大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療紛爭背后的話語拷問

何永成

摘 要：北醫(yī)三院高知孕婦去世引發(fā)的聚訟爭端再次撕開了醫(yī)患糾紛這一由來已久的社會沉疴。面對社會各界對此編織的邏輯攻防網(wǎng)絡(luò)，身處大數(shù)據(jù)時(shí)代的公眾不應(yīng)成為交往理性淡漠、反思能力貧乏的話語存在。反之，他們理當(dāng)從實(shí)踐話語公正、構(gòu)筑良序社會及創(chuàng)設(shè)反思平衡等方面來探尋解決爭端的終極機(jī)制，唯有如此方可在軟化爭辯問題的進(jìn)程中重構(gòu)符合社會現(xiàn)實(shí)的價(jià)值觀念秩序和道德生活秩序。

關(guān)鍵詞：話語公正；良序社會；反思平衡；道德理性；群體思維

中圖分類號：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2017）05-0082-03

2016年伊始，北醫(yī)三院一名高知孕婦的去世引發(fā)了一場聚訟紛紜的醫(yī)療紛爭。作為一起新聞事件，它固然有著信息時(shí)代的消費(fèi)屬性，但其所致使的池塘效應(yīng)絕不會隨著時(shí)間的流逝而趨于消弭。畢竟，它再次撕開了醫(yī)療糾紛這一由來已久的社會沉疴，進(jìn)而在“主題”與“事實(shí)”已然明朗的語境下通過爭辯雙方所屬機(jī)構(gòu)的公文輿論大戰(zhàn)，建構(gòu)起了體現(xiàn)雙方主體間性的話語場域。個(gè)中爭辯雙方相互參照、排斥彼此的話語陳述，各自生產(chǎn)出具有真理特性的知識話語，最終糅合成一張邏輯對決的攻防網(wǎng)絡(luò)。此外，在大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息裹挾下，圍觀的公眾就像幽靈肆意地盤桓于網(wǎng)絡(luò)的各個(gè)角落，并窺伺著時(shí)下發(fā)生的一切。他們的主體意志極易屈從于技術(shù)的壓迫，進(jìn)而其交往維度也必將滑入“數(shù)據(jù)收集—信息評論”的機(jī)械模式，就本質(zhì)而言這只是一類交往理性淡漠、反思能力貧乏的心理存在。而囿于扭曲的主體意識，他們面對社會聚焦所實(shí)施的話語行為便難逃語言暴力、無端指責(zé)、造謠生事等一系列負(fù)面能量。借鑒海德格爾的觀點(diǎn)來看，此類承載著負(fù)面能量的話語就是所謂的“流言”和“閑話”，它不是讓事物以原發(fā)的方式交流，而是沿著閑聊和流言的途徑交流。話中談?wù)摰臇|西以權(quán)威的特征在更廣大的圈子里擴(kuò)散。事情是這樣就是因?yàn)槿藗兌歼@么說[1]。其實(shí)，醫(yī)療糾紛的解決不能趨附于話語的“厚度”和“流傳聲勢”[2]，相反更應(yīng)從實(shí)踐話語公正、構(gòu)筑良序社會及創(chuàng)設(shè)反思平衡等方面來探尋終極機(jī)制。

一、在“論證商談”的過程中實(shí)踐話語公正

媒體報(bào)道2016年1月14日該孕婦生前工作單位中科院理化所曾發(fā)出公函，要求北醫(yī)三院就病人去世原因“做出公正、透明、翔實(shí)的調(diào)查，給出一份真實(shí)、完整的結(jié)論”。兩天后，院方便對此公函做出回應(yīng)，聲稱經(jīng)初步判斷該孕婦猝死原因應(yīng)為主動(dòng)脈夾層破裂，并指控患者家屬有醫(yī)鬧行為。一場醫(yī)療糾紛竟致爭辯雙方所屬單位展開了火力威猛的輿論對決，這足以說明多年來醫(yī)患矛盾的積重難返。其實(shí)，在解決醫(yī)療糾紛這一敘事環(huán)節(jié)上，事件的爭辯雙方分擔(dān)的并不只是信息的單向傳播，更多地是要?jiǎng)?chuàng)設(shè)一種包容協(xié)商的話語互動(dòng)實(shí)踐。唯有如此，才能消解因任何一方話語意志不在場而造成的尷尬境地，同時(shí)竭力彌補(bǔ)話語權(quán)勢方因語言技術(shù)化而負(fù)載的“有限理性”（bounded rationality）的缺陷，進(jìn)而舒緩日趨緊張的話語關(guān)系。然而，鑒于醫(yī)療糾紛問題的復(fù)雜性，話語參與方必須建構(gòu)起一定程度的“群體思維”（population thinking）[3]，策略性地意識到共識的價(jià)值，旋即在“論證商談”（dialogue of argumentation）的過程中實(shí)踐話語公正的元規(guī)定。身處不同的話語位置，爭辯雙方訴諸“爭勝的模式”（agonistic mode） [4]來獲取支持與認(rèn)同，本無可厚非，但解決醫(yī)療糾紛問題的關(guān)鍵不在于他們?nèi)魏我环降囊庠?，因而他們各自從主體的單一層面出發(fā)去闡釋意義都是徒勞無益的。反之，他們應(yīng)基于理解，并本著“消解主體，構(gòu)筑關(guān)系”的話語策略來平衡醫(yī)療糾紛中的各類復(fù)雜要素，進(jìn)而借鑒這些要素間的相互關(guān)聯(lián)來達(dá)成實(shí)施事件解決機(jī)制的最高約定，即求助于剝離了醫(yī)療國資管理功能的衛(wèi)生行政部門或由其認(rèn)證的獨(dú)立第三方來負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛。否則，糾紛雙方只會掩蓋個(gè)人的各類特殊狀況，進(jìn)而訴諸惠及自身的最優(yōu)選擇來實(shí)施話語抗辯，最終陷入一類破壞社會基本善物的契約拉鋸鬧劇。其實(shí)，在轉(zhuǎn)型期個(gè)體利益關(guān)系的復(fù)雜糾紛中，若想對醫(yī)療爭辯雙方的相應(yīng)社會關(guān)系進(jìn)行合理的再組織化和程序化，就必須引入“對話倫理”（discourse ethics）與交往理性（communicative rationality），具體而言，就是在利益角逐中，參與方必須遵循“普遍化原則”（principle of universalization）和“對話倫理原則”（principle of discourse ethics）[5]。“普遍化原則”強(qiáng)調(diào)“主體間性”的論證方式，而“對話倫理原則”則堅(jiān)持每一個(gè)人的觀點(diǎn)、利害都應(yīng)該在討論審議過程中獲得平等的尊重。然而礙于技術(shù)、認(rèn)知、利益與訴求等一系列話語實(shí)踐的制約，醫(yī)療糾紛的當(dāng)事雙方唯有擱置道德真理，轉(zhuǎn)而去選用“合理性”作為弱化爭辯的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此般方可因應(yīng)當(dāng)代社會利益多元的群體聲音，最終致使剩余之意見沖突不再深入而廣泛，同時(shí)亦可提升雙方達(dá)成妥協(xié)的可能性?！昂侠硇浴北旧砭褪律?zhèn)€體的“公民性”問題，即公民社會必不可少的一類社會價(jià)值，因?yàn)樗荚诮鉀Q公民們理當(dāng)怎樣行動(dòng)以便彼此之間能公正、和諧地生存在一起，進(jìn)而構(gòu)筑出一幅人人欲求的良善社會的美麗圖景。

二、在“重疊共識”的架構(gòu)下構(gòu)筑良序社會

在醫(yī)療糾紛這一利益環(huán)節(jié)中，不同涉及方的觀念與話語往往呈現(xiàn)出一定的多樣性，這種多樣性不僅意味著爭吵，也意味著對話，這就生成了現(xiàn)代性話語中的“同調(diào)”（homologie）與“異調(diào)”（heterologie）[6]。譬如，逝者家屬在醫(yī)院集聚在院方眼里無異于胡攪蠻纏，或是一種醫(yī)鬧行為，同樣逝者家屬及逝者單位則認(rèn)為醫(yī)院未能及時(shí)給出最終的解釋卻是一種罔顧社會呼吁的話語謀劃。然而，雙方的理解歧異并不妨礙達(dá)成最終的話語妥協(xié)，當(dāng)然這種妥協(xié)必須借助特定的歷史文化語境并通過“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)型”（creative transformation）[6]來實(shí)現(xiàn)。

此間的“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)型”，即服從于社會所普遍承認(rèn)的規(guī)則和程序來指導(dǎo)自身話語實(shí)踐，以期建構(gòu)起雙方最起碼程度上的“重疊共識”（overlapping consensus）[7]，最終形成一種各對話者彼此理解的“相互性視景接納”（reciprocal taking over of perspectives）[8]。而“相互性視景接納”在本質(zhì)上是指醫(yī)患雙方作為社會公民對彼此的相互對待，在羅爾斯看來，“相互性”是“良序社會”的一種公民關(guān)系，它介于“公道”和“互利”之間[9]。然而，當(dāng)下經(jīng)濟(jì)理性泛化對社會生活造成的宰制性影響，造就了現(xiàn)代道德理性的嚴(yán)重弱化，并最終導(dǎo)致現(xiàn)代人道義感的衰退。較之經(jīng)濟(jì)理性，道德理性就是一種人際關(guān)懷理性和承擔(dān)社會道義的理性。在道德理性的支配下，醫(yī)患雙方往往會對自身爭辯不休的話語行為展開適當(dāng)?shù)姆此?，進(jìn)而形成一種動(dòng)態(tài)的有關(guān)對錯(cuò)、善惡、好壞的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，最后確立起一類公共思維結(jié)構(gòu)。其實(shí)，現(xiàn)代社會的碎片化不應(yīng)打破正義的秩序，而醫(yī)患雙方更不應(yīng)降低個(gè)體對自身人格與社會群體的認(rèn)同，進(jìn)而避免因雙方長時(shí)間的相互對峙而影響社會穩(wěn)定。因?yàn)榇碎g正義的秩序已然成為社會的公共理性，它疏淡了個(gè)體的背景文化，講究的是合理性與有效性，而回歸到醫(yī)患沖突場域，事情的個(gè)中原委也無不如此。恰似哈貝馬斯所述，“只有那些所有可能受到影響的人作為合理商談的參與者都可能同意的行動(dòng)規(guī)范才具有有效性?！盵10]當(dāng)然，達(dá)致雙方的認(rèn)知共識尚需身份獨(dú)立又具專業(yè)權(quán)威的第三方機(jī)構(gòu)本著至善、中立的視域來行使教育、解釋和判定功能，期間雙方的事件參與度得到加強(qiáng)、自我決定力備受尊重、差異張力值無盡縮小。在價(jià)值維度悄然變化的當(dāng)下，醫(yī)患雙方之爭純屬合理的社會分歧，此類分歧但凡經(jīng)歷第三方機(jī)構(gòu)符合程序正義的中立裁決必將顧及雙方的利益關(guān)切，最終使雙方均以樂于接受的方式給予社會正義正面的例證，這個(gè)例證過程即醫(yī)患雙方相互對待、相互尊重、善于傾聽對方必須表達(dá)的聲音，并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行合理調(diào)適或修正自身觀點(diǎn)的過程，此舉必將提升個(gè)體的公共理性，構(gòu)筑和諧的良序社會，同時(shí)雙方表達(dá)合理訴求的行為也必將被他人視為合理。

三、在“程序正義”的前提下創(chuàng)設(shè)反思平衡

正義是在各種力量的不斷沖突和妥協(xié)中逐漸形成的。但當(dāng)下醫(yī)患雙方的爭論直指現(xiàn)存的醫(yī)療管理制度，當(dāng)事者在要求強(qiáng)化權(quán)益保護(hù)，提高信息知情的同時(shí)，竭力呼吁增加制度程序的參與性和公開性。一般而言，在醫(yī)患雙方的話語沖突中，患者一方由于缺失醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)知往往存在判斷的負(fù)擔(dān)，此時(shí)作為技術(shù)施行方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會急劇膨脹自身的專業(yè)裁量權(quán)。礙于雙方價(jià)值訴求的分歧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行使專業(yè)裁量權(quán)時(shí)往往難以做出全面客觀的評價(jià)，進(jìn)而無法讓對方認(rèn)為這是一種規(guī)范性考量，最終使得糾紛解決面臨巨大挑戰(zhàn)。眾所周知，專業(yè)裁量在解決醫(yī)療糾紛中扮演著非常重要的角色，因?yàn)樗鼏?dòng)、控制和影響了爭端的全過程。有鑒于此，當(dāng)事方必須排除在專業(yè)裁量的仲裁隊(duì)伍之外，相反這一權(quán)利必須賦予一個(gè)毫無利益糾葛的第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)，唯有如此方可符合撫平爭端的程序正義，而程序正義則有助于醫(yī)患雙方生發(fā)出一種“反思平衡”（reflective equilibrium）[11]。只有歷經(jīng)全面深入的反思，當(dāng)事雙方才能領(lǐng)悟規(guī)范與價(jià)值的真諦，進(jìn)而依次建構(gòu)起“私人自律”（private autonomy）與“公共自律”（public autonomy）[12]，最終沿著理性路徑重建彼此利益一致的社會圖景。但在全球化不斷蔓延的當(dāng)下，世俗化也在世界各國社會中急遽擴(kuò)展，回復(fù)到醫(yī)學(xué)場域醫(yī)生則往往成為服務(wù)提供者，而病患也就是服務(wù)享受者，這兩者歷來有著天然自帶的利益抵牾，個(gè)中沖突更是無法依賴道德理性、人文精神抑或認(rèn)同秩序等精神要素來調(diào)和、解決。受囿于此般精神困局，國家的正面倡導(dǎo)便亟須發(fā)揮社會功效，因?yàn)橹挥凶陨隙碌某珜?dǎo)才能達(dá)致自下而上的認(rèn)同。當(dāng)下的中國正試圖建構(gòu)橫跨社會全階層的共同價(jià)值，也就是國家層面的“富強(qiáng)民主文明和諧”，社會層面的“自由平等公正法治”以及個(gè)體層面的“愛國敬業(yè)誠信友善”?？梢钥隙ǖ卣f，此類價(jià)值的持續(xù)倡導(dǎo)與推廣必將促進(jìn)階層的融合，因?yàn)樗环矫婺軌虻浑H沖突雙方的文化背景差異，另一方面則有利于創(chuàng)設(shè)一種彼此理解、理性商談的公共場域。置身于此類公共場域，糾紛雙方便極易本著合理多元的理念體系，進(jìn)而在寬容原則的指引下反思各自德行與價(jià)值的差異，最終在主動(dòng)趨附于情境化實(shí)用主義的過程中實(shí)現(xiàn)訴求和解。而醫(yī)患糾紛的訴求和解也往往在創(chuàng)設(shè)社會共同善念的基礎(chǔ)上建構(gòu)起各方所欲求的一個(gè)正義和穩(wěn)定的社會。

四、結(jié)語

醫(yī)患紛爭是一個(gè)復(fù)雜的社會問題，既涉及法律、道德，又事關(guān)社會、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理等諸多層面。而表征爭辯雙方思維形態(tài)的利益訴求則讓人深刻感悟解決這一問題卻是一個(gè)社會系統(tǒng)工程，它不但要求利益攸關(guān)方厘清自身的權(quán)益場域，而且要匡正自身話語實(shí)踐的合理性與正義性。此外，尚需領(lǐng)略社會轉(zhuǎn)型時(shí)期伴隨經(jīng)濟(jì)失序而形成的道德觀念的無序狀態(tài)，尤其要考慮醫(yī)患雙方人格結(jié)構(gòu)的多元畫面。更重要的是，醫(yī)患問題的合理處置必須在法律許可的范疇內(nèi)重新進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，換言之，竭力強(qiáng)化對彼此合理權(quán)益的保護(hù)力度，嚴(yán)格框定第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的公正裁決手段；同時(shí)要促使醫(yī)患雙方努力轉(zhuǎn)變價(jià)值觀念。唯有如此，雙方才能建構(gòu)起一定范圍內(nèi)的道德“公度”，進(jìn)而在注重程序公正的語域里有所交流和共享。畢竟，人類的生存方式不僅僅是獨(dú)立的或自足的，也是相互的或關(guān)系性的，用現(xiàn)代偉大哲人海德格爾的話說，不僅僅是“此在”性的，也是“與在”或“共在”性的?？偠灾?，在醫(yī)患紛爭這一特定的話語場域中，醫(yī)患雙方理應(yīng)摒棄自私自利的行事心態(tài)，轉(zhuǎn)而借助一種客觀精致的話語表述，在理解與寬容的基礎(chǔ)上去實(shí)現(xiàn)雙方之間最低限度的道德共識，這樣一來，雙方作為不同道德主體才能以一種平等參與的文化姿態(tài)，進(jìn)行一種相互理解的“全體對話”（omnilogue）[13]，最終在軟化爭辯問題的進(jìn)程中重構(gòu)符合社會現(xiàn)實(shí)的價(jià)值觀念秩序和道德生活秩序。

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