不同劑量同時(shí)間窗rt—PA靜脈溶栓治療急性腦梗死后腦出血的臨床研究

黃定良　張?jiān)詽摗　≡Ｌm　鄭波　張?chǎng)x　鐘培麗

[摘要]目的研究急性腦梗死后腦出血患者采用不同劑量同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的治療效果。方法臨床納入96例我院2014年3月～2016年3月期間收治的急性腦梗死后腦出血患者作為.研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各48例。其中48例患者采用標(biāo)準(zhǔn)劑量（0 9mg/kg）rt-PA治療作為標(biāo)準(zhǔn)量組，另48例患者采用小劑量（0 6mg/kg）rt-PA治療作為小劑量組。觀察兩組患者治療效果、神經(jīng)功能改善情況、生活能力、預(yù)后情況以及不良反應(yīng)等。結(jié)果小劑量組、標(biāo)準(zhǔn)量組治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組患者NIHSS、ADL評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。小劑量組、標(biāo)準(zhǔn)量組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%、20.8%，小劑量組明顯較低（P<0.05）。結(jié)論小劑量rt-PA治療急性腦梗死后腦出血效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量效果相似，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞]靜脈溶栓；急性腦梗死；腦出血；重組組織型纖溶酶原激活劑；不同劑量

[中圖分類號(hào)]R743

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]20g5-0616（2017）03-158-04

腦梗死又稱缺血性腦卒中，多數(shù)由于腦動(dòng)脈粥樣硬化所致，導(dǎo)致腦血管狹窄、堵塞和壞死，從而引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死。臨床上對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死患者多數(shù)采用溶栓治療，可達(dá)到良好的治療效果。重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）是臨床靜脈溶栓的主要治療藥物之一，尤其對(duì)急性腦梗死期具有明顯效果。但根據(jù)眾多臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，rt-PA在治療急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化成為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是急性腦梗死患者死亡的主要原因。因此目前臨床上規(guī)定的0.9mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量受到質(zhì)疑。有學(xué)者提出小劑量rt-PA溶栓治療可一定程度上提高安全性。因此本文對(duì)我院急性腦梗死后腦出血患者進(jìn)行不同劑量rt-PA溶栓治療，觀察小劑量rt-PA溶栓治療對(duì)患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本次選取我院2014年3月～2016年3月期間收治的急性腦梗死后腦出血患者96例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查和診斷符合急性腦梗死后腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡>18歲；（3）均為首發(fā)急性腦梗死；（4）自愿參加本次研究并簽字同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）超過(guò)25分；（2）排除靜脈溶栓治療禁忌癥。所有患者均自愿參加本次研究并簽字，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各48例。標(biāo)準(zhǔn)量組中男31例，女17例，年齡20～78歲，平均（46.2±4.5）歲。發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6h，平均（3.2±0.6）h?；A(chǔ)疾?。焊哐獕夯颊?8例，糖尿病患者12例，冠心病患者6例。小劑量組中男30例，女18例，年齡21～76歲，平均（45.8±4.6）歲。發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6h，平均（3.3±0.8）ho基礎(chǔ)疾病：高血壓患者19例，糖尿病患者10例，冠心病患者5例。兩組患者上述資料（性別、年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間以及基礎(chǔ)疾?。┎町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法標(biāo)準(zhǔn)量組以及小劑量組患者給予rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&C0.KG，愛(ài)通立，規(guī)格：50mg/支，$20110051）治療，注射劑量分別為0.9mg/kg和0.6mg，kg，首先將總劑量的10%靜脈注射在1min內(nèi)完成，剩余90%采用靜脈輸液1h內(nèi)泵注完成。

1.2.2溶栓監(jiān)測(cè)

患者溶栓治療后，2h內(nèi)每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量，之后6h內(nèi)每半小時(shí)進(jìn)行一次血壓測(cè)量，之后每小時(shí)進(jìn)行一次血壓測(cè)量，持續(xù)至24h后。溶栓后患者24h內(nèi)不能使用抗凝、抗血小板等藥物，若患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，則立即停止使用rt-PA，復(fù)查頭顱CT并對(duì)癥治療。24h后復(fù)查頭顱CT再給予患者抗血小板、降脂等藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療效果、神經(jīng)功能改善情況、生活能力、預(yù)后情況以及不良反應(yīng)等。采用美國(guó)國(guó)立院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況，評(píng)分越低，神經(jīng)功能越好。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：治療30d后NIHSS評(píng)分減少>90%；顯效：治療30d后NIHSS評(píng)分減少46%～90%；有效：治療30d后NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：治療30d后NIHSS評(píng)分減少<18%。采用生活質(zhì)量（ADL）評(píng)分評(píng)估患者生活能力，滿分100分，分值越高，生活能力越好。采用改良Rankin量表（mRS）判定預(yù)后效果，0分：無(wú)癥狀；1～2分：輕度殘疾，日常生活可自理；3分：中度殘疾，日常生活需要幫助；4分：中度殘疾，日常生活無(wú)法自理；5分：重度殘疾，日常生活不能自理，大小便失禁；6分：死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者神經(jīng)功能、生活能力以及預(yù)后情況比較

治療前兩組患者NIHSS、ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)包括腦出血、牙齦出血以及消化道出血，小劑量組、標(biāo)準(zhǔn)量組發(fā)生率分別為8.3%、20.8%，小劑量組明顯較低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3.討論

急性腦梗死為急性缺血性腦卒中，是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的疾病類型。目前臨床上對(duì)發(fā)病24h以內(nèi)的急性腦梗死患者推薦使用溶栓治療，具有良好的治療效果。發(fā)病24h以內(nèi)溶栓治療可使腦組織恢復(fù)良好的血供，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，從而改善腦組織壞死情況。隨后還有研究顯示，早期使用溶栓治療可完全溶解小血栓，并溶解部分大血栓，從而改善腦血管閉塞情況，重新恢復(fù)腦血流供應(yīng)，使可逆狀態(tài)下的腦細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞得到最大限度的搶救。

rt-PA是臨床最常使用的溶栓制劑之一，屬于二代選擇性纖溶酶原激活劑。rt-PA可有效與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，從而達(dá)到溶解血栓的效果，挽救半暗帶中的可逆性缺血腦細(xì)胞，使神經(jīng)元受損減少，縮小腦梗面積。目前世界各國(guó)將rt-PA均作為治療急性腦梗死的常規(guī)藥物，而多數(shù)國(guó)家推薦劑量為0.9mg/kg，但該劑量是根據(jù)國(guó)外人群進(jìn)行制定，是否符合我國(guó)人群使用劑量并不明確。且有研究顯示常規(guī)劑量治療仍然會(huì)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致治療后腦出血等癥狀。小劑量使用rt-PA可有效降低治療后出血癥狀，引起廣大專家學(xué)者的關(guān)注和研究。本研究為進(jìn)一步研究小劑量rt-PA對(duì)急性腦梗死的治療作用，對(duì)我院急性腦梗死后腦出血的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，小劑量組、標(biāo)準(zhǔn)量組治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示標(biāo)準(zhǔn)劑量和小劑量rt-PA均能有效改善患者神經(jīng)功能，使用劑量的多少并不影響急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。治療前兩組患者NIHSS、ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示采用小劑量rt-PA治療對(duì)患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量及預(yù)后的效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量相似。而在安全性上發(fā)現(xiàn)，小劑量rt-PA出血癥狀的發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)量組。但在多數(shù)學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，溶栓后腦出血發(fā)生率與劑量并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，本文研究結(jié)果與之矛盾，可能是由于樣本較少引起。但這也不否認(rèn)小劑量rt-PA治療急性腦梗死患者安全性較高。

綜上所述，小劑量rt-PA治療急性腦梗死后腦出血效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量效果相似，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。