張麗儀

[摘要]目的 探討沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的效果。方法 選取我院2013年1～12月明確診斷為初發(fā)AML的患者63例，根據(jù)治療方法將患者分為沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療組（聯(lián)合組）35例和常規(guī)化療組（對(duì)照組）28例。兩組患者均采用DA化療方案給予治療4個(gè)療程（7 d為1個(gè)療程），同時(shí)給予聯(lián)合組口服沙利度胺4個(gè)月。記錄并比較兩組治療前后的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）及骨髓微血管密度（MVD）水平變化和遠(yuǎn)期生存情況，分析其療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組治療有效率為88.57%，高于對(duì)照組的60.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平均較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，聯(lián)合組VEGF、VEGFR和MVD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組消化系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率（65.71%）高于對(duì)照組（17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療可有效抑制AML患者體內(nèi)VEGF、VEGFR的表達(dá)和生成骨髓微血管，通過(guò)抗血管生成顯著提高臨床療效，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率無(wú)顯著影響。

[關(guān)鍵詞]沙利度胺；急性髓細(xì)胞白血?。谎軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子；堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；骨髓微血管密度；遠(yuǎn)期生存率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0031-04

Effect of Thalidomide combined with conventional chemotherapy treating acute myeloid leukemia

ZHANG Li-yi

Department of Hematology，Dongguan People′s Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Thalidomide combined with conventional chemotherapy treating acute myeloid leukemia （AML）.Methods Sixty-three newly diagnosed AML in our hospital from January to December 2013 were selected.They were divided into Thalidomide combined with routine chemotherapy group （combined group，35 cases） and routine chemotherapy group （control group，28 cases）.All patients were treated with DA chemotherapy regimen for 4 courses （7 d for a course of treatment），while the combined group was given thalidomide for 4 months.The changes of VEGF，VEGFR，bFGF，MVD and the long-term survival status in the two groups were recorded and compared，the efficacy and incidence of adverse reactions were analyzed.Results The effective rate in the combined group was 88.57%，and it was significantly higher than 60.71% in the control group （P<0.05）.After treatment，the level of VEGF，VEGFR，bFGF and MVD in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）.And the level of VEGF，VEGFR and MVD in the combined group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05） besides digestive system symptoms，which in the combined group （65.71%） was significantly higher than that in the control group （17.86%）.Conclusion The therapy of Thalidomide combined with conventional chemotherapy can effectively inhibit the expression of VEGF and VEGFR and the production of bone marrow microvessels in patients with AML.But it had no significant effect on the patients′ long-term survival rate.

[Key words]Thalidomide；Acute myeloid leukemia；Vascular endothelial growth factor；Basic fibroblast growth factor；Bone marrow microvessel density；Long-term survival rate

急性白血病是一種起源于白血病干細(xì)胞單克隆產(chǎn)生大量白血病細(xì)胞而導(dǎo)致機(jī)體正常造血功能受抑制的疾病，急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）是急性白血病中最常見(jiàn)的類(lèi)型[1]。就目前而言，造血干細(xì)胞移植是根治AML最有效的方法，但由于干細(xì)胞來(lái)源缺乏、供體手術(shù)費(fèi)用昂貴和并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，難以在臨床上廣泛應(yīng)用，因此聯(lián)合化療仍是治療AML的主要手段[2]。近年來(lái)，臨床上研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，白血病細(xì)胞自身能合成并且分泌血管生成調(diào)控因子，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等，這些因子與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）共同作用促進(jìn)了血管生成，而血管生成在AML的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此抗血管生成是一種新的治療AML手段。沙利度胺是一種谷氨酸衍生物，具有抗血管生成作用，臨床上應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤患者中已相當(dāng)成熟且療效顯著[5-6]，目前也被廣泛應(yīng)用于治療其他實(shí)體腫瘤，具有不錯(cuò)的療效。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的63例AML患者進(jìn)行分析，探討沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療AML的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1～12月收治的AML患者63例（M2 37例、M3 16例、M4 10例），其中男性34例，女性29 例，年齡19～56歲，平均（48.93±6.32）歲，病程1.2～3.0年，平均（1.86±0.62）年。所有患者入院后均經(jīng)過(guò)骨髓活檢、骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、染色體及基因等檢查，明確診斷為初發(fā)AML。在患者知情并簽署知情同意書(shū)的前提下，隨機(jī)將63例患者根據(jù)治療方法分為沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療組（聯(lián)合組）和常規(guī)化療組（對(duì)照組）。聯(lián)合組35例（M2 18例、M3 11例、M4 6例），其中男性19例，女性16例；年齡19～54歲，平均（47.25±586）歲；病程1.2～2.7年，平均（1.86±0.62）年。對(duì)照組28例（M2 19例、M3 5例、M4 4例），其中男性15例，女性13例；年齡20～56歲，平均（49.34±6.47）歲；病程1.4～3.0年，平均（1.89±0.43）年。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者（不包括M3）均予以DA化療方案治療：柔紅霉素（萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024361，20 mg）20～40mg/（m2·d），d1～d3，靜脈滴注；阿糖胞苷（賽科藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021574，50 mg）100 mg/（m2·d），d1～d7，靜脈滴注；M3患者給予全反式維甲酸誘導(dǎo)分化，再加小劑量柔紅霉素進(jìn)行化療。7 d為1個(gè)療程，進(jìn)行4個(gè)療程。聯(lián)合組在進(jìn)行化療的同時(shí)口服沙利度胺（常州制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026129，25 mg/片）100 mg/d，持續(xù)4個(gè)月。所有患者治療前及治療進(jìn)行8周后，清晨采集空腹靜脈血5 ml，加入肝素進(jìn)行抗凝處理，離心后，取上層血漿2 ml置于-20℃冰箱冷凍保存待檢。采用雙抗體夾心ELISA檢測(cè)血漿樣品中的VEGF、VEGFR、bFGF含量，試劑盒來(lái)自美國(guó)R&D公司，具體操作流程按照操作要求進(jìn)行。通過(guò)免疫組化方法將采集的骨髓活組織制片后，進(jìn)行MDV計(jì)數(shù)，具體操作：在生物顯微鏡（上海測(cè)維光電，LW300-48T）低倍鏡下找出切片中血管密度最高的3個(gè)不相連區(qū)域，切換到高倍鏡找出每個(gè)區(qū)域中被 CD34單克隆抗體染色的血管數(shù)量，取3個(gè)區(qū)域血管數(shù)量的平均值表示MDV值。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組的臨床療效，兩組治療前后血漿中VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平變化，兩組患者治療后的不良反應(yīng)情況、生存情況。療效按照《血液病學(xué)》（第2版）[7]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）和未緩解（NR）。有效為CR+PR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，正態(tài)分布資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier方法，Log-Rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

經(jīng)過(guò)4個(gè)療程的治療后，聯(lián)合組患者的治療有效率（88.57%）高于對(duì)照組（60.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后血漿中VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平的比較

兩組患者經(jīng)治療后，VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平均比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且治療后，聯(lián)合組的VEGF、VEGFR和MVD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者治療后的不良反應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞減少、血小板減少和血紅蛋白減少。聯(lián)合組的消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率（65.71%）高于對(duì)照組（17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組患者生存情況的比較

對(duì)兩組患者進(jìn)行為期36個(gè)月的隨訪(fǎng)，聯(lián)合組死亡7例，失訪(fǎng)10例；觀(guān)察組死亡4例，失訪(fǎng)9例。用Kaplan-Meier法對(duì)兩組的生存率進(jìn)行比較，兩組的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.33，P=0.56）（圖1）。

3 討論

AML的發(fā)展迅速，為造血干細(xì)胞的惡性增殖，該病預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需要及時(shí)治療[8]。治療最有效的辦法是造血干細(xì)胞移植，卻存在干細(xì)胞移植來(lái)源缺乏、費(fèi)用大等缺點(diǎn)，因此目前仍然是主要通過(guò)化療治療AML[9]。盡管化療能夠使得部分患者的病情得以緩解，但是經(jīng)化療后仍有患者的病情得不到控制或者復(fù)發(fā)[10]。近年來(lái)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，白血病細(xì)胞能合成及分泌具有正性作用的血管生成調(diào)控因子，如VEGF、bFGF等，這些因子與特異性受體結(jié)合后產(chǎn)生信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)血管的生成。同時(shí)，白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等發(fā)展過(guò)程均被發(fā)現(xiàn)有血管生成的參與，因此，抗血管生成可為AML的治療開(kāi)辟新的方向。

沙利度胺最開(kāi)始是用于治療妊娠早期出現(xiàn)的惡心、嘔吐等反應(yīng)，但由于其存在一定的概率致使胎兒畸形而全球禁用。近來(lái)發(fā)現(xiàn)其可減少VEGF、bFGF等因子的分泌，在抑制新生血管、抗腫瘤等方面具有不錯(cuò)的治療效果，可以通過(guò)抑制AML的血管新生以達(dá)到治療AML的效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，AML患者通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用沙利度胺的化療方式可增高化療的有效率（P<0.05），即沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療能夠增加治療AML的有效性。

VEGF是一種糖蛋白，其通過(guò)選擇性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的Flt-1受體和KDR受體，生理或病理性地促進(jìn)血管生成，腫瘤所需氧氣及營(yíng)養(yǎng)的輸入和代謝物的排出均需經(jīng)過(guò)新生血管，這為腫瘤提供了有利的環(huán)境，大大地促進(jìn)其生長(zhǎng)、浸潤(rùn)[15]。除此之外，VEGF本身對(duì)白血病細(xì)胞具有直接促進(jìn)作用，因此，在AML患者體內(nèi)，VEGF水平深刻影響著AML的發(fā)生發(fā)展，AML的治療效果在一定程度上可以通過(guò)VEGF的水平表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)，所有AML患者經(jīng)治療后，VEGF和VEGFR水平均較治療前有所下降（P<0.05），且聯(lián)合組的血漿VEGF水平下降幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），這與何牧卿等[16]的研究結(jié)果一致。聯(lián)合組與對(duì)照組患者經(jīng)治療后的bFGF水平均比治療前有所降低（P<0.05），但治療后聯(lián)合組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其可能原因是DA化療方案抑制了bFGF，但沙利度胺對(duì)于bFGF的作用不明顯[17]。在治療后，兩組的MVD水平均比治療前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組的MDV下降程度高于對(duì)照組（P<0.05），可能是由于沙利度胺治療AML的機(jī)制是抑制骨髓血管新生。研究[18]指出，白血病細(xì)胞能夠主動(dòng)合成和分泌VEGF，而VEGF又可以反過(guò)來(lái)對(duì)白血病細(xì)胞產(chǎn)生作用，這使白血病細(xì)胞增生的活性得以提高，因此，VEGF水平高的患者骨髓微血管數(shù)量也多。通過(guò)抑制VEGF可以有效減少骨髓微血管的形成，同時(shí)抑制骨髓微血管的生成也能夠反過(guò)來(lái)抑制患者體內(nèi)VEGF的表達(dá)，從而達(dá)到治療AML的目的[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組AML患者經(jīng)治療后均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞減少、血小板減少和血紅蛋白降低等不良反應(yīng)產(chǎn)生。但僅有消化系統(tǒng)癥狀是聯(lián)合組的發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），其他不良反應(yīng)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說(shuō)明服用沙利度胺并無(wú)增加過(guò)多的不良反應(yīng)。對(duì)兩組AML患者的遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行為期36個(gè)月的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)兩組的遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與目前治療AML的遠(yuǎn)期療效相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)，通過(guò)服用沙利度胺并不能顯著增加患者的生存時(shí)間。

綜上所述，沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療能夠有效抑制患者體內(nèi)VEGF、VEGFR的表達(dá)和生成骨髓微血管，通過(guò)抗血管生成顯著提高臨床療效，但會(huì)產(chǎn)生輕微的不良反應(yīng)，且對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存無(wú)顯著影響。

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（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：許俊琴）