經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腎癌的療效分析

呂天石，王灝琛，王 健，宋 莉，佟小強(qiáng)，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

·臨床研究·

經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腎癌的療效分析

呂天石，王灝琛，王 健，宋 莉，佟小強(qiáng)，鄒英華*

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 評(píng)價(jià)TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)(RFA)治療腎癌的療效。方法 回顧性分析我中心收治的23例腎癌患者資料。全部患者均首先行腎TACE治療，并在3～4周后在超聲及CT的聯(lián)合引導(dǎo)下行RFA術(shù)。評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后的卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)及腎功能變化情況，同時(shí)在隨訪期內(nèi)定期對(duì)患者行腹部超聲、CT/MR增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果 至隨訪終止，全部23例患者中生存21例(21/23，91.30%)，死亡2例(2/23，8.70%)。全部患者在術(shù)前和隨訪期結(jié)束時(shí)的KPS評(píng)分及血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。至隨訪結(jié)束，23例患者腎內(nèi)病灶的治療效果為完全緩解16例、部分緩解5例、進(jìn)展2例。結(jié)論 TACE聯(lián)合RFA治療腎癌創(chuàng)傷小、療效確切、圍術(shù)期并發(fā)癥少，是一種較為安全有效的方法。

腎腫瘤；化學(xué)栓塞,治療性；導(dǎo)管消融；聯(lián)合治療

近年來(lái)，隨著血管腔內(nèi)介入治療的迅速發(fā)展，TACE、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation， RFA)已經(jīng)成為臨床治療腎臟惡性腫瘤的常用方法。尤其對(duì)于體質(zhì)差、合并癥多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大或不愿接受手術(shù)切除的中晚期腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)患者，介入治療可有效抑制腫瘤生長(zhǎng)、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前，TACE聯(lián)合RFA治療肝臟惡性腫瘤的應(yīng)用較廣泛，療效也已得到一致認(rèn)可。但TACE聯(lián)合RFA治療RCC的研究并不多見(jiàn)。本研究回顧性分析了在我中心接受TACE聯(lián)合RFA治療的RCC患者23例，旨在探討其治療效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年11月在我院接受TACE聯(lián)合RFA治療的RCC患者23例，其中男19例、女4例，年齡37～85歲，平均(61.0±11.3)歲。所有患者均經(jīng)病理或臨床確診，且均曾出現(xiàn)肉眼血尿?；颊咝g(shù)前均接受腹部超聲、CT或MR檢查。腫瘤直徑2～9 cm，平均(4.8±1.2)cm，其中<4 cm者12例、4～7 cm 8例、>7 cm 3例。腫瘤按Robson分期，Ⅰ期11例、Ⅱ期9例、Ⅲ期1例、Ⅳ期2例；位于左腎10例、右腎13例。20例術(shù)前血肌酐水平正常，3例術(shù)前血肌酐水平高于正常值，其中1例達(dá)到304 μmol/L。術(shù)前卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status， KPS)評(píng)分70～100分，平均 (93.5±8.7)分。

1.2 儀器與方法 采用儀器：GE Innova-4100型及Philips Integris Allura型血管造影機(jī)；GE 750HD CT掃描儀；GE Logiq P3 Expert 超聲診斷儀；RITA 1500X射頻消融發(fā)生器(美國(guó))；射頻消融針為StarbustTMXL射頻電極針。

1.2.1 TACE方法 腹主動(dòng)脈造影確定腫瘤供血?jiǎng)用}后，應(yīng)用2.7/2.8F的微導(dǎo)管超選至所有腫瘤供血?jiǎng)用}，將化療藥物(阿霉素20～40 mg)與碘化油充分混合制成的乳劑經(jīng)導(dǎo)管注入靶區(qū)域，必要時(shí)加用顆粒型栓塞劑(如微球栓塞劑或PVA顆粒等)，以保證栓塞效果。

1.2.2 RFA 腎TACE術(shù)后3～4周，待患者栓塞后反應(yīng)充分緩解，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后即擬行RFA治療。治療均采用經(jīng)皮經(jīng)腎途徑，于局麻聯(lián)合靜脈基礎(chǔ)麻醉下完成。所有治療均采用CT掃描定位、超聲引導(dǎo)穿刺的方法，根據(jù)腫瘤位置及大小選擇治療的溫度及時(shí)間，治療范圍以覆蓋整個(gè)瘤體及周邊0.5～1.0 cm的正常腎組織為標(biāo)準(zhǔn)。拔出電極針時(shí)邊電凝邊緩慢退針。治療全程給予患者心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后予消炎、止血及對(duì)癥處理。

1.3 后續(xù)治療及隨訪 腎TACE與RFA聯(lián)合治療術(shù)后第1個(gè)月行腹部CT/MR增強(qiáng)掃描，此后每個(gè)月行腹部超聲及血生化檢查(肝腎功能)、血常規(guī)檢查，每3個(gè)月行腹部CT/MR增強(qiáng)掃描。本研究的隨訪終點(diǎn)為患者死亡或至2016年11月30日。

1.4 療效評(píng)價(jià) 全部23例患者的23處病灶均按改良版實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版(mRECIST1.1)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解(complete remission， CR)：增強(qiáng)CT或MR動(dòng)脈期強(qiáng)化灶完全消失并維持4周以上；部分緩解(partial remission， PR)：增強(qiáng)CT或MR動(dòng)脈期強(qiáng)化灶的最大徑減小30%以上并維持4周以上；進(jìn)展(progressive disease， PD)：增強(qiáng)CT或MR動(dòng)脈期強(qiáng)化灶的最大徑增大20%以上或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable disease， SD)：介于PR與PD之間的情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 23例患者均獲得技術(shù)成功，技術(shù)成功率為100%(23/23，圖1)，同時(shí)所有患者均未出現(xiàn)需延長(zhǎng)住院時(shí)間或危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。至隨訪終止，生存21例(21/23，91.30%)，死亡2例(2/23，8.70%)，死亡原因分別為術(shù)后3個(gè)月及5個(gè)月時(shí)RCC廣泛進(jìn)展伴多發(fā)轉(zhuǎn)移及其相關(guān)并發(fā)癥。至隨訪終止，患者腎內(nèi)病灶的治療效果為CR 16例(16/23，69.57%)，PR 5例(5/23，21.74%)，PD 2例(2/23，8.70%)；其中評(píng)價(jià)為PR的5例患者中，4例接受了補(bǔ)充腎TACE治療。最大徑小于4 cm的腫瘤全部達(dá)到CR，而腫瘤最大徑超過(guò)7 cm的3例患者中2例為PR，另1例在術(shù)后5個(gè)月因多發(fā)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移及相關(guān)并發(fā)癥死亡?；颊咝g(shù)前和隨訪期結(jié)束時(shí)KPS評(píng)分及血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 術(shù)前及隨訪期結(jié)束時(shí)患者KPS評(píng)分及肌酐水平變化±s)

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后反應(yīng) 多數(shù)患者在聯(lián)合治療后出現(xiàn)不同程度的腰部疼痛、食欲差等癥狀，其中5例于RFA術(shù)后2日內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，以上癥狀均在對(duì)癥處理后1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。全部患者在整個(gè)治療過(guò)程中均未出現(xiàn)需要延長(zhǎng)住院時(shí)間或危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療RCC的首選方法，但目前研究表明介入治療，尤其是TACE聯(lián)合RFA術(shù)，治療RCC的療效與手術(shù)基本相當(dāng)。Pan等[1]研究顯示，接受RFA治療的患者平均住院時(shí)間明顯少于手術(shù)切除組。在適應(yīng)證方面，由于RFA為微創(chuàng)手術(shù)，與手術(shù)切除比較，其可在更低的腎小球?yàn)V過(guò)率患者中實(shí)施，且腎小球?yàn)V過(guò)率的波動(dòng)也較手術(shù)切除組?。浑m然經(jīng)RFA治療的患者原位復(fù)發(fā)的情況較腎部分切除的患者多，但在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移方面二者無(wú)顯著性差異。類似的結(jié)論也見(jiàn)于Wang等[2]的報(bào)道。Thompson等[3]的一項(xiàng)研究共入組1 804例患者，包括1 424例Ⅰa期患者，其中1 057例患者接受腎部分切除治療、180例患者接受RFA治療、187例患者接受冷凍消融治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種治療方法的原位復(fù)發(fā)率相似；但與RFA治療相比，腎部分切除術(shù)及冷凍消融治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更低。Olweny等[4]研究報(bào)道，對(duì)于Ⅰa期RCC而言，接受RFA與腎部分切除術(shù)的患者生存時(shí)間并無(wú)顯著差異。

腎TACE通過(guò)對(duì)腫瘤血管的超選擇，可以將栓塞劑及化療藥物準(zhǔn)確地輸送至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，起到治療腫瘤的作用[5]。其具體機(jī)制為通過(guò)減少腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死；同時(shí)足量化療藥物作用于局部，使腫瘤細(xì)胞壞死，產(chǎn)生抗原，刺激機(jī)體細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，推遲腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的時(shí)間，有效地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[6]。

近年來(lái)，RFA以其創(chuàng)傷小、圍術(shù)期并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地應(yīng)用于腫瘤治療，特別是肝臟腫瘤的治療中。自1997年Zloota等[7]首次報(bào)道以來(lái)，RFA在RCC治療領(lǐng)域也逐步興起，且均取得了較為理想的療效。Duan等[8]報(bào)道了栓塞聯(lián)合RFA治療不可切除RCC的療效，該研究共入組28例患者，除2例在隨訪期內(nèi)分別因遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移及肺心病死亡外，其余26例患者的腎內(nèi)病灶均得到良好控制，腫瘤明顯縮小。Clark等[9]在超聲或CT引導(dǎo)下使用多極射頻針對(duì)22例患者的26個(gè)病灶進(jìn)行RFA，病灶平均直徑為(2.2±0.7)cm，隨訪1～31個(gè)月，結(jié)果顯示25個(gè)病灶完全消融，1個(gè)病灶在隨訪第21個(gè)月時(shí)局部復(fù)發(fā)，后經(jīng)再次射頻治療后控制良好。Gervais等[10]對(duì)34例患者的42個(gè)病灶進(jìn)行消融治療，并經(jīng)CT或MR隨訪，結(jié)果顯示29個(gè)外生型病灶和2個(gè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶得到完全消融；11個(gè)腎竇部病灶中有5個(gè)得到完全消融。另有研究[11]報(bào)道，RCC的RFA治療效果受多種因素影響，其中主要為腫瘤大小、形狀、血供等。

圖1 患者男，65歲，右側(cè)腎癌 A、B.腹部CT增強(qiáng)提示右腎中部占位； C.腎TACE術(shù)中超選右腎腫瘤供血?jiǎng)用}，可見(jiàn)腫瘤染色； D.栓塞術(shù)后即刻造影可見(jiàn)碘油沉積良好，腫瘤染色消失； E、F.患者取左側(cè)臥位，在CT引導(dǎo)下行RFA術(shù)治療； G、H.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，原病灶治療效果良好，未見(jiàn)殘存或原位復(fù)發(fā)征象

TACE聯(lián)合RFA治療首先應(yīng)用于肝癌的治療，多數(shù)研究已經(jīng)闡明其原理，并有充分的臨床證據(jù)證實(shí)聯(lián)合治療的效果[12-14]。RCC的介入聯(lián)合治療雖然開(kāi)展時(shí)間略晚，但依靠大量在肝癌治療方面的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐，目前其在RCC的治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位。Rendon等[15]報(bào)道認(rèn)為，射頻前未栓塞腎動(dòng)脈者的消融灶為楔形，而并非理想的球形，主要是由于消融靶區(qū)域及周邊的血流影響熱量傳導(dǎo)，即“熱沉效應(yīng)”所致。Horkan等[16]同樣發(fā)現(xiàn)，通過(guò)減少腎臟血流量可明顯增加消融范圍。Chang等[17]的研究將實(shí)驗(yàn)豬分為2組，其中1組在對(duì)腎臟靶區(qū)域消融前阻斷腎血流，另1組不做處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎血流阻斷組的消融灶明顯大于未阻斷組，且消融灶形態(tài)也更加穩(wěn)定。

本研究經(jīng)腎TACE聯(lián)合RFA治療的23例患者，在隨訪期內(nèi)評(píng)價(jià)為CR 16例，PR 5例，PD 2例。若根據(jù)腫瘤最大徑進(jìn)行分類，最大徑小于4 cm的腫瘤全部達(dá)到CR，而腫瘤最大徑超過(guò)7 cm的3例患者中2例為PR，另1例在術(shù)后5個(gè)月因多發(fā)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移及相關(guān)并發(fā)癥死亡，提示腫瘤大小是影響RFA效果的主要原因之一。同時(shí)，本組全部23例患者術(shù)前與術(shù)后KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證明了腎TACE聯(lián)合RFA治療RCC的微創(chuàng)特性。尤其對(duì)于一些高齡、合并癥較多或麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，介入治療可能成為這部分患者的首選治療方法。另外，腎功能不良通常認(rèn)為是介入手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但本研究結(jié)果認(rèn)為，輕中度的腎功能不全的患者仍然能夠耐受介入治療，并且腎功能在術(shù)后并無(wú)明顯惡化趨勢(shì)?？紤]可能與術(shù)前及術(shù)后充分水化、對(duì)比劑種類及用量等相關(guān)。由此可知，在充分重視及保護(hù)患者腎功能的情況下，部分腎功能不全的RCC患者仍能夠接受介入治療。

隨訪過(guò)程中，除2例Robson Ⅳ期患者在聯(lián)合治療后3個(gè)月及5個(gè)月因腫瘤進(jìn)展及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡外，其余21例患者的腎內(nèi)病灶均得到良好控制。由此可見(jiàn)對(duì)于RobsonⅠ～Ⅱ期的RCC患者，應(yīng)用腎TACE聯(lián)合RFA術(shù)治療可以取得良好的治療效果。

本研究的不足：作為一項(xiàng)回顧性研究，納入患者數(shù)量較少，更多觀點(diǎn)有待大宗前瞻性研究進(jìn)一步探討。

總之，腎TACE聯(lián)合RFA術(shù)治療RCC創(chuàng)傷小、療效確切、圍術(shù)期并發(fā)癥少，是一種較為安全有效的方法。尤其對(duì)于一部分高齡、合并癥較多或麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，介入治療可能成為其首選治療方法。

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Transcatheter arterial chemoembolization combined with radiofrequency ablation in treatment of renal cell carcinoma

LYUTianshi,WANGHaochen,WANGJian,SONGLi,TONGXiaoqiang,ZOUYinghua*

(DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To evaluate the safety and effectiveness of TACE with radiofrequency ablation (RFA) in treatment of renal cell carcinoma. Methods Data of 23 cases of renal cell carcinoma were retrospectively analyzed. Firstly all patients were treated with renal TACE, and then RFA under the guidance of ultrasound and CT was performed 3 to 4 weeks later. The therapeutic effects were evaluated by enhanced CT or MR scans during the follow-up period. Meanwhile, the changes of Karnofsky Performance Status (KPS) scores and renal functions between preoperative and postoperative periods were also evaluated. Results To the end of the follow-up, in all 23 patients 21 cases (21/23, 91.30%) survived and 2 cases died (2/23, 8.70%). KPS scores and serum creatinine levels were observed in all 23 patients at the initial stage and the end of the follow-up period, there were no significant differences (allP>0.05). At the end of follow-up, 16 cases were complete remission, 5 were partial remission and 2 were progressive disease. Conclusion TACE combined with RFA is a safe and effective method in treatment of renal cell carcinoma with less trauma, less complication and more effective.

Kidney neoplasms; Chemoembolization, therapeutic; Catheter ablation; Combined therapy

呂天石(1986—)，男，北京人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療學(xué)。E-mail： terrencelv@126.com

鄒英華，北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，100034。E-mail： yinghzou@139.com

2016-12-21

2017-02-25

R737.11; R815

A

1672-8475(2017)05-0261-05

10.13929/j.1672-8475.201612022