超聲引導(dǎo)液體隔離法輔助粗針穿刺活檢對(duì)頸部大血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值

程志剛++韓治宇++劉方義++于杰++陳洪峰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)液體隔離法輔助粗針穿刺活檢對(duì)診斷頸部大血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2013年1月～2016年11月解放軍總醫(yī)院介入超聲科24例惡性腫瘤患者的臨床資料，共24枚頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，病灶平均最大徑為（0.93±0.16）cm，均位于頸部Ⅳ區(qū)大血管旁，在超聲引導(dǎo)下通過(guò)局部注射生理鹽水行液體隔離法，輔助完成18G粗針穿刺活檢，標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查。 結(jié)果 100%（24/24）的患者局部注射生理鹽水后實(shí)現(xiàn)了病灶與相鄰大血管的有效分離，并完成了粗針穿刺活檢操作。術(shù)后無(wú)損傷血管及大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)液體隔離法輔助粗針穿刺活檢是診斷頸部大血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的一種安全有效方法。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；液體隔離法；粗針穿刺活檢；頸部；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of core needle biopsy （CNB） under hydrodissectionassistanceto diagnose lymph node metastases close to cervicallarge vessels guided by ultrasound （US）. Methods From January 2013 to November 2016，in the Department of Interventional Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， the clinical data of 24 patients with 24 lymph node metastases adjacent to large vessels at the fourth region of the neck were retrospectively analyzed. All the lymph node metastases were performed the procedure of US-guided CNB using 18G true-cut biopsy needle under assistance of local saline injection，the samples were givenhistopathological examination. The mean maximal diameter of the nodules was （0.93±0.16） cm. Results Following the effective separation between the lymphnode metastases and the adjacent vessels with hydrodissection of saline injection， the procedures of CNB were completely performed in 100% （24/24） patients and the diagnoses of the lymph node metastases in all cases were verified histopathologically. No major complications including large vessels injury and massive haemorrhage occurred. Conclusion US-guided CNB under assistance of hydrodissection is an effective and safe methodto diagnose cervical lymph node metastases adjacent to large vessels.

[Key words] Ultrasound guidance； Hydrodissection； Core needle biopsy； Cervical； Lymph node metastases

頸部淋巴結(jié)是全身多部位惡性腫瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位[1]，是惡性腫瘤患者治療和隨訪中重點(diǎn)關(guān)注的部位之一。超聲引導(dǎo)粗針穿刺組織學(xué)活檢安全性好、確診率高，已成為頸部淋巴結(jié)病變病理診斷的首選方法[2-4]。但目前臨床應(yīng)用的自動(dòng)活檢槍采用組織切割彈射活檢方式，彈射深度固定，一般為2.2 cm和1.5 cm兩檔，對(duì)于部分緊鄰頸部較大血管的較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，彈射后可能切割到血管壁而不能采用粗針穿刺。借鑒于甲狀腺良性結(jié)節(jié)[5]和復(fù)發(fā)性甲狀腺癌[6]消融中輔助安全有效完成治療的液體隔離法，本文采用了超聲引導(dǎo)液體隔離法分離病灶與頸部大血管后再行粗針穿刺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的方法，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年11月解放軍總醫(yī)院介入超聲科24例惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男性15例，女性9例，年齡38～75歲，平均年齡（60.0±10.3）歲。肺癌11例，乳腺癌5例，胃癌4例，食道癌3例，甲狀腺乳頭狀癌1例，均經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)，共24枚病灶，其中右側(cè)8枚，左側(cè)16枚，最大徑0.6～1.2 cm，平均最大徑（0.93±0.16）cm。為術(shù)后隨訪或化療（靶向治療）期間復(fù)查超聲或PET-CT時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部Ⅳ區(qū)異常淋巴結(jié)，緊鄰頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈等較大血管，臨床高度疑診為轉(zhuǎn)移癌，需明確病理診斷以便指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

1.2 設(shè)備和器械

彩色多普勒超聲儀AcusonSequoia 512（SIEMENS公司）。高頻（中心頻率6 MHz）線陣探頭6L3配備穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針完成液體隔離法和穿刺活檢操作。21GPTC針，長(zhǎng)度15 cm或20 cm，用于注射生理鹽水隔離病灶與血管。自動(dòng)彈射活檢槍（Bard公司，美國(guó)）配備一次性組織切割活檢針，外徑18G，彈射深度15 mm和22 mm可選，用于病理組織學(xué)取材。

1.3 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物1周[7]。結(jié)合其他影像資料行仔細(xì)的超聲檢查后確定操作方案，包括：①進(jìn)針部位皮膚完好，避開(kāi)炎癥或放療后的皮膚；②彩色多普勒超聲確認(rèn)進(jìn)針路徑的皮下軟組織內(nèi)不經(jīng)過(guò)血管；③超聲檢查病灶大小、位置、血流及其毗鄰結(jié)構(gòu)等；④評(píng)估擬注射生理鹽水的部位和經(jīng)皮穿刺的可行性。術(shù)前簽署超聲引導(dǎo)液體隔離法和頸部淋巴結(jié)穿刺活檢知情同意書。

1.4 液體隔離法和穿刺活檢操作

適當(dāng)墊高頸部，頭略后仰，充分暴露穿刺部位。常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)針點(diǎn)1%鹽酸利多卡因局部麻醉，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮將21G PTC針進(jìn)至擬分離的血管和病灶之間的軟組織淺部，經(jīng)針鞘少量注射生理鹽水，觀察兩者出現(xiàn)液性分離后繼續(xù)進(jìn)針至分離的間隙內(nèi)，注射生理鹽水重復(fù)上述過(guò)程直至逐層分離血管和病灶之間的軟組織，一般注入10～20 mL即可達(dá)到滿足粗針穿刺彈射深度的有效分離（指活檢針穿刺病灶時(shí)的彈射深度內(nèi)不會(huì)切割到血管壁），必要時(shí)可另行擇點(diǎn)重復(fù)上述操作。有效分離后行穿刺活檢操作，將取材的組織條置于消毒濾紙片上，肉眼觀察是否滿足診斷需要。術(shù)后局部按壓20 min。術(shù)后觀察至少30 min，經(jīng)操作醫(yī)師確認(rèn)無(wú)異常表現(xiàn)后可囑患者離開(kāi)。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)局部注射生理鹽水行液體隔離法后實(shí)現(xiàn)了病灶與相鄰血管的有效分離，其中1次注射完成23例（95.8%），2次注射完成1例（4.2%）。每例患者注射總量均未超過(guò)40 mL。1例患者在注射量約30 mL時(shí)，訴局部腫脹不適，較輕微，停止注射后5 min內(nèi)癥狀消失。其余患者術(shù)中未訴不適癥狀。

有效分離后，24例（100%）患者頸部病灶的超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢操作全部完成，彈射深度為1.5 cm。每例患者穿刺組織3條，組織條長(zhǎng)度0.5～1.2 cm。組織病理學(xué)診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌15例，轉(zhuǎn)移性鱗癌8例，轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌1例，與患者原發(fā)腫瘤的病理類型一致，取材滿意率為100%（24/24）。術(shù)后無(wú)切割損傷血管導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

患者男，60歲，右肺腺癌術(shù)后18個(gè)月。右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，行液體隔離法后穿刺活檢操作，超聲所見(jiàn)詳見(jiàn)圖1（封三）。術(shù)后病理為右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。

3 討論

頸部淋巴走行豐富，有淋巴結(jié)300余枚，炎癥、腫瘤等來(lái)自全身多部位的病變均可導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)的異常[8]。超聲[9]、CT[10]、MRI[11]、PET-CT[12]等現(xiàn)代影像學(xué)檢查在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)病變中發(fā)揮著重要的作用[13]，特別是對(duì)于因大小和位置等原因觸診不可及的病灶[10]，但明確良惡性診斷、分化程度和評(píng)估分期[14]仍然需要手術(shù)切除[15]或穿刺[16]活組織檢查。穿刺活檢是當(dāng)前臨床獲得病灶組織最常用的安全有效方法，包括細(xì)針抽吸活檢及粗針活檢[16-17]，減少了不必要的手術(shù)切除活檢[4，18]。與細(xì)針抽吸活檢相比，超聲引導(dǎo)粗針穿刺對(duì)頸部淋巴結(jié)病變具有更高的診斷價(jià)值[2]。但對(duì)于緊鄰頸部較大血管的較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，粗針穿刺可能會(huì)造成血管壁的切割損傷。為此，本文采用超聲引導(dǎo)液體隔離法分離病灶與相鄰的血管后再對(duì)病灶行粗針穿刺的方法，結(jié)果表明對(duì)全部24例患者都可以安全有效地完成操作，取材能夠滿足病理診斷的需要，且無(wú)損傷血管及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

根據(jù)頸部淋巴結(jié)分區(qū)[19]，頸部Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的高發(fā)部位之一[20]，主要來(lái)源于甲狀腺癌和頭頸部以外臟器的惡性腫瘤[21]。本組病灶平均最大徑（0.93±0.16）cm，均位于Ⅳ區(qū)，緊鄰頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈等頸部較大血管。液體隔離法可以在穿刺活檢之前，先用較細(xì)的21G PTC針穿刺至病灶與相鄰的血管之間，注入生理鹽水進(jìn)行有效分離使局部有足夠的空間能滿足活檢槍1.5 cm的彈射深度，從而輔助完成穿刺活檢操作。

本方法實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①探頭在體表壓力適當(dāng)，避免壓癟穿刺路徑上的血管而造成誤穿刺；②實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)進(jìn)針；③進(jìn)PTC針及注射生理鹽水期間囑患者不行吞咽動(dòng)作，避免針尖移動(dòng)劃傷血管；④需采用此方法進(jìn)行穿刺的病灶一般較小，易受超聲厚度效應(yīng)影響，加之常有比較堅(jiān)韌的被膜，可能會(huì)出現(xiàn)針尖為斜面的穿刺針彈射后沒(méi)有進(jìn)入到病灶內(nèi)部取材的現(xiàn)象。因此，彈射前應(yīng)調(diào)整針道延長(zhǎng)線盡可能位于病灶中心或使針尖斜面與病灶表面接近垂直，會(huì)有助于穿刺針到達(dá)病灶內(nèi)部取材；⑤取出組織后應(yīng)由術(shù)者對(duì)標(biāo)本進(jìn)行初步判斷可否滿足病理診斷的需要，必要時(shí)多次取材；⑥術(shù)后局部壓迫20 min，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

本文存在以下不足之處。其一，因?yàn)槭腔仡櫺匝芯?，沒(méi)有對(duì)病例資料中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌同期進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢，今后應(yīng)開(kāi)展采用兩種方法對(duì)同一病灶進(jìn)行活檢的前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果會(huì)有更高的臨床價(jià)值；其二，入組病例數(shù)量較少，這是因?yàn)槎鄶?shù)的頸部異常淋巴結(jié)可以安全地直接采用超聲引導(dǎo)粗針穿刺進(jìn)行活檢操作，僅少數(shù)病灶體積較小且緊鄰頸部較大血管時(shí)才需要采用本文介紹的液體隔離法輔助穿刺。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)液體隔離法分離頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和相鄰的較大血管后，可以安全地對(duì)病灶行粗針穿刺活檢，病理確診率高，有效性好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 聞春艷，張文杰，張麗榮.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌146例細(xì)胞學(xué)分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（31）：6638-6639.

[2] Oh KH，Woo JS，Cho JG，et al. Efficacy of ultrasound-guided core needle gun biopsy in diagnosing cervical lymphadenopathy [J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2016，133（6）：401-404.

[3] Ryu YJ，Cha W，Jeong WJ，et al. Diagnostic role of core needle biopsy in cervical lymphadenopathy [J]. Head Neck，2015，37（2）：229-233.

[4] Ha EJ，Baek JH，Lee JH，et al. Core needle biopsy could reduce diagnostic surgery in patients with anaplastic thyroid cancer or thyroid lymphoma[J]. EurRadiol，2016，26（4）：1031-1036.

[5] Yue W，Wang S，Wang B，et al. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： safety and imaging follow-up in 222 patients [J]. Eur J Radiol，2013，82（1）：e11-e16.

[6] Lim HK，Baek JH，Lee JH，et al. Efficacy and safety of radiofrequency ablation for treating locoregional recurrence from papillary thyroid cancer [J]. EurRadiol，2015，25（1）：163-170.

[7] Kwok A，F(xiàn)aigel DO. Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy [J]. Am J Gastroenterol，2009，104（12）：3085-3097.

[8] 許楊明，蔡艷，謝沖穩(wěn)，等.超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)病理穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：14-15.

[9] Chammas MC，Macedo TA，Lo VW，et al. Predicting malignant neck lymphadenopathy using color duplex sonography based on multivariate analysis [J]. J Clin Ultrasound，2016， 44（9）：587-594.

[10] Shetty D，Jayade BV，Joshi SK，et al. Accuracy of palpation，ultrasonography，and computed tomography in the evaluation of metastatic cervical lymph nodes in head and neck cancer [J]. Indian J Dent，2015，6（3）：121-124.

[11] Wu LM，Xu JR，Hua J，et al. Value of diffusion-weighted MR imaging performed with quantitative apparent diffusion coefficient values for cervical lymphadenopathy[J]. J Magn Reson Imaging，2013，38（3）：663-670.

[12] Payabvash S，Meric K，Cayci Z. Differentiation of benign from malignant cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer using PET/CT imaging [J]. Clin Imaging，2016，40（1）：101-105.

[13] 常秀林，陳仲偉.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷[J].廣東牙病防治，2010，18（5）：274-278.

[14] deBazelaire C，Coffin A，Cohen S，et al. Biopsies in oncology [J]. DiagnInterv Imaging，2014，95（7-8）：647-657.

[15] 唐平章.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療[J].癌癥進(jìn)展，2004，2（4）：236-250.

[16] VanderLaan PA. Fine-needle aspiration and core needle biopsy： An update on 2 common minimally invasive tissue sampling modalities [J]. Cancer，2016，124（12）：862-870.

[17] 趙軍鳳，錢林學(xué)，史憲全.超聲引導(dǎo)下粗針及細(xì)針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016， 13（12）：33-37.

[18] Kaur I，Handa U，Kundu R，et al. Role of fine-needle aspiration cytology and core needle biopsy in diagnosing musculoskeletal neoplasms [J]. J Cytol，2016，33（1）：7-12.

[19] 王雁，韋亞楠，齊金星，等.頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，50（1）：143-146.

[20] 翟淵鵬，王雁，李潛，等.頸部不同區(qū)域腫大淋巴結(jié)穿刺活檢病理結(jié)果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（12）：19-20.

[21] 李潛，王雁，劉媛祎.惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲分區(qū)分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（12）：1225-1226.

（收稿日期：2017-01-13 本文編輯：蘇 暢）