廖鏡波，吳進峰，孫致連，朱丹華，張瑞芬，唐 平，李紅暉

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

·臨床研究·

2型糖尿病患者發(fā)生結直腸腺瘤危險因素分析

廖鏡波，吳進峰，孫致連，朱丹華，張瑞芬，唐 平，李紅暉

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素。方法 選取T2DM且行結腸鏡檢查的患者204例，其中98例符合伴發(fā)結直腸腺瘤型息肉的T2DM患者作為病例組，采用回顧性病例對照的研究方法，進行風險因素的分析。對照組為106例未合并結直腸腺瘤型息肉的T2DM患者。結果 單因素回歸分析表明，兩組間無論在年齡、性別、病程、吸煙、體質量指數(BMI)、血脂水平、血清C肽均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而兩組間尿酸水平、使用胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素樣生長因子1(IGF－1)均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，能夠獨立影響結直腸腺瘤的危險因素有HbA1C（OR＝1.50，95%CI0.84～2.57）、IGF－1（OR＝2.09，95%CI 1.61～3.21）、使用外源性胰島素24月及以上（OR＝1.42，95%CI 1.10～2.95）、36月及以上（OR＝1.88，95%CI 1.18～3.37）。結論 HbA1C水平可能成為預測T2DM發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素，IGF－1是T2DM發(fā)生結直腸腺瘤的獨立危險因素，IGF－1有可能成為結直腸腺瘤的篩查指標，使用外源性胰島素24月及以上、36月及以上的T2DM患者可能增加發(fā)生結直腸腺瘤的風險。

2型糖尿??；結直腸腺瘤；胰島素治療；危險因素

隨著現代居民生活方式和飲食結構的改變，以及結腸鏡在臨床的普遍應用，結直腸腺瘤和結直腸腺癌的發(fā)病率逐漸升高?，F階段，全球結直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，在美國其發(fā)病率居惡性腫瘤和結直腸腺癌的第4位，我國結直腸癌的發(fā)病率已躍居3～5位[1]。腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，95%的大腸癌由息肉發(fā)展而來[2]。有學者提出，只有根據結直腸癌的發(fā)病因素和采取相應的預防和篩查措施，才能降低結直腸癌的發(fā)病率、提高早期癌的診斷率[3]。國內外研究顯示，2型糖尿病是結直腸腺瘤的危險因素[4－5]。由于2型糖尿病是慢性消耗性疾病，在合并多種并發(fā)癥后會掩蓋消化系統(tǒng)腫瘤的臨床表現，鑒于糖尿病與結直腸惡性腫瘤有密切關系，本研究中回顧分析了2型糖尿病患者中發(fā)生結直腸腺瘤的相關因素，通過早期識別危險因素，早期干預，阻斷其進展為大腸癌?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年結直腸腺瘤診斷標準。

排除標準：內分泌腫瘤史；1型糖尿?。惶厥忸愋吞悄虿?；結核；肝損害；糖尿病足；家族性腺瘤性息肉病及手術后病理診斷不明。

病例選擇與分組：2014年3月至2016年12月在我科住院確診2型糖尿病且行結腸鏡檢查的患者共204例，均做病理檢查。將204例患者分為兩組，經結腸鏡及病理學檢查確診結直腸腺瘤的病例組98例，其中男 52例，女 46例；平均病程（10.14±3.46）年；年齡35～73歲，平均（41.16±14.28）歲。其余106例作為對照組，男58例，女48例；平均病程（8.94±2.81）年；年齡32～69歲，平均（39.38±13.12）歲。

1.2 方法

為了進一步篩查危險因素，對204例行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血生化指標、血清C肽、胰島素樣生長因子1（IGF－1）測定，同時記錄患者糖尿病病程、體質量指數（BMI）、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、吸煙、有無使用外源性胰島素及使用胰島素時間。外源性胰島素有門冬胰島素30注射液（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20140140)、門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20150073）、地特胰島素注射液[丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20140107，規(guī)格為每支3mL∶300單位(特充)]、精蛋白生物合成人胰島素注射液[珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字S20090030，規(guī)格為每支 3 mL∶300國際單位(10.5mg)，筆芯]，甘精胰島素注射液（賽諾菲安萬特公司，國藥準字J20140052，規(guī)格為每支300 U）。以上胰島素均采取皮下注射方法進行治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，行Logistic回歸分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，并計算各研究因素與結直腸腺瘤型息肉的關聯強度 OR值及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素回歸分析

由表1可見，兩組間無論在年齡、性別、病程、吸煙、BMI、血脂、血清C肽均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而兩組間尿酸水平、使用胰島素、HbA1C及IGF－1均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表1 98例患者危險因素的單因素分析

2.2 Logistic回歸分析

由表2可見，HbA1C（OR＝1.50，95%CI0.84～2.57）及IGF－1（OR＝2.09，95%CI1.61～3.21）在同是2型糖尿病患者中是發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素。單因素分析中顯示使用外源性胰島素是發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素。多因素分析表明，使用外源性胰島素24個月以內與發(fā)生結直腸腺瘤無明顯相關性，24個月及以上2型糖尿病患者發(fā)生結直腸腺瘤的風險增加1.42倍（OR＝1.42，95%CI 1.10～2.95），而使用外源性胰島素36個月及以上2型糖尿病患者發(fā)生結直腸腺瘤的風險增加1.88倍（OR＝1.88，95%CI1.18～3.37）。

表2 98例患者危險因素的多因素回歸分析

3 討論

2型糖尿病是結直腸腺瘤、腺癌的危險因素，糖尿病與結直腸癌的相關性研究支持了糖尿病與腺瘤的相關性研究。Flood A等[6]進行隊列研究，通過隨訪發(fā)現，2型糖尿病為結直腸癌的獨立危險因素（RR＝1.60，95%CI 1.18～2.8）。多數學者支持結直腸腺瘤－結直腸癌序貫學說。在糖尿病患者中早期發(fā)現并切除結直腸腺瘤可有效預防結直腸癌的發(fā)生，進一步研究與其形成及進展有關的因素會為早期發(fā)現和預防結直腸癌提供機會。

在單因素回歸分析中，兩組患者年齡、性別、病程、吸煙史、BMI、血脂均無統(tǒng)計學差異。HbA1C水平有統(tǒng)計學差異，該結果與付小君[7]的研究結果一致，而血清C肽水平無統(tǒng)計學差異，提示HbA1C水平可能是預測2型糖尿病發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素。Siddiqui等[8]研究表明，2型糖尿病合并結直腸腺瘤患者HbA1C水平與結直腸高級別腺瘤、右半結腸腺瘤的發(fā)生有明顯的相關性。單因素回歸分析，尿酸水平有統(tǒng)計學差異，將其納入多因素回歸分析中，尿酸水平與結直腸腺瘤無明顯相關性。Jung等[9]對19 970名研究對象進行分析提示，尿酸水平升高可以減少發(fā)生大腸低危腺瘤的風險，且高尿酸水平對減少飲酒者的高危腺瘤的發(fā)生更顯著。本研究中未顯示高尿酸血癥是結直腸腺瘤的保護性因素，可能與本研究未納入飲酒危險因素及未將腺瘤進一步分類有關，有待更大樣本進一步研究。

本研究中多因素分析發(fā)現，與未使用外源性胰島素患者相比，使用外源性胰島素 24個月及以上（OR＝1.42，95%CI1.10～2.95）、36個月及以上（OR＝1.88，95%CI 1.18～3.37）引起的高胰島素血癥可增加2型糖尿病患者發(fā)生結直腸腺瘤的風險，風險分別增加1.42倍，1.88倍，與Wong等[10]研究的結果一致。Chung等[11]回顧性調查分析，長期使用胰島素（大于1年以上）治療糖尿病患者結直腸腺瘤的發(fā)病率為未使用胰島素治療糖尿病患者發(fā)病率的3倍（OR＝3.95,95%CI 1.1～8.9）。

本研究還發(fā)現，高 IGF－1（OR＝2.09，95%CI 1.61～3.21）血癥是2型糖尿病患者發(fā)生結直腸腺瘤的獨立危險因素。有研究認為，IGF－1與受體結合后，活化酪氨酸激酶受體通過PI3K／AKt和MAKP／Ras這兩條信號通路參與細胞增殖及分化，發(fā)揮致癌作用[12]。譚曉林等[13]研究表明，IGF－1在正常人群的結直腸黏膜向腺瘤的轉化以及腺瘤的增長和轉化過程中發(fā)揮重要的作用。有研究表明[14－15]，糖尿病高胰島素血癥、高IGF－1血癥與結直腸腺瘤的發(fā)生有一定關系，作用機制考慮為2型糖尿病患者常存在胰島素抵抗、高胰島素血癥，胰島素可通過各種途徑增加IGF－1的活性，作用于結直腸的上皮細胞，促進細胞增殖，抑制瘤細胞凋亡從而促進腫瘤形成。

此外，Eddi等[16]研究了口服藥雙胍類、噻唑烷二酮、非甾體、他汀類藥物與2型糖尿病合并結直腸腺瘤的關系。本研究仍存在局限性，需進一步探討治療2型糖尿病患者口服的相關藥物與發(fā)生結直腸腺瘤的機制和關系。

綜上所述，在2型糖尿病患者中，HbA1C水平是可能預測發(fā)生結直腸腺瘤的危險因素，IGF－1水平是2型糖尿病發(fā)生結直腸腺瘤的獨立危險因素，因此IGF－1有可能成為結直腸腺瘤的篩查指標，特別是對于合并需要外源性胰島素≥24個月、≥36個月的2型糖尿病患者，通過識別2型糖尿病存在合并結直腸腺瘤的危險因素，指導臨床進行必要的腸鏡檢查，從而有助于早期發(fā)現結直腸腺瘤甚至癌變的病灶，使患者得到及時、有效地治療。

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Risk Factors of Colorectal Adenom a in Type 2 Diabetic M ellitus Patients

Liao Jingbo,Wu Jinfeng,Sun Zhilian,Zhu Danhua,Zhang Ruifen,Tang Ping,Li Honghui
(Luohu District People′s Hospital,Shenzhen,Guangdong,China 518001)

Ob jective To investigate the risk factors of colorectal adenoma(CRA)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).M ethods Totally 204 patients with T2DM underwent colonoscopy were selected,among them,98 patients with T2DM and colorectal adenoma polyps were selected as the case group.The risk factors were analyzed by retrospective case－control method.Totally 106 patients with T2DM without colorectal adenoma polyps were selected as the control group.Results Univariate regression analysis showed that there was no significant difference in age,sex,duration,smoking,BMI,serum lipids and serum C－peptide between the two groups(P＞0.05),but the difference of urinary acid level,insulin time,HbA1C,IGF－1 between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that these factors could independently affect colorectal adenoma:HbA1C(OR＝1.50,95%CI 0.84－2.57), IGF－1(OR＝2.09,95%CI 1.61－3.21),using exogenous insulin≥24 months(OR＝1.42，95%CI 1.10－2.95),≥36 months(OR＝1.88，95%CI 1.18－3.37).Conclusion HbA1Cmay be a risk factor for predicting colorectal adenoma in T2DM,IGF－1 may be an independent risk factor for colorectal adenoma in type 2 diabetes mellitus,and IGF－1 may be a screening index for colorectal adenoma.The use of exogenous insulin≥24 months,≥36 months of T2DM patients may increase the risk of colorectal adenoma.

type 2 diabetes mellitus;colorectal adenoma;insulin therapy;risk factor

R587.1；R574.6

A

1006－4931(2017)07－0043－03

2017－02－06)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.07.013

廣東省深圳市羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局立項項目[2014007]。

廖鏡波（1980－），男，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向為內分泌，（電子信箱）babydid＠163.com。