趙波

[摘要] 目的 研究低分子肝素鈣聯(lián)合五水頭孢唑林鈉治療兒童急性腎炎的效果。 方法 選取昆明市兒童醫(yī)院腎內科2014年3月～2016年3月收治的急性腎炎患兒60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組。兩組患兒均臥床休息，適當限制水和鹽的攝入，飲食以易消化、低鹽、低蛋白為主。對照組給予五水頭孢唑林鈉50 mg/kg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10 d為1個療程。觀察組在對照組治療的基礎上給予低分子肝素鈣100 U/（kg·d），皮下注射，連續(xù)10 d為1個療程。兩組均觀察1個療程。比較兩組尿白蛋白（Alb）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、血清D-二聚體（D-D）和血栓調節(jié)蛋白（TM）水平的變化情況，觀察兩組療效及不良反應發(fā)生情況。 結果 觀察組總有效率（93.4%）顯著高于對照組（79.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組尿Alb、β2-MG、血清D-D和TM均較治療前顯著下降（P < 0.05），且觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 低分子肝素鈣聯(lián)合五水頭孢唑林鈉治療兒童急性腎炎是安全有效的。

[關鍵詞] 五水頭孢唑林鈉；低分子肝素鈣；兒童；急性腎炎；療效

[中圖分類號] R726.923 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0164-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of combination of Nadroparin Calcium with Cefazolin Sodium Pentahydrate in the treatment of children with acute nephritis. Methods From March 2014 to March 2016， 60 cases of children with acute nephritis admitted to Department of Nephrology， Kunming Children's Hospital were selected and randomly divided into observation group and control group by random number table. Both groups were stay in bed， the children were limited the intake of water and salt properly， the main diet was those easy to be digested， low salt， low protein. The control group were treated with Cefazolin Sodium Pentahydrate 50 mg/kg， intravenously， once a day， 10 days was as a course. On the basis of the treatment of control group， the observation group was injected with Nadroparin Calcium subcutaneously 100 U/（kg·d）， 10 days was as a course. Both groups were observed for one course. The changes of levels of urine albumin （Alb）， urine β2-microglobumin （β2-MG）， serum D-Dimer （D-D） and thrombomodulin （TM） of the two groups were compared， the effects and the occurrence of adverse reactions of the two groups were observed. Results The effective rate of observation group （93.4%） was higher than that of control group （79.9%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of urine Alb and β2-MG， serum D-D and TM in the two groups were all significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the decrease in the observation group was more significant （P < 0.05）. Conclusion The combination of Nadroparin Calcium with Cefazolin Sodium Pentahydrate in the treatment of children with acute nephritis is safe and effective.

[Key words] Nadroparin Calcium； Cefazolin Sodium Pentahydrate； Children； Acute nephritis； Efficacy

急性腎炎是急性腎小球腎炎的簡稱，是兒科最常見的腎臟病，多因感染鏈球菌等病原菌后出現(xiàn)變態(tài)反應而引起兩側腎臟腎小球彌漫性損害為主的疾病，該病臨床急性起病，典型癥狀為血尿和/或蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率降低。本癥雖可能發(fā)生于任何年齡，但以兒童發(fā)病多見[1]。兒童急性腎炎的治療主要是在急性期對癥治療，如抗感染，糾正水潴留和血容量過大等的病理生理過程，保護腎功能避免急性期并發(fā)癥的發(fā)生，由于該病的自限性，臨床主張以自然恢復為主[2]。本研究聯(lián)合應用低分子肝素鈣與五水頭孢唑林鈉治療兒童急性腎炎取得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2016年3月在昆明市兒童醫(yī)院腎內科（以下簡稱“我院”）住院的急性腎炎患兒60例，男39例，女21例；年齡3～15歲，平均（8.2±2.7）歲；病程（5.8±0.7）d；前驅期為上呼吸道感染29例，扁桃腺炎9例，皮膚感染21例；頭面水腫23例，全身水腫33例；血壓升高者39例；尿蛋白+ 9例，++ 35例，+++ 8例；尿紅細胞+ 5例，++ 21例，+++ 19例，++++ 4例，肉眼血尿4例。按隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，男19例，女11例；年齡3～15歲，平均（8.1±2.6）歲；病程（5.6±0.6）d；前驅期為上呼吸道感染16例，扁桃腺炎5例，皮膚感染11例；頭面部水腫11例，全身水腫17例；血壓升高者19例；尿蛋白+ 5例，++ 18例，+++ 4例；尿紅細胞+ 2例，++ 10例，+++ 10例，++++ 2例，肉眼血尿2例。對照組30例，男20例，女10例；年齡3～15歲，平均（8.3±2.4）歲；病程（5.7±0.4）d；前驅期為上呼吸道感染者13例，扁桃腺炎4例，皮膚感染10例；頭面部水腫12例，全身水腫16例；血壓升高者20例；尿蛋白+ 4例，++ 17例，+++ 4例；尿紅細胞+ 3例，++ 11例，+++ 9例，++++ 2例，肉眼血尿2例。兩組患者性別、年齡、前驅期及臨床癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有入選者及其家屬均知曉本研究內容，并簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會審定、批準。

1.2 納入與排除標準

兒科急性腎炎診斷標準參照《兒科學》（第8版）[3]制訂：有呼吸道或皮膚鏈球菌感染病史；水腫（非凹陷性，初期多為眼瞼顏面水腫，繼而發(fā)展至全身水腫）；血尿，鏡下或肉眼血尿；高血壓[學齡前>120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），學齡>130/90 mmHg]；少尿（尿量：學齡兒童<400 mL/d，學齡前<300 mL/d）；尿檢有蛋白，紅細胞和管型。納入標準：符合上述急性腎炎診斷標準；年齡3～16歲；家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：嚴重循環(huán)充血；高血壓腦??；急性腎功能不全；合并凝血功能障礙或有出血傾向的疾??；對本研究用藥過敏患兒。

1.3 方法

常規(guī)治療：兩組患兒均臥床休息，適當限制水和鹽的攝入，飲食以易消化、低鹽低蛋白為主。對照組給予五水頭孢唑林鈉（三九企業(yè)集團深圳九新制藥有限公司，規(guī)格1.0 g/瓶，批號：B140301）50 mg/kg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10 d為1個療程。觀察組在對照組治療的基礎上給予低分子肝素鈣（葛蘭素威康公司生產，規(guī)格：0.1 mL/支，批號：20140301）100 U/（kg·d），皮下注射，連續(xù)10 d為1個療程。兩組均觀察1個療程。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 觀察指標 觀察治療前后反映患兒腎功能的指標，如尿白蛋白（Alb）和尿β2-微球蛋白（β2-MG），以及反映凝血狀態(tài)相關指標，如血清D-二聚體（D-D）和血栓調節(jié)蛋白（TM）水平的變化情況。尿液的采集取晨起中段新鮮尿液10 mL，-20℃保存集中統(tǒng)一測定，尿Alb和β2-MG均采用放射免疫法測定（Beckman液閃計數(shù)儀5100型，德國Beckman公司生產；尿Alb和β2-MG放免試劑盒，批號20140301，北京利生生物技術公司提供）。血液的采集取晨起空腹靜脈血1.8 mL，用含0.2 mL的枸櫞酸鈉試管收集，離心分離血漿，-20℃保存集中統(tǒng)一測定，血D-D和TM的采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測試劑盒（北京科華生物技術公司提供，批號20140301）測定，檢測儀器為日立4020型酶標儀（日本日立公司出品）。觀察記錄兩組患兒治療前后臨床癥狀、血尿常規(guī)檢查結果等的變化情況，對療效做出判斷。

1.4.2 療效判定標準 痊愈：水腫消失，血壓和尿量恢復正常，尿常規(guī)連續(xù)化驗3次以上無異常；好轉：水腫減輕，血壓恢復正常，尿常規(guī)化驗有輕度異常，血常規(guī)檢驗正常；無效：臨床癥狀和體征均無好轉，尿常規(guī)化驗結果無改善，血常規(guī)檢驗仍有1～2項異常[4]。以痊愈和好轉計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間差異用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為93.4%，對照組總有效率為79.9%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后尿Alb和β2-MG比較

治療后，兩組尿Alb和β2-MG均較治療前顯著下降（P < 0.05），且觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清D-D和TM水平比較

治療后，兩組血清D-D和TM均較治療前顯著下降（P < 0.05），且觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 不良反應

兩組病例均未發(fā)生嚴重不良反應。30例觀察組患兒在療程內未發(fā)生惡性出血事件，有7例患兒發(fā)現(xiàn)輕度消化道出血現(xiàn)象，均在療程內自行緩解未出現(xiàn)加重，皮下注射低分子肝素鈉的個別病例出現(xiàn)注射部位皮下輕度瘀斑現(xiàn)象，均自行緩解。

3 討論

急性腎炎多因感染溶血性鏈球菌后發(fā)生變態(tài)反應，引起小兒雙側腎臟彌漫性腎小球損傷，兒童尤其多見，大部分患兒前驅期均有A群溶血性鏈球菌感染病史，如呼吸道感染、猩紅熱、急性咽炎、皮膚或軟組織感染等，感染的細菌與機體產生的抗體形成免疫復合物，腎小球沉積大量免疫復合物。也有研究認為是細菌接種在腎小球，與抗體結合形成原位免疫復合物，腎小球毛細血管腔變窄，腎小球濾過率下降，臨床表現(xiàn)為尿蛋白、血尿、水鈉潴留而出現(xiàn)水腫、靜脈壓升高等[1]。Alb是腎小球濾過的高分子蛋白質，尿Alb升高提示腎小球濾過率增加[5]，尿β2-MG是腎小球濾過，99%由腎小管重吸收，尿β2-MG水平反映了腎小管的功能狀況[6]，對尿Alb和β2-MG的監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)診斷急性腎炎以及治療過程中了解腎功能恢復情況有重要意義。

小兒腎炎發(fā)病急，病情進展迅速，但是有自限性，臨床多采用抗感染對癥治療。鄢學芬[7]用頭孢呋辛治療兒童急性腎炎，治療組尿蛋白、尿紅細胞、肌酐和尿素氮等指標顯著下降，取得了很好療效。頭孢類抗菌素是臨床常用的抗感染藥物，該類抗生素對革蘭陽性菌與格蘭陰性菌均敏感，對溶血鏈球菌和大腸埃希菌尤其敏感[8]。五水頭孢唑林鈉對溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌均有較強的殺滅活性，在扁桃體、腎臟和子宮中分布良好[9]。五水頭孢唑林鈉細菌胞膜上的結構蛋白相結合，阻斷細菌細胞壁的合成，從而抑制細菌的分裂生長，最終使細菌細胞溶解并死亡[10]。對兒科下呼吸道感染抗生素應用的調查發(fā)現(xiàn)，五水頭孢唑林鈉的使用率為19.9%[11]。有研究報道，五水頭孢唑林鈉對下呼吸道細菌性感染有效率為85%～92%，細菌清除率達到80%[12-13]。由于五水頭孢唑林鈉對主要引起急性腎炎的溶血性鏈球菌敏感，本研究選用其為小兒腎炎的抗感染藥物，有效率達到79.9%。

由于小兒腎炎在急性期多呈高凝狀態(tài)，D-D是纖維蛋白水解后產生的產物，是纖溶過程中特異性的標志物，在血液處于高凝狀態(tài)時會明顯升高[14]，是監(jiān)測凝血過程的重要指標。TM是重要的凝血抑制因子，主要調節(jié)凝血酶由促凝轉為抗凝，在高凝狀態(tài)時TM均會升高[15-17]。有報道顯示，D-D與TM在過敏性紫癜急性期均處于較高水平，尤其是引發(fā)腎炎的患兒這兩項指標與腎損傷呈正相關[18]。運用降低血黏度、增加外周血管的灌流量的藥物如血栓通注射液、低分子肝素鈣等均能顯著改善腎功能，提高療效[19-22]。本研究觀察組在抗感染治療的同時應用低分子肝素鈣，患兒血D-D與TM顯著下降，同時反映腎功能的指標尿Alb和β2-MG相應下降，療效達到93.4%，比單獨抗感染治療顯著提高，與文獻報道基本一致[23-24]。低分子肝素鈣在腎炎治療中的作用機制除了能夠激活抗凝血酶原使高凝狀態(tài)得到糾正，腎臟動脈供血得到改善；同時，肝素與構成腎小球基底膜選擇性電荷屏障的重要成分硫酸類肝素結構相似，腎小球損傷都有電荷屏障的改變，肝素分子中的陰離子能促進腎小球基底膜電荷屏障的重建而降低腎小球基底膜的通透性，從而降低尿蛋白和血尿；另外肝素能抑制肥大細胞脫顆粒，并抑制補體介導的炎性反應而減輕炎性反應對腎臟的損害[25-26]。

綜上所述，對小兒急性腎炎采用五水頭孢唑林鈉抗感染治療聯(lián)合應用低分子肝素鈉，患兒尿Alb和β2-MG均顯著改善，同時反映患兒血凝狀態(tài)的D-D和TM水平也顯著下降，療效比單獨抗感染治療顯著提高，提示改善高凝狀態(tài)對治療小兒急性腎炎是有效的治療途徑，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：張瑜杰）