方明

[摘要]目的 探討氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性缺血性腦卒中的有效性及安全性。方法 選取2014年3月～2016年12月在我院接受治療的96例進展性缺血性腦卒中患者為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各48例，對照組采用低分子肝素鈣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用氯吡格雷，比較兩組的療效、治療前后神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）及患者血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率等血流動力學(xué)指標(biāo)變化，觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組的總有效率為93.75%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；血流動力學(xué)方面，觀察組治療后的血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性缺血性腦卒中的效果明顯，安全性高，臨床上具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]氯吡格雷；低分子肝素鈣；進展性缺血性腦卒中；有效性；安全性

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0134-03

The efficacy and safety of Clopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke

FANG Ming

Department of Internal Neurology，the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province，Nanchang 330009，China

[Abstract]Objective To investigate the efficacy and safety of Clopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke.Methods 96 patients with progressive ischemic stroke who were treated in our hospital from March 2014 to December 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，each group had 48 cases.The control group was treated with Low Molecular Heparin Calcium，while the observation group was treated with Clopidogrel on the basis of the control group.And the curative effects，neurological deficit score （NIHSS） and the changes of plasma viscosity，fibrinogen，platelet aggregation rate and other hemodynamic parameters before and after treatment of the two groups were compared.Then the adverse reactions of the two groups were observed.Results The total effective rate of the observation group was 93.75%，and it was significantly higher than that of the control group （79.17%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.NIHSS of the observation group was significantly lower than that of the control group after the treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.In terms of hemodynamics，the plasma viscosity，fibrinogen and platelet aggregation rate in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.there was no significant difference in the total incidence rate of adverse reactions between the two groups after treatment （P>0.05）.Conclusion Clopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke is effective and safe，and it has a higher application value in clinic.

[Key words]Clopidogrel；Low Molecular Weight Heparin Calium；Progressive ischemic stroke；Efficacy；Safety

進展性缺血性腦卒中是一種常見動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病形式[1]，其發(fā)病主要原因為頸內(nèi)動脈和大腦中動脈阻塞，起病急，病情發(fā)展快，患者神經(jīng)功能障礙逐漸發(fā)展，常呈階梯樣加重[2]。進展性缺血性腦卒中具有高致殘率、致死率，嚴重威脅患者生命安全，隨著近年來發(fā)病率的增加[3]，給家庭和社會帶來了嚴重的負擔(dān)。目前治療進展性缺血性腦卒中主要采用單一低分子肝素鈣，但研究發(fā)現(xiàn)單一低分子肝素鈣治療進展性缺血性腦卒中效果有限，且長期療效不佳[4]。氯吡格雷作為一種血小板聚集抑制劑，已廣泛用于腦卒中、心肌梗死等疾病中。本研究選取在我院接受治療96例進展性缺血性腦卒中患者為研究對象，分別采用單一低分子肝素鈣治療與聯(lián)合氯吡格雷治療，探討聯(lián)合方案的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2016年12月在我院接受治療96例進展性缺血性腦卒中患者為研究對象，均采用CT掃描證實，以隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男25例，女23例；年齡45～77歲，平均（63.35±4.72）歲；梗死位置：腦干梗死10例，基底節(jié)梗死25例，小腦梗死5例，腦葉梗死8例。對照組男27例，女21例；年齡43～75歲，平均（62.25±5.42）歲；梗死位置：腦干梗死9例，基底節(jié)梗死25例，小腦梗死6例，腦葉梗死8例。兩組患者在性別、年齡、梗死位置等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四界全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)CT掃描證實；③患者知悉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②嚴重心、肝、腎疾?。虎蹏乐馗哐獕赫?；④發(fā)病時間>6 h；⑤有使用藥物禁忌證。

1.3 方法

兩組患者治療前均進行顱內(nèi)降壓、緩解腦水腫、鈣離子拮抗劑、清除氧自由基、神經(jīng)營養(yǎng)劑、維持水電解質(zhì)平衡，并給予營養(yǎng)支持。對照組進行低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）皮下注射，劑量5000 U/次，2次/d，治療7～10 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予氯吡格雷[硫酸氫氯吡格雷，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130007]口服治療，劑量75 mg/次，1次/d，治療10～14 d。治療前后對患者進行血常規(guī)、肝臟功能、血糖、血流動力學(xué)指標(biāo)變化等檢查，同時行腦CT心電圖檢測。

1.4療效評定

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者的神經(jīng)功能情況：共11項，總分42分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損情況越差。療效評價標(biāo)準(zhǔn)為基本痊愈：NIHSS減少>90%；顯效：NIHSS值減少>45%～90%；有效：NIHSS值減少18%～45%；無效：NIHSS值減少<18%；惡化：NIHSS值不變或者增加?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。血漿黏度測定：取兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，以肝素或EDTA鹽抗凝，4 h內(nèi)使用毛細管黏度計測定；纖維蛋白原測定：通過酚試劑比色法，使用分光光度計UV759[方測精密儀器科技（深圳）有限公司]測試吸光度，對比標(biāo)準(zhǔn)曲線，測定纖維蛋白原；血小板聚集率測定：采用北京生化儀器廠生產(chǎn)的BS634血小板聚集儀，通過透光比濁測定法測定。同時觀察兩組治療的不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)（α）=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組的總有效率為93.75%，與對照組的79.17% 相比，顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能NIHSS評分的比較

兩組患者治療前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組的NIHSS評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能NIHSS評分的比較（分，x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療前的血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率等血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)有頭痛1例，惡心2例，牙齦出血1例，腹瀉、便秘2例，共6例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%（6/48）；對照組不良反應(yīng)有頭痛2例，惡心2例，牙齦出血1例，腹瀉、便秘3例，共8例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（8/48）。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們的生活水平提高，以及人口老齡化加劇，腦血管疾病患者越來越多，給患者及社會帶來嚴重的負擔(dān)[6]。進展性缺血性腦卒中是一種常見腦血管疾病，目前已是致死、致殘的主要原因之一，患者病情往往呈階梯樣加重，6 h以上達高峰[7]。該病發(fā)病機制復(fù)雜，目前主要認為與粥樣硬化有關(guān)，患者血管內(nèi)膜破壞，血小板活化，引起黏附聚集，釋放縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致管腔痙攣[8]，因此，早期抗凝治療在進展性缺血性腦卒中過程中具有重要作用。

低分子肝素鈣是由普通肝素經(jīng)酶降解或化學(xué)降解的產(chǎn)物[9]，可抑制多種凝血因子的活性，釋放纖溶酶，降低血黏度，保護血管，抑制血栓形成，同時具有抗凝血因子Ⅹa活性的作用，且對凝血酶及其他凝血因子具有輕微影響，可以增強抗血栓作用，并對血小板無影響[10]。肝素分子量越小，抗凝血因子Ⅹa活性越強[11]，因此，低分子肝素鈣相對于普通肝素而言，既有保持抗血栓作用，也能防止出血，臨床顯示其在治療進展性缺血性腦卒中具有重要作用。

氯吡格雷是新型抗血小板藥物，體內(nèi)代謝后活性產(chǎn)物可選擇性阻礙ADP與血小板受體結(jié)合，使ADP引起的血小板活化得到抑制，從而發(fā)揮對血小板聚集的抑制作用[12]。其口服吸收較快，用藥后2 h可起到抑制血小板聚集作用，停藥后5 d內(nèi)血小板聚集功能恢復(fù)，在體內(nèi)代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟和腸道排除[13]?？捎行ьA(yù)防和治療因血小板聚集、動脈障礙等引發(fā)疾病，如心肌梗死、動脈粥樣硬化等[14]。

氯吡格雷能抑制血小板聚集，促進腦血液循環(huán)[15]，但單獨使用時對進展性缺血性腦卒中的療效有限，與低分子肝素鈣聯(lián)合使用可發(fā)揮較好的協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，治療效果方面，觀察組治療后的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）；神經(jīng)功能方面，治療后觀察組的NIHSS評分顯著降低（P<0.05）；且觀察組患者的血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率等指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）；另外，兩組的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示觀察組不良反應(yīng)未增加，安全性較高。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性缺血性腦卒中能提高有效率，顯著改善神經(jīng)功能，安全性好，在臨床上具有較高的應(yīng)用和推廣價值。

[參考文獻]

[1]劉剛.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性缺血性腦卒中臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（11）：1850-1853.

[2]朱林，王治國，王樹楨，等.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療進展性缺血性腦卒中的臨床研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，33（2）：280-282.

[3]肖青.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（4）：75-77.

[4]朱林，王治國，王樹楨，等.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療進展性缺血性腦卒中的臨床研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，33（2）：280-282.

[5]鈕佳麗，丁云龍.氯吡格雷防治缺血性腦卒中的爭議與進展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（12）：1614-1617.

[6]李春光，彭英.進展性缺血性腦卒中[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2012，2（2）：87-91.

[7]謝霞，張治中，馬敏敏，等.缺血性腦卒中氯吡格雷抵抗的研究進展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2014，20（3）：145-147.

[8]武燕，李敏，藺洪翔，等.缺血性腦卒中抗血小板治療的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（23）：2865-2869.

[9]李雪雁.低分子肝素鈣聯(lián)合血塞通治療進展性缺血性腦卒中116例臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（6）：2057-2057.

[10]徐大飛，李凱，陳海波.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療進展性缺血性腦卒中的臨床療效和安全性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，20（9）：28-32.

[11]張江，李鳳云，王大力.進展性缺血性腦卒中相關(guān)危險因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（21）：3938-3940.

[12]秦峰，蔡輝.急性缺血性卒中的藥物治療進展[J].疑難病雜志，2015，14（8）：870-876.

[13]涂雪松.進展性缺血性腦卒中的影響因素[J].卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（3）：192.

[14]張金華，董佳麗，眭曉月.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的觀察與護理[J].中國實用護理雜志，2015，31（5）：107-108.

[15]牛少輝，張麗華，簡立國.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（2）：151-153.

（收稿日期：2017-02-24 本文編輯：許俊琴）