李欣朱剛

醫(yī)學(xué)心理學(xué)

李欣1,2朱剛2

作者單位：1.110122 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床二系學(xué)生工作辦公室；2.110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

文章介紹醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

心理學(xué)；醫(yī)學(xué)；概念；醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換；基本觀點(diǎn)

（接上期）

第二節(jié) 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)中的心理問(wèn)題

1 心理健康的概念與標(biāo)準(zhǔn)

心理健康(mental health)，也稱(chēng)為心理衛(wèi)生，心理涉及的范圍廣泛，包括思維、情緒、興趣、能力等各個(gè)方面，因此，心理健康是相對(duì)而言的，絕對(duì)的心理健康是不存在的，而且人的心理健康狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，并非靜止不動(dòng)的。一般認(rèn)為心理健康就是以積極、有效的心理活動(dòng)，平穩(wěn)、正常的心理狀態(tài)，對(duì)當(dāng)前和發(fā)展著的社會(huì)、自然環(huán)境以及自我內(nèi)環(huán)境的變化具有良好的適應(yīng)功能，并由此不斷地發(fā)展健全的人格，提高生活質(zhì)量，保證旺盛的精力和愉快的情緒。

心理健康的標(biāo)準(zhǔn)是心理健康概念的具體化。關(guān)于心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，許多專(zhuān)家提出不同的看法，其中影響比較大的是馬斯洛(Maslou)與米特爾曼(Mittleman)提出的心理健康的十條標(biāo)準(zhǔn)：①有充分的自我安全感；②能充分了解自己，并能恰當(dāng)評(píng)價(jià)自己的能力；③生活目標(biāo)切合實(shí)際；④不脫離周?chē)F(xiàn)實(shí)環(huán)境；⑤能保持人格的完整與和諧；⑥具有從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的能力；⑦能保持良好的人際關(guān)系；⑧適度的情緒發(fā)泄與控制；⑨在不違背集體意志的前提下能有限度地發(fā)揮個(gè)性；⑩在不違背社會(huì)規(guī)范的情況下，能適當(dāng)?shù)貪M足個(gè)人的基本需求。

我國(guó)的一些學(xué)者也提出了心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下。①智力正常：智力正常是人正常生活的最基本的心理?xiàng)l件，是心理健康的首要標(biāo)準(zhǔn)。指智力水平處于正態(tài)分布曲線之內(nèi)。②情緒良好：情緒在人體的心理健康中起著核心的作用。心理健康者能夠經(jīng)常保持愉快、開(kāi)朗、自信的心情，善于從生活中尋求樂(lè)趣，對(duì)生活充滿希望。一旦有了負(fù)性情緒，能夠并善于調(diào)整，具有情緒的穩(wěn)定性。③人際和諧：和諧的人際關(guān)系是心理健康的必備條件，也是獲得心理健康的重要途徑。人際和諧主要表現(xiàn)在樂(lè)于與人交往，既有穩(wěn)定而廣泛的人際關(guān)系，又有知己的朋友；在交往中能保持獨(dú)立而完整的人格，有自知之明、不卑不亢；能客觀評(píng)價(jià)別人，取人之長(zhǎng)補(bǔ)己之短，寬以待人、樂(lè)于助人等。④適應(yīng)環(huán)境：能夠適應(yīng)變化的社會(huì)環(huán)境是判斷一個(gè)人心理上是否健康的重要標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)環(huán)境主要指積極的處世態(tài)度，與社會(huì)廣泛接觸，對(duì)社會(huì)現(xiàn)狀有較清晰較正確的認(rèn)識(shí)，具有順應(yīng)社會(huì)改革變化的能力，勇于改造現(xiàn)實(shí)環(huán)境，達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)與社會(huì)奉獻(xiàn)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。⑤人格完整：心理健康的最終目標(biāo)是保持人格完整，培養(yǎng)健全的人格。人格完整主要指人格的各個(gè)結(jié)構(gòu)要素不存在明顯的缺陷與偏差；具有清醒的自我意識(shí)，不產(chǎn)生自我同一性混亂；以積極進(jìn)取的人生觀作為人格的核心，有相對(duì)完整的心理特征。⑥衡量一個(gè)人的生理健康可以用比較客觀和具體的形態(tài)、生理功能的指標(biāo)，而判斷一個(gè)人的心理健康與否，應(yīng)從整體上根據(jù)經(jīng)常性的行為方式作綜合的評(píng)估。

2 心理應(yīng)激

2.1 應(yīng)激總論

2.1.1 醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的應(yīng)激 關(guān)于應(yīng)激的概念，加拿大病理生理學(xué)家塞里(Selye H)首先提出。他認(rèn)為，每一種疾病或有害刺激都有相同的、特征性的和涉及全身的生理生化反應(yīng)過(guò)程，稱(chēng)為“一般適應(yīng)綜合征”(general adaptation syndrome，GAS)。塞里認(rèn)為GAS與刺激的類(lèi)型無(wú)關(guān)，而是機(jī)體通過(guò)興奮腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(發(fā)來(lái)發(fā)展為下丘腦-垂體-腎上腺軸)所引起的生理變化，是機(jī)體對(duì)有害刺激所作出的防御反應(yīng)的普遍形式。GAS分為警戒(alarm)、阻抗(resistance)和衰竭(exhaustion)三期。①警戒期：也叫動(dòng)員期，是機(jī)體為了應(yīng)對(duì)外部環(huán)境刺激而喚起體內(nèi)的防御能力，動(dòng)員全身。②阻抗期：如果持續(xù)暴露在有害刺激下，機(jī)體通過(guò)提高體內(nèi)的結(jié)構(gòu)和機(jī)能水平以增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激源的抵抗程度。③衰竭期：如果持續(xù)處于嚴(yán)重的有害刺激之下，應(yīng)激源不能消除，機(jī)體抵抗力下降而轉(zhuǎn)入衰竭期。

2.1.2 心理應(yīng)激的定義 根據(jù)“過(guò)程模型”，心理應(yīng)激(psychological stress)被定義為：個(gè)體在應(yīng)激源作用下，通過(guò)認(rèn)知、應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持和個(gè)性特征等中間多因素的影響或中介，最終以心理生理反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的作用“過(guò)程”(圖3)。根據(jù)“系統(tǒng)模型”，心理應(yīng)激(psychological stress)被定義為：個(gè)體的生活事件、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、人格特征和心身反應(yīng)等，生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成相互作用的動(dòng)態(tài)平衡“系統(tǒng)”，當(dāng)由于某種原因?qū)е孪到y(tǒng)失衡時(shí)，就是心理應(yīng)激(圖4)。

無(wú)論是“應(yīng)激過(guò)程模型”還是“應(yīng)激系統(tǒng)模型”，都為醫(yī)學(xué)心理學(xué)的研究提供了思路，同時(shí)在臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域具有多方面的理論意義與實(shí)際指導(dǎo)意義。

2.2 應(yīng)激源(生活事件)

2.2.1 定義 應(yīng)激源(stressors)，指引起應(yīng)激的刺激，即應(yīng)激的原因。在心理應(yīng)激研究領(lǐng)域，應(yīng)激源指生活事件(life events)，包括來(lái)自心理的、社會(huì)的、文化的和生物的各種事件。

2.2.2 分類(lèi)

2.2.2.1 按現(xiàn)象學(xué)角度分類(lèi) ①工作事件，與工作有關(guān)的職業(yè)性應(yīng)激源，工作環(huán)境或工作本身的緊張性和刺激性，產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激；②家庭事件，這是日常生活中最常見(jiàn)的應(yīng)激源，包括失戀、分居、離婚、手術(shù)、子女教養(yǎng)、老人照料和家人關(guān)系緊張等，都可成為長(zhǎng)期慢性的應(yīng)激事件；③人際關(guān)系事件，與同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友之間的意見(jiàn)分歧和矛盾沖突等；④經(jīng)濟(jì)事件，經(jīng)濟(jì)困難、變故、失業(yè)、虧損等；⑤個(gè)人健康事件，疾病或健康變故給個(gè)人造成的心理威脅，如外傷、手術(shù)、癌癥診斷等；⑥自我實(shí)現(xiàn)和自尊方面事件，個(gè)人在事業(yè)和學(xué)業(yè)上的失敗，以及被判罰、被審查等。

2.2.2.2 按事件對(duì)個(gè)體的影響分類(lèi) ①正性生活事件(positive events)，也稱(chēng)獲得性或滿足性事件，指?jìng)€(gè)體認(rèn)為對(duì)自己的心身健康具有積極作用的事件，如晉升、立功、獲獎(jiǎng)等；②負(fù)性生活事件(negative events)，多為喪失性事件，指?jìng)€(gè)體認(rèn)為對(duì)自己的身心健康產(chǎn)生消極作用的不愉快的事件，如下崗、離婚、親人死亡等。

2.2.2.3 按事件的屬性分類(lèi) ①客觀事件(objective events)，某些事件的發(fā)生是不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移的，是無(wú)法掌控的，基本由個(gè)體以外的因素引起的，如突然發(fā)生的自然災(zāi)害、恐怖事件、戰(zhàn)爭(zhēng)等；②主觀事件(subjective events)，生活事件是個(gè)體主觀因素與外界因素相互作用的產(chǎn)物，與個(gè)體需求、欲望、價(jià)值觀等因素有關(guān)。生活事件的分類(lèi)各不相同，由于生活事件內(nèi)容很廣，各種事件相互交織在一起，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的分門(mén)別類(lèi)很困難，許多事件既具有客觀屬性又具有主觀屬性，主觀愿望與客觀現(xiàn)實(shí)之間的巨大差距，才是心理應(yīng)激產(chǎn)生的根源。

圖3 應(yīng)激過(guò)程模型

圖4 應(yīng)激系統(tǒng)模型

2.2.3 生活事件的量化研究 1967年，美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的精神病學(xué)專(zhuān)家霍爾姆斯(Homes T)和拉赫(Rahe R)通過(guò)對(duì)5 000多人進(jìn)行社會(huì)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)所獲得的資料編制了“社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表(SRRS)”，量表中列出了43種生活事件，每種生活事件標(biāo)有不同的生活變化單位(life change units，LCU)，用以表示事件對(duì)個(gè)體的心理刺激強(qiáng)度。

2.3 應(yīng)激心理中介因素 中介因素是指介于生活事件和疾病之間的起調(diào)節(jié)作用的因素。中介因素常分為兩類(lèi)，第一類(lèi)為生物學(xué)的，包括身體素質(zhì)、生理狀態(tài)、遺傳特性和自然環(huán)境等；第二類(lèi)為心理社會(huì)中介因素，其主要影響因素有認(rèn)知、應(yīng)對(duì)、人格和社會(huì)支持等中介因素。

2.3.1 認(rèn)知評(píng)價(jià)(cognitive appraisal) 認(rèn)知評(píng)價(jià)，是指?jìng)€(gè)體從自己的角度對(duì)遇到生活事件的性質(zhì)、程度和可能的危害情況作出的估計(jì)。對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)直接影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)活動(dòng)和心身反應(yīng)，因而是生活事件是否會(huì)造成個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵中介因素之一。認(rèn)知評(píng)價(jià)本身也受其他各種應(yīng)激有關(guān)因素的影響，如社會(huì)支持一定程度上可以改變個(gè)體的認(rèn)知過(guò)程，個(gè)性行為特征也間接影響個(gè)體對(duì)某些事件的認(rèn)知，而生活事件本身的屬性也與認(rèn)知評(píng)價(jià)有關(guān)，近年來(lái)的許多心理病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體的認(rèn)知特征、個(gè)性行為類(lèi)型、應(yīng)對(duì)方式與某些心理障礙、心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)密切相關(guān)。

2.3.2 應(yīng)對(duì)方式(coping style) 應(yīng)對(duì)方式，又稱(chēng)應(yīng)對(duì)策略，是指?jìng)€(gè)體為緩沖應(yīng)激源的影響，應(yīng)對(duì)心理壓力或挫折，擺脫心理沖突引起的自身不平衡的緊張狀態(tài)而產(chǎn)生的認(rèn)知性適應(yīng)行為過(guò)程。也可以說(shuō)個(gè)體為應(yīng)對(duì)難題，有意識(shí)地采取認(rèn)知和行為措施。應(yīng)激源影響著個(gè)體的應(yīng)激狀態(tài)和后續(xù)的應(yīng)對(duì)方式，反過(guò)來(lái)個(gè)體采用不同的應(yīng)對(duì)方式又會(huì)影響個(gè)體的反應(yīng)，繼而影響到心身健康。同時(shí)應(yīng)對(duì)方式與各種應(yīng)激有關(guān)因素存在相互影響和相互制約的關(guān)系。應(yīng)對(duì)方式與生活事件、認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、個(gè)性特征、應(yīng)激反應(yīng)等各種應(yīng)激因素相關(guān)，還與性別、年齡、文化、職業(yè)、身體素質(zhì)等有關(guān)。

2.3.3 心理防御機(jī)制(mental defense mechanism) 心理防御機(jī)制，指?jìng)€(gè)體處在挫折與沖突的情境時(shí)，在其內(nèi)部心理活動(dòng)中具有解脫煩惱，減輕內(nèi)心不安，以恢復(fù)情緒平衡與穩(wěn)定的一種適應(yīng)性傾向。這種策略是在不知不覺(jué)中被運(yùn)用的，它可以減輕壓力帶來(lái)的緊張、不安和痛苦，是精神上的一種自我保護(hù)方式。

心理防御機(jī)制與應(yīng)對(duì)方式概念不同，屬于兩個(gè)不同的領(lǐng)域，但兩者存在內(nèi)在聯(lián)系。首先，兩者都是人們應(yīng)對(duì)心理壓力和適應(yīng)環(huán)境的一種策略，都是心理的自我保護(hù)措施；其次兩者的根本區(qū)別在于，心理防御機(jī)制是潛意識(shí)的，而應(yīng)對(duì)方式是人們有意識(shí)的，主動(dòng)采取的心理和行為策略。

2.3.4 社會(huì)支持系統(tǒng)(social support) 社會(huì)支持，指?jìng)€(gè)體與社會(huì)各方面包括親屬、朋友、同事、伙伴等以及家庭、單位、工會(huì)等社團(tuán)組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系，具有減輕應(yīng)激的作用，減緩心身疾病的發(fā)生，是應(yīng)激過(guò)程中個(gè)體“可利用的外部資源”，是個(gè)體影響應(yīng)激反應(yīng)的外部中介因素。社會(huì)關(guān)系本身就是應(yīng)激源，許多生活事件本身就存在社會(huì)支持方面的問(wèn)題，認(rèn)知因素影響社會(huì)支持的獲得，尤其是影響主觀支持的質(zhì)量。同時(shí)社會(huì)支持與應(yīng)激事件引起的心身反應(yīng)成負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持對(duì)心理健康具有保護(hù)作用。

2.3.5 個(gè)性(personality) 個(gè)性，也稱(chēng)性格，指?jìng)€(gè)體在先天生物遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)與后天社會(huì)環(huán)境的相互作用而形成的相對(duì)穩(wěn)定而獨(dú)特的心理行為模式。作為應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程的中介因素之一，與生活事件、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持和應(yīng)激反應(yīng)等因素之間存在顯著相關(guān)性。不同人格特征的個(gè)體在面臨應(yīng)激時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不同的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)個(gè)性特征間接影響客觀社會(huì)支持的形成，也可以直接影響主觀社會(huì)支持和社會(huì)支持的利用度水平。人格是生活事件與應(yīng)激反應(yīng)中的中介紐帶，同樣的生活事件，不同的個(gè)性特征的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)完全不同的心身反應(yīng)結(jié)果。

2.4 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激反應(yīng)(stress reaction)是個(gè)體因應(yīng)激源所致的各種生物、心理、社會(huì)、行為方面的變化，常稱(chēng)為應(yīng)激的心身反應(yīng)(psychosomaticresponse)。包括心理應(yīng)激反應(yīng)和生理應(yīng)激反應(yīng)兩方面，與此同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)行為反應(yīng)。

2.4.1 應(yīng)激的心理反應(yīng) 應(yīng)激的心理反應(yīng)主要包括情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)和認(rèn)知反應(yīng)，而且這三方面的反應(yīng)不是孤立的，是相互作用的，構(gòu)成一個(gè)反饋系統(tǒng)。

2.4.1.1 應(yīng)激的情緒反應(yīng) 焦慮、憤怒、恐懼和抑郁是應(yīng)激情境下的主要情緒反應(yīng)，這些情緒反應(yīng)又稱(chēng)為“情緒應(yīng)激”。

2.4.1.2 應(yīng)激的行為反應(yīng) 應(yīng)激反應(yīng)中的外顯行為常與情緒反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)，這是個(gè)體為緩沖應(yīng)激對(duì)自身的影響，擺脫心身緊張狀態(tài)而采取的應(yīng)對(duì)行為策略。常見(jiàn)有逃避與回避、退化與依賴、敵對(duì)與攻擊、固著與僵化、物質(zhì)濫用。

2.4.1.3 應(yīng)激的認(rèn)知反應(yīng) 個(gè)體在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于緊張狀態(tài)，從而干擾和影響大腦認(rèn)知功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。常影響注意力、記憶力、智力、邏輯思維和對(duì)外界的判斷能力等。

2.4.2 應(yīng)激的生理反應(yīng) 應(yīng)激的生理反應(yīng)通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的中介途徑，即心身中介機(jī)制，而對(duì)軀體各器官產(chǎn)生影響。這三條途徑不是孤立的，而是互相作用，構(gòu)成一個(gè)整體。2.5 心理應(yīng)激的應(yīng)對(duì) 在人類(lèi)社會(huì)中應(yīng)激源的存在，是不可否認(rèn)的客觀事實(shí)，正確地應(yīng)對(duì)應(yīng)激，減少或消除不良應(yīng)激反應(yīng)對(duì)健康的影響，既涉及個(gè)人的問(wèn)題，也影響到整個(gè)社會(huì)。同時(shí)對(duì)于應(yīng)激的應(yīng)對(duì)是多維度的，包括：評(píng)估與診斷、干預(yù)方案制定和實(shí)施、效果評(píng)估。

2.5.1 評(píng)估與診斷 通過(guò)交談、觀察、量表等評(píng)估心身問(wèn)題，以及引起心身問(wèn)題的應(yīng)激因素，如應(yīng)激源、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、個(gè)性特征等。量表評(píng)估包括特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(TCSQ)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)、應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(SRQ)、團(tuán)體用心理應(yīng)激調(diào)查表(PSSG)等。

2.5.2 干預(yù)方案制定與實(shí)施

2.5.2.1 針對(duì)個(gè)體 可選擇心理教育、心理指導(dǎo)、心理治療和藥物干預(yù)，具體有以下幾點(diǎn)：①引導(dǎo)個(gè)體自我調(diào)節(jié)，合理安排休息時(shí)間，健康的飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，都可以緩解焦慮情緒，有計(jì)劃地減壓，做到有張有弛；②充分取得社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，社會(huì)支持可以減少個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)，社會(huì)隔離、缺少社會(huì)聯(lián)系本身也稱(chēng)為慢性應(yīng)激源，可導(dǎo)致孤獨(dú)、無(wú)望等，所以個(gè)體在應(yīng)對(duì)應(yīng)激源時(shí)，除了需要較強(qiáng)的自我調(diào)節(jié)技巧外，群體的支持更有利于應(yīng)對(duì)應(yīng)激處境；③求助醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)應(yīng)激易感者給予心理輔導(dǎo)與藥物治療，臨床研究顯示，精神科藥物對(duì)于提高個(gè)體應(yīng)激的“心理承受能力”(包括情緒、認(rèn)知、行為等方面)是有效的。

2.5.2.2 針對(duì)團(tuán)體 可評(píng)估分析團(tuán)體應(yīng)激分布特點(diǎn)，判斷壓力程度，開(kāi)展團(tuán)體咨詢(如講座、社會(huì)技能團(tuán)體訓(xùn)練、危機(jī)事件團(tuán)體輔導(dǎo)等)，提供決策建議。對(duì)于篩查出的“高壓力”個(gè)體，也可應(yīng)用個(gè)體心理咨詢方案。

2.5.3 效果評(píng)估 定期跟蹤調(diào)查，進(jìn)行效果評(píng)估。

3 心身疾病

3.1 心身疾病的定義 心身疾病(psychosomatic diseases)，又稱(chēng)心身障礙(psychosomatic disorders)，或心理生理疾病(psychopsysiological diseases)，指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能障礙。心身疾病有廣義和狹義兩種含義。狹義的心身疾病是指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，如冠心病、原發(fā)性高血壓等。廣義的心身疾病范圍更廣，指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙。

3.2 心身疾病的特征 心身疾病的特征，主要有以下幾個(gè)方面：①心理社會(huì)因素和情緒反應(yīng)在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用；②以軀體癥狀為主，體格檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病癥或有明確的病理生理過(guò)程，如嘔吐、偏頭痛等；③心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官；④某種個(gè)性特征是心身疾病發(fā)生的易患素質(zhì)；⑤生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，心理社會(huì)因素往往起“扳機(jī)”的作用；⑥心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果更好。

3.3 心身疾病的分類(lèi) 心身疾病可按照年齡分類(lèi)、學(xué)科分類(lèi)、器官病變分類(lèi)，目前較常見(jiàn)的是按照器官系統(tǒng)分類(lèi)。①心血管系統(tǒng)的心身疾?。盒穆刹积R、原發(fā)性高血壓、原發(fā)性低血壓、偏頭痛、心肌梗死等。②呼吸系統(tǒng)的心身疾?。褐夤芟?、神經(jīng)性咳嗽、過(guò)度換氣綜合征等。③消化系統(tǒng)的心身疾?。何富蚴改c潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐等。④皮膚系統(tǒng)的心身疾?。荷窠?jīng)性皮炎、瘙癢癥、斑禿、濕疹等。⑤肌肉骨骼系統(tǒng)的心身疾?。貉惩?、肌肉疼痛、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。⑥泌尿生殖系統(tǒng)的心身疾病：月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張綜合征、性功能障礙等。⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)的心身疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、低血糖、糖尿病等。⑧神經(jīng)系統(tǒng)的心身疾?。核哒系K、緊張性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛等。⑨外科心身疾?。盒g(shù)后神經(jīng)癥、腸粘連癥等。⑩其他：弱視、小兒口吃、口腔潰瘍、原發(fā)性青光眼等。

以上各類(lèi)疾病，均可在心理應(yīng)激后發(fā)病，情緒影響下更惡化。

3.4 心身疾病的發(fā)病機(jī)制 心身疾病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要包括心理動(dòng)力學(xué)、心理生理學(xué)和行為學(xué)三大理論。

3.4.1 心理動(dòng)力學(xué)理論 心理動(dòng)力學(xué)理論主要強(qiáng)調(diào)了潛意識(shí)心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個(gè)體不同的潛意識(shí)特征決定了某種心理沖突相關(guān)的特定心身疾病種類(lèi)。該理論認(rèn)為，心身疾病的發(fā)病有三個(gè)因素：①未解決的心理沖突；②身體器官的脆弱易感傾向；③自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)性。心理沖突多出現(xiàn)在童年，常常被壓抑在潛意識(shí)中，在個(gè)體成長(zhǎng)過(guò)程中，若受到外界刺激，這種沖突就會(huì)重新出現(xiàn)，此時(shí)心理沖突找不到恰當(dāng)?shù)陌l(fā)泄途徑，就會(huì)由過(guò)度活動(dòng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)引起相應(yīng)的功能障礙，造成所支配的脆弱器官受損傷。例如心理沖突在迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上可引起哮喘、潰瘍等。因此，該理論認(rèn)為只要查明致病的潛意識(shí)心理沖突才可能了解心身疾病的發(fā)病機(jī)制。心理動(dòng)力學(xué)理論雖有一定的道理，但其缺陷是夸大了潛意識(shí)的作用。

3.4.2 心理生理學(xué)理論 心理生理學(xué)理論主要側(cè)重于研究心身疾病發(fā)病過(guò)程，重點(diǎn)說(shuō)明哪些心理社會(huì)因素，通過(guò)何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個(gè)體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。該理論認(rèn)為，心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制。心理生理學(xué)研究也重視研究不同種類(lèi)的心理社會(huì)因素，以及這些因素在不同遺傳素質(zhì)個(gè)體上的致病性差異等。

3.4.3 學(xué)習(xí)理論 行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，表現(xiàn)為情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個(gè)體素質(zhì)上的或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過(guò)泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)被固定下來(lái)，而演變?yōu)榘Y狀和疾病。心身疾病有一部分屬于條件反射性學(xué)習(xí)，如哮喘兒童發(fā)作會(huì)獲得父母的額外照顧，癥狀因此被強(qiáng)化而固定下來(lái)；也有的是通過(guò)觀察或認(rèn)知習(xí)得的，如兒童的有些習(xí)慣可能是對(duì)成人的模仿。

3.4.4 綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制 目前的心身疾病研究已不再局限于某一學(xué)派，而是綜合心理動(dòng)力學(xué)、心理生理學(xué)和行為學(xué)理論，相互補(bǔ)充，形成綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制理論，概括如下。①心理社會(huì)刺激傳入大腦：心理社會(huì)刺激物在大腦皮質(zhì)被接收，并得到加工處理和儲(chǔ)存，使現(xiàn)實(shí)刺激加工轉(zhuǎn)換成抽象概念；②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：聯(lián)合區(qū)將傳入信息與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)化為帶有情緒色彩的內(nèi)臟活動(dòng)，通過(guò)與運(yùn)動(dòng)前區(qū)的聯(lián)絡(luò)，構(gòu)成隨意行動(dòng)傳出；③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：包括促皮質(zhì)素釋放激素(CRH)的釋放、藍(lán)斑-去甲腎上腺素(LC-NE)/自主神經(jīng)系統(tǒng)變化，進(jìn)而影響垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及自主神經(jīng)支配的組織，表現(xiàn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化；④心身疾病的發(fā)生：薄弱環(huán)節(jié)由遺傳和環(huán)境因素決定，機(jī)體適應(yīng)應(yīng)激需求的能量?jī)?chǔ)存有限，過(guò)度使用就會(huì)導(dǎo)致耗竭，強(qiáng)烈、持久的心理社會(huì)刺激物的作用就會(huì)產(chǎn)生心身疾病。

3.4.5 心身疾病的診斷和防治原則 按生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，人類(lèi)的任何疾病都受到生物因素和心理社會(huì)因素的影響，心身疾病的診斷和預(yù)防原則，也應(yīng)兼顧個(gè)體的心理、生理和社會(huì)三方面。

3.4.5.1 診斷原則 心身疾病的診斷包括軀體診斷、心理診斷和自主神經(jīng)功能檢查。心身疾病的診斷要點(diǎn)：軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化；軀體疾病的發(fā)生包括心理社會(huì)因素，并能明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系；排除神經(jīng)癥性障礙或精神病。診斷程序如下。①病史采集：在采集臨床病史的同時(shí)，應(yīng)特別注意收集患者的心理社會(huì)方面的有關(guān)資料，例如個(gè)體心理發(fā)展情況、個(gè)性或行為特點(diǎn)、社會(huì)生活事件以及人際關(guān)系狀況、家庭或社會(huì)支持資源、個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)模式等資料，分析這些心理社會(huì)因素與心身疾病發(fā)生發(fā)展的相互關(guān)系。②體格檢查：與臨床各科檢查相同，但要注意體格檢查時(shí)患者的心理行為方式，可以觀察患者對(duì)待體檢和治療的特殊反應(yīng)方式，從中判斷患者心理素質(zhì)上的某些特點(diǎn)，如是否過(guò)分敏感、拘謹(jǐn)，以及不遵守醫(yī)囑或激烈的情緒反應(yīng)。③心理行為檢查：對(duì)于初步疑為心身疾病的患者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用晤談、行為觀察、心理測(cè)量或必要的心理生物學(xué)檢查方法。所選的心理測(cè)驗(yàn)側(cè)重于評(píng)估患者的情緒障礙，常用的有SAS、SDS。還可以采用適當(dāng)手段評(píng)估心理應(yīng)激、應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持等。評(píng)估結(jié)果有助于對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查，確定心理社會(huì)因素的性質(zhì)、內(nèi)容，評(píng)價(jià)它們?cè)诩膊“l(fā)生、發(fā)展、惡化和好轉(zhuǎn)中的作用。④綜合分析：根據(jù)以上收集的資料，結(jié)合心身疾病發(fā)病機(jī)制，對(duì)是否是心身疾病，何種心身疾病，由哪種心理社會(huì)因素起主要作用，可能的作用機(jī)制做出恰當(dāng)評(píng)估。

心理診斷往往伴隨心身疾病治療的全過(guò)程。在治療過(guò)程中，患者舊的心理問(wèn)題解決了，新的問(wèn)題又會(huì)出現(xiàn)，這就要求醫(yī)生針對(duì)變化了的情況，重新評(píng)估和采取新的干預(yù)措施。對(duì)心身疾病實(shí)施心理治療主要圍繞消除心理社會(huì)刺激因素、矯正不良行為和消除生物學(xué)癥狀，主要原則是心、身同治。對(duì)于急性發(fā)病并且軀體癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)以軀體對(duì)癥治療為主，輔之以心理治療。例如對(duì)于急性心肌梗死患者，綜合的生物性救助措施是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，而對(duì)那些有嚴(yán)重焦慮和恐懼反應(yīng)的患者應(yīng)實(shí)施心理輔導(dǎo)。對(duì)于以心理癥狀為主，輔以軀體癥狀的患者，或者雖以軀體癥狀為主但已呈慢性病程表現(xiàn)的心身疾病，可在常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排心理治療。例如，更年期綜合征和慢性消化性潰瘍患者，除給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熗猓瑧?yīng)重點(diǎn)做好心理和行為指導(dǎo)等各項(xiàng)工作。

3.4.5.2 預(yù)防 心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因而心身疾病的預(yù)防也應(yīng)同時(shí)從心、身兩方面進(jìn)行。具體的預(yù)防工作如下。

一級(jí)預(yù)防：防止心理社會(huì)因素長(zhǎng)期、反復(fù)刺激而導(dǎo)致心理功能失調(diào)。預(yù)防心身疾病的基礎(chǔ)是培養(yǎng)健康的心理素質(zhì)，提高應(yīng)對(duì)各種不良刺激的能力。對(duì)于心理素質(zhì)存在明顯弱點(diǎn)的人，如易怒、抑郁、孤僻及多疑傾向的人應(yīng)及早通過(guò)心理指導(dǎo)加強(qiáng)其健全人格的培養(yǎng)；對(duì)于有明顯行為問(wèn)題的人，如吸煙、酗酒、多食及A型行為等，應(yīng)用心理行為技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)行行為矯正；對(duì)于工作和生活環(huán)境有明顯應(yīng)激源的人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，消除或減少不必要的心理刺激。

二級(jí)預(yù)防：防止心理功能失調(diào)進(jìn)一步發(fā)展為心身疾病。二級(jí)預(yù)防的核心是對(duì)心理功能失調(diào)的人進(jìn)行早期診斷和干預(yù)。如對(duì)于出現(xiàn)情緒危機(jī)的人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理咨詢和心理治療，及早幫助患者恢復(fù)失衡的心理，阻斷病情向軀體疾病方向轉(zhuǎn)化。

三級(jí)預(yù)防：針對(duì)已經(jīng)具有心身疾病的患者進(jìn)行心理干預(yù)，防止病情進(jìn)一步惡化。如對(duì)于具有心身疾病遺傳傾向的患者或已經(jīng)有心身疾病先兆(如血壓偏高)的患者，更應(yīng)加強(qiáng)心理治療工作。這一階段不僅要實(shí)施有效的藥物治療，更應(yīng)該實(shí)施有效的心理咨詢和心理治療。

總之，心身疾病的心理社會(huì)方面預(yù)防是多層次和多方面的。

（未完待續(xù)）

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