張琦+薛久巍+柴方圓++崔洋

[摘要]目的 采用血栓彈力圖（TEG）評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響，評(píng)價(jià)麻醉、手術(shù)利弊，總結(jié)凝血功能管理經(jīng)驗(yàn)。方法 2015年2月～2016年2月，選取牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉手術(shù)產(chǎn)婦700例，分別在麻醉前、麻醉1 h采上下肢靜脈血進(jìn)行TEG檢測(cè)，進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠會(huì)導(dǎo)致上下肢凝血狀態(tài)差異；麻醉與手術(shù)會(huì)影響上下肢凝血狀態(tài)，對(duì)上肢影響更顯著。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；凝血功能；血栓彈力圖

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0128-03

Analysis of the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia

ZHANG Qi1 XUE Jiu-wei2▲ CAI Fang-yuan1 CUI Yang1

1.Department of Anaesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China；2.Department of Blood Specialty， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China

[Abstract]Objective To evaluate the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia，and to evaluate the advantages and disadvantages of anesthesia and operation，and to summarize the coagulation function management experience.Methods From February 2015 to February 2016，700 puerperae schedule for cesarean section with subarachnoid anesthesia in Department of Obstetrics of the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University were selected.TEG detection was conducted with venous blood upper and lower limbs to compare before anesthesia and after 1 h of anesthesia.Results 674 patients completed the study.Before anesthesia，R of the upper limbs was higher than that of lower limbs，A，CI of upper limbs was lower than those of the lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，K of the upper limbs was lower than that of upper limbs，A，MA，CI of upper limbs was higher than of lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，R，K of upper limbs was lower than before anesthesia，the upper limb A，MA，CI was higher than that before anesthesia，MA of the lower limbs than before anesthesia，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion Pregnancy can cause the change of blood coagulation of upper limbs and lower limbs，anesthesia and operation will affect the blood coagulation of the upper and lower limbs，and the upper limb is more significant.

[Key words]Cesarean section；Subarachnoid block anesthesia；Blood coagulation function； Thrombelastogram

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種術(shù)式，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)執(zhí)行率最高的國(guó)家之一，平均執(zhí)行率在30%左右，城市執(zhí)行率較高[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的重要方法，既往針對(duì)該麻醉利弊的研究主要集中在麻醉效果、不良反應(yīng)方面[2-3]。凝血功能管理是圍生期管理的重要內(nèi)容之一，產(chǎn)婦因妊娠等原因，往往處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)因分娩，又容易出現(xiàn)產(chǎn)后出現(xiàn)出血，分析麻醉對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響非常必要[4]。血栓彈力圖（thrombe？鄄lastogram，TEG）是檢測(cè)抗血小板功能的重要方法，主要用于抗血小板治療、血小板抵抗評(píng)估。本研究試采用TEG評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2015年2月～2016年2月在醫(yī)院產(chǎn)科行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，非急診；②未合并原發(fā)性凝血功能障礙，或嚴(yán)重子癇等病理性原因所致凝血功能變化；③產(chǎn)婦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診剖宮產(chǎn)；②多胎妊娠、PLT<75×109/L；③術(shù)前口服低分子肝素；④肥胖；⑤存在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證；⑥嚴(yán)重心肺功能障礙；⑦孕齡<28周，早產(chǎn)；⑧藥物過(guò)敏；⑨原發(fā)深靜脈血栓形成。入選產(chǎn)婦700例，年齡（29.5±4.3）歲，體重（66.1±8.6）kg，孕齡（38.1±2.6）周，初產(chǎn)610例。

1.2方法

禁食8 h，禁飲6 h，藥物控制妊高征，糾正酸堿失衡等病理改變。入室開(kāi)放靜脈通道，預(yù)充500 ml羥乙基淀粉130/0.4氧化鈉注射液（德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH，化學(xué)藥品，500 ml∶30 g羥乙基淀粉130/0.4與4.5 g氯化鈉，H20090053，201406），0.5 h輸入乳酸鈉林格溶液（安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，500 ml：乳酸鈉1.55 g、氯化鈉3.0 g、氯化鉀0.15 g與氯化鈣0.10 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043020，841405），常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（4～5 L/min），監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧、心電等。右側(cè)臥位，屈膝弓背，皮膚消毒，L2～L3穿刺，直入法，待阻力消失，見(jiàn)清亮腦脊液流出，提示穿刺成功。注入0.75%等比重的羅哌卡因（山西普德藥業(yè)股份有限公司，119.2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090271，940506）1.0 ml+舒芬太尼[德國(guó) EuroCept B.V. 1 ml∶75 μg（相當(dāng)于舒芬太尼50 μg），H20100123，011401]5 μg+0.1 ml生理鹽水0.4 ml。分別在麻醉前、麻醉后1 h，采集上肢、下肢靜脈血5 ml。肝素抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管各3 ml，混勻，送實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行TEG檢查，檢測(cè)采用Haemonetics公司提供的TEG血小板圖系統(tǒng)與血小板試劑盒，按照產(chǎn)品說(shuō)明，檢測(cè)TEG花生四烯酸（AA）聚集率、抑制率、腺苷二磷酸（ADP）等指標(biāo)。同時(shí)記錄患者的凝固時(shí)間（K），α角（反映纖維蛋白原水平），MA最大振幅（反映血凝塊強(qiáng)度的纖維蛋白、血小板水平），綜合凝血指數(shù)（CI）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

從本研究來(lái)看，妊娠會(huì)影響產(chǎn)婦上下肢的凝血功能[5]。研究中麻醉前，組間對(duì)比上肢R高于下肢，A、CI低于下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示下肢的凝血狀態(tài)出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。這可能與妊娠時(shí)運(yùn)動(dòng)減少、重力作用、胎盤(pán)釋放凝血物質(zhì)等因素有關(guān)，有報(bào)道顯示妊娠女性罹患下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群[6]。TEG已被用于女性反復(fù)性流程、子癇等妊娠合并癥的篩查與診斷[7]。

麻醉與手術(shù)后，上肢與下肢都出現(xiàn)了指標(biāo)變化，其中上肢變化更顯著，各項(xiàng)指標(biāo)都發(fā)生了變化，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、CI高于術(shù)前（P<0.05）。提示麻醉可能導(dǎo)致上肢纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致上肢處于高凝狀態(tài)。這可能與麻醉所致血流力學(xué)變化有關(guān)[8]。而下肢僅出現(xiàn)MA下降情況，MA反映血凝塊的強(qiáng)度，這可能與下肢血流力學(xué)改善有關(guān)，臥位有關(guān)于下肢靜脈血回流。

應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：①若需要應(yīng)TEG評(píng)價(jià)患者的凝血狀態(tài)，應(yīng)選擇上下肢共同采血，綜合評(píng)價(jià)，避免因上下肢差異影響評(píng)價(jià)的有效性，今后可深入分析上下肢TEG指標(biāo)與凝血功能檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性，分析指標(biāo)的影響因素，尋找深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)、診斷指標(biāo)[9-10]；②TEG可評(píng)價(jià)麻醉與手術(shù)對(duì)凝血功能的影響，今后可聯(lián)合血流力學(xué)檢測(cè)、D-二聚體等指標(biāo)，從新的角度評(píng)價(jià)麻醉的安全性；③在術(shù)后，應(yīng)首選下肢靜脈，麻醉與手術(shù)對(duì)上肢TEG指標(biāo)影響較大，不利于凝血指標(biāo)的評(píng)估[11]；④術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等對(duì)術(shù)后TEG指標(biāo)也可能存在一定的影響，目前關(guān)于TEG評(píng)價(jià)凝血功能的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，在一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用[12]。循證研究證實(shí)，TEG已被用于指導(dǎo)肝素、輸血等活動(dòng)，但在產(chǎn)科應(yīng)用證據(jù)仍較少[13-15]。如何發(fā)揮TEG在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥預(yù)防中的價(jià)值，有待深入研究。

綜上所述，妊娠會(huì)導(dǎo)致上下肢凝血狀態(tài)差異；麻醉與手術(shù)會(huì)影響上下肢凝血狀態(tài)，對(duì)上肢影響更顯著。

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（收稿日期：2017-01-17 本文編輯：許俊琴）