張侃，邢云利，孫穎，李虹偉，王歡，王宇朋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科，北京100050)

1 病例資料

患者，男性，64歲，農(nóng)民，因“間斷胸悶氣短半年余，加重5 d”于2016年3月28日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科?；颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀，伴心悸、乏力、食欲減退、雙下肢水腫、尿色深、尿中泡沫多。就診于外院，診斷為慢性腎功能不全，給予利尿治療后癥狀緩解。曾于我院門診就診，診斷為心功能不全、腎功能不全，予口服利尿、保腎藥物。仍間斷有活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀，且癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量明顯下降，雙下肢水腫明顯。每日尿量1000～1400 ml，夜尿2～3次。5 d前上述癥狀加重，于我院急診就診，查血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，UN)、膽紅素(bilirubin，BIL)、血清N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)升高，胸部CT提示肺炎、胸腔積液等，考慮診斷為心功能不全、肺部感染、腎功能不全、肝功能異常，予利尿、擴(kuò)血管和抗感染等治療后癥狀緩解，雙下肢水腫消退，為進(jìn)一步診治收入院。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等病史。有吸煙史40余年，每日20支。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)家族中類似病史。

體格檢查體溫36．4℃，呼吸20次/min，心率68次/min，血壓81/60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。神志清楚，精神可，自主體位。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙側(cè)頸靜脈充盈。聽診兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音;心界向左下擴(kuò)大;心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹平坦，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝劍突下5指、肋下3指，質(zhì)軟，壓痛(+);肝頸返流征陽性;脾臟肋下未及;雙下肢不腫。

輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞(white blood cells，WBC)5.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophiles，NEU%)64．2%，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)145 g/L，血小板(platelet，PLT)133 ×109/L。尿常規(guī)蛋白(protein，PRO)4+。便常規(guī)+潛血正常。血生化:SCr 241．8μmol/L，UN 11．59 mmol/L，總蛋白 49．3 g/L，白蛋白(albumin，ALB)24 g/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)7．20 μmol/L，電解質(zhì)正常。估算腎小球?yàn)V過率17．37 ml/(min·1．73 m2)。24 h尿蛋白定量4．13 g。心肌壞死標(biāo)志物:心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)0．16 ng/ml(正常值0．00 ～0．03，監(jiān)測(cè)無動(dòng)態(tài)變化)，心肌肌鈣蛋白 T(cardiac troponin T，cTnT) ＜0．10 ng/ml(正常 ＜0．03 ng/ml，監(jiān)測(cè)無動(dòng)態(tài)變化)，乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均正常。血清NT-proBNP 13 869 pg/ml。查免疫球蛋白、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均正常。心電圖:竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)T波低平，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。腹部超聲提示雙腎回聲稍增強(qiáng)，大小正常。超聲心動(dòng)圖:雙房增大;左室壁增厚，心肌內(nèi)顆粒樣回聲;心腔內(nèi)自發(fā)顯影;左室整體運(yùn)動(dòng)減低;心包積液(少量);估測(cè)肺動(dòng)脈壓35．4 mmHg(圖1)。左房?jī)?nèi)徑41 mm×61 mm×56 mm，右房?jī)?nèi)徑55 mm×39 mm，室間隔厚度(inter-ventricular septal thickness，IVST)19 mm，左室游離壁厚度(left ventricular wall thickness，LVWT)17 mm，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)58%，二尖瓣血流頻譜E峰速度(E)117 cm/s，A 峰速度(A)29 cm/s，E/A 為 4．03，二尖瓣環(huán)側(cè)壁處舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e’)3 cm/s，二尖瓣環(huán)側(cè)壁處舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(a’)1 cm/s，E/e’為 39。

圖1 B型超聲心動(dòng)圖Figure 1 B-mode echocardiography

患者入院初步診斷:全心功能不全、心功能Ⅳ級(jí)［美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)］、腎病綜合征、慢性腎臟病4期和低蛋白血癥等?；颊咝哪I同時(shí)受累，考慮系統(tǒng)性疾病同時(shí)累及心腎，淀粉樣變性不除外。于阜外醫(yī)院行心臟核磁提示:雙心房擴(kuò)大，左室腔不大，左室壁各室壁增厚，以室間隔為著。左室各節(jié)段收縮運(yùn)動(dòng)均明顯減弱，舒張受限。延遲掃描左室心內(nèi)膜下廣泛性強(qiáng)化。印象:心肌淀粉樣變性(圖2)。免疫鑒定系列可見λ型M蛋白。游離輕鏈:λ明顯升高。骨髓細(xì)胞學(xué):異常漿細(xì)胞占9%，其形態(tài)較一致，胞體小至中等大，核染色質(zhì)較疏松、部分細(xì)胞可見核仁，胞質(zhì)量少或中等量，考慮漿細(xì)胞系統(tǒng)惡性疾病。骨髓流式細(xì)胞學(xué):2．26%細(xì)胞(占全部有核細(xì)胞，占漿細(xì)胞78．76%)為惡性漿細(xì)胞。背部皮膚活檢提示局灶性剛果紅染色陽性，考慮淀粉樣變性(圖3)。全身扁骨片及全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 (positron emission tomography/computed tomograph，PET-CT)未見骨質(zhì)破壞征象。

根據(jù)上述結(jié)果，患者診斷為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性、限制性心肌病(心肌淀粉樣病變)、全心功能不全、心功能Ⅳ級(jí)、腎病綜合征和慢性腎臟病4期等。給予利尿、β受體阻滯劑抗心力衰竭及抗感染、平喘、輸注白蛋白、引流胸腔積液等對(duì)癥治療后心力衰竭癥狀控制、水腫好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈褐镣庠貉嚎茖？平邮軄砟嵌劝?、硼替佐米等藥物治療，9個(gè)月后因心力衰竭、肺部感染死亡。

2 討論

本病例以心力衰竭表現(xiàn)起病，發(fā)病過程隱匿，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)合并腎臟疾患，既往無心血管疾病史?；颊咝呐K病變符合限制性心肌病表現(xiàn)。限制性心肌病以舒張功能異常為特征，表現(xiàn)為限制性充盈障礙，左右心室功能均可受損，導(dǎo)致心室充盈壓明顯升高，從而引起左心力衰竭及右心力衰竭［1］。限制性心肌病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性病因有淀粉樣變性、糖原累積病、血色病、高嗜酸細(xì)胞綜合征、結(jié)節(jié)病、放射性及藥物性等?；颊吣I臟病變符合腎病綜合征診斷，腎病綜合征病因亦可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性病因有糖尿病腎病、淀粉樣變性、過敏性紫癜腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病等。本例患者心腎病變與心功能不全累及腎臟或腎功能不全累及心臟的表現(xiàn)均不符，應(yīng)考慮存在系統(tǒng)性疾病同時(shí)累及心腎;而可同時(shí)導(dǎo)致限制性心肌病及腎病綜合征的系統(tǒng)性疾病在老年人中以淀粉樣變性最為常見。

圖2 心臟核磁影像Figure 2 Cardiac magnetic resonance imaging

圖3 背部皮膚活檢Figure 3 Biopsy of back skin(Congo red staining×200)

淀粉樣變性可累及心肌、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、舌等多處組織器官，其臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診漏診。心臟和腎臟是最易受累臟器，比例分別為60．2%和62．8%［2］，文獻(xiàn)報(bào)道心肌淀粉樣變性患者合并腎功能不全及蛋白尿的比例為53.0% ～71.4%［3，4］。心肌淀粉樣變性最常見表現(xiàn)即為限制性心肌病;病程晚期可表現(xiàn)為收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭;亦可導(dǎo)致心律失常及直立性低血壓［3］。心肌淀粉樣變性心電圖多表現(xiàn)為肢導(dǎo)低電壓、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良等;超聲心動(dòng)圖典型表現(xiàn)為室壁增厚，心室腔縮小，雙房擴(kuò)大，室間隔增厚，增厚的心壁呈閃爍的顆粒狀結(jié)構(gòu);其心肌核磁表現(xiàn)為雙房增大，左心室室壁和室間隔增厚，延遲釓顯像示彌漫性心內(nèi)膜和室間隔延遲性強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化可以是顆粒樣或斑片狀［5］。該患者的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)較為典型。

淀粉樣變性診斷主要依賴骨髓、腎臟、腹壁脂肪、舌等受累組織病理學(xué)檢查，以淀粉樣蛋白質(zhì)剛果紅染色陽性為特征性表現(xiàn)。本病例通過皮膚活檢證實(shí)存在淀粉樣變性。淀粉樣變性中的淀粉樣物質(zhì)可以是免疫球蛋白輕鏈、甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等蛋白物質(zhì)，故淀粉樣變性可以由惡性漿細(xì)胞病(包括系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤等)引起［6，7］。本病例通過骨髓細(xì)胞學(xué)等血液系統(tǒng)相關(guān)檢查考慮診斷為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性。

系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性是一種少見的惡性漿細(xì)胞疾病，其發(fā)病率為每年8～10/100萬［8］，病情重，進(jìn)展快，治療困難，病死率高。治療方案主要為化療藥物，包括硼替佐米、來那度胺等。新藥的方案都表現(xiàn)出一定療效，而以馬法蘭為主的方案在臨床中也有其應(yīng)用價(jià)值。如有條件，行造血干細(xì)胞移植治療則可有效改善預(yù)后?；颊咝呐K受累程度對(duì)預(yù)后的影響大于其他任何器官，一旦出現(xiàn)NT-proBNP、肌鈣蛋白等心臟生物標(biāo)志物升高，則會(huì)明顯縮短生存期，預(yù)后不佳;且一旦出現(xiàn)心臟腎臟嚴(yán)重受累，患者也往往失去了行造血干細(xì)胞移植的機(jī)會(huì)［9］。該患者心臟生物標(biāo)志物NT-proBNP、cTnI均明顯升高，心臟受累嚴(yán)重，根據(jù)指南推薦的梅奧2012分期系統(tǒng)［10］，該患者為Ⅳ期(中位生存期6個(gè)月)，隨訪自診斷至死亡僅9個(gè)月也證實(shí)了其不良預(yù)后。

綜上，對(duì)以心腎聯(lián)合損害為表現(xiàn)的患者，要考慮到是否存在系統(tǒng)性疾病;重視無創(chuàng)檢查(如心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟核磁等)心肌淀粉樣變的特征性改變;一旦懷疑存在淀粉樣變性需盡快完善病理學(xué)檢查明確診斷;系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性患者心臟生物標(biāo)志物升高提示預(yù)后不佳。

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