng)分制的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)模式，可使抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度進(jìn)一步完善，并為點(diǎn)評(píng)方式的改善提供參考[10]。

本研究量化評(píng)分體系應(yīng)用后，門診老年呼吸道感染患者合理用藥率升高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低，說(shuō)明門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分體系能提高合理用藥率，減少藥物不良反應(yīng)。這是因?yàn)榱炕脑u(píng)分體系的建立，使處方點(diǎn)評(píng)更具科學(xué)性及合理性，進(jìn)一步監(jiān)測(cè)、制約不合理用藥[11]。而點(diǎn)評(píng)人員的專業(yè)素質(zhì)及臨床用藥水平不僅影響點(diǎn)評(píng)質(zhì)量和結(jié)果，也與合理用藥息息相關(guān)，加強(qiáng)其相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)與績(jī)效考核掛鉤，臨復(fù)核點(diǎn)評(píng)結(jié)果，匯總?cè)毕?，并就相關(guān)問(wèn)題開展臨床藥師與醫(yī)師的會(huì)議進(jìn)行討論，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的[12]。有些患者應(yīng)用大劑量抗生素，以期達(dá)到較好的治療效果，或抗生素聯(lián)用不當(dāng)，有些聯(lián)用3種以上抗生素，這些均會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn)[13-14]。量化的評(píng)分體系處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)能有效減少不合理聯(lián)用抗菌藥，減少藥物不良反應(yīng)，而體系應(yīng)用后抗菌藥物的使用率、抗菌藥占比及抗菌藥物使用強(qiáng)度均降低。衛(wèi)計(jì)委相關(guān)規(guī)定中便要求對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用規(guī)范化，建立并實(shí)行抗菌藥物的分級(jí)管理制度及其他規(guī)范要求以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用[15]。我院根據(jù)規(guī)定并結(jié)合實(shí)際情況，細(xì)化了評(píng)分體系的相關(guān)點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目，并通過(guò)點(diǎn)評(píng)干預(yù)，明顯規(guī)范了抗菌藥物的臨床應(yīng)用。醫(yī)師抗菌藥物選擇及聯(lián)用不當(dāng)，或患者片面追求高價(jià)格的抗菌藥物均增加藥費(fèi)，抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范性制度的制訂，使抗菌藥物用藥合理化、科學(xué)化以及規(guī)范化，保證有指征的患者選擇合理的抗菌藥物，可促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，維持感染患者的健康[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)評(píng)分體系應(yīng)用后，臨床醫(yī)師反饋率上升，對(duì)用藥點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)的采納率與體系應(yīng)用前相比也提高。獎(jiǎng)勵(lì)合理用藥醫(yī)師，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制，樹立正確的導(dǎo)向，處罰不合理應(yīng)用抗菌藥物的個(gè)人與科室，以及通過(guò)多次的處方點(diǎn)評(píng)、信息反饋及會(huì)議的溝通與交流，使臨床醫(yī)師的反饋率及采納率提高，并促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用[18-19]。處方點(diǎn)評(píng)工作由藥學(xué)部門主導(dǎo)，并與臨床科室合作，能達(dá)到最佳的效果，其工作量大且流程復(fù)雜，許多醫(yī)院的點(diǎn)評(píng)工作流于形式[20]。量化評(píng)分體系，分類評(píng)分，以突出重點(diǎn)問(wèn)題，使醫(yī)師容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)一步規(guī)范點(diǎn)評(píng)流程，增強(qiáng)可操作性[21]。

綜上所述，門診老年呼吸道感染患者合理用藥量化評(píng)分體系建立合理，且該體系的可操作性強(qiáng)，能有效提高臨床醫(yī)師認(rèn)可度與參與度，有效促進(jìn)門診老年呼吸道感染患者的合理用藥。

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（收稿日期：2016-09-09 本文編輯：張瑜杰）