班清媚 崔艷萍 鐘小燁

·論著·

淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的效果分析

班清媚 崔艷萍 鐘小燁

目的探討淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)的臨床療效。方法108例封閉抗體呈陰性URSA患者, 隨機分為研究組(60例)和對照組(48例)。研究組采用丈夫外周血淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療, 對照組因各種因素未采取主動免疫治療, 予單用地屈孕酮治療。兩組均治療至孕 12 周, 比較兩組的妊娠成功率。結(jié)果研究組妊娠成功率為90.00%,高于對照組的45.83%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組經(jīng)淋巴細(xì)胞主動免疫療法治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽性者 42 例, 妊娠成功率為90.48%, 封閉抗體仍為陰性者18例, 妊娠成功8例, 妊娠成功率為44.44%；免疫治療后封閉抗體陽性組 妊娠成功率明顯高于封閉抗體陰性組 , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論淋巴細(xì)胞主動免疫療法可以阻止封閉抗體陰性URSA的發(fā)生, 聯(lián)合地屈孕酮片治療效果更好, 可以顯著提高妊娠成功率, 值得臨床推廣。

原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；淋巴細(xì)胞主動免疫療法 ；封閉抗體 ；地屈孕酮

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)［1］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜, 主要有染色體異常、解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染及自身免疫異常、血栓性疾病、外界環(huán)境因素等, 約有50%的患者病因不明確。近年來生殖免疫研究表明, URSA的病因約50%以上與免疫功能紊亂有關(guān), 即是妊娠免疫耐受失衡和母體免疫調(diào)節(jié)異常, 母體封閉抗體缺乏所致, 封閉抗體缺乏與同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)［2］。近年來主動免疫療法同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效得到了肯定。為進一步提高臨床效果, 本文選取本院收治的108例封閉抗體呈陰性的URSA作為研究對象, 比較應(yīng)用淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮片治療與單用地屈孕酮治療URSA的妊娠成功率及妊娠結(jié)局?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料選擇2013年1月～2015年6月在清遠(yuǎn)市婦幼保健院門診及住院部收治的108例封閉抗體呈陰性URAS患者為研究對象, 隨機分為研究組(60例)和對照組(48例)。研究組年齡22～40歲, 平均年齡(28.0±5.3)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)39例, 3次流產(chǎn)16例, 4次以上流產(chǎn)5例。對照組年齡21～42歲, 平均年齡(28.0±6.2)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)31例, 3次流產(chǎn)14例, 4次以上流產(chǎn)3例。兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有URAS患者有2次或2次以上早期自然流產(chǎn)史；均經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、B超、婦科等系統(tǒng)檢查,排除遺傳疾病、內(nèi)分泌異常、生殖器畸形、感染疾病等因素；抗心磷脂抗體(-)、抗子宮內(nèi)膜抗體(-)、抗精子抗體(-)；封閉抗體(-)；接受治療前3個月未經(jīng)任何免疫治療和接種, 也未使用過調(diào)節(jié)免疫功能藥物；男方精液分析正常；丈夫肝炎病毒標(biāo)志物、艾滋病毒抗體及梅毒抗體均陰性。所有患者確診為URSA。所有患者均簽署了知情同意書。

1. 2 方法 研究組采用丈夫外周血淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療, 對照組因各種因素未采取主動免疫治療,予單用地屈孕酮治療。

1. 2. 1 淋巴細(xì)胞主動免疫療法 抽取丈夫外周血18 ml, 加肝素抗凝, 無菌條件下常規(guī)分離提取淋巴細(xì)胞, 用生理鹽水洗滌3次后調(diào)至淋巴細(xì)胞濃度(2～4)×107ml, 細(xì)胞懸液量2 ml,采用皮內(nèi)注射的方法, 注入女方手臂皮內(nèi)6～8個點。每3周重復(fù)1次； 3次為1個療程, 1個療程結(jié)束后2周及時復(fù)查封閉抗體, 陽性者鼓勵及指導(dǎo)6個月內(nèi)妊娠, 妊娠后馬上加強3次維持治療, 直至孕12周左右。封閉抗體陰性繼續(xù)下一個療程2次治療, 再復(fù)查封閉抗體, 不管是否陽性均指導(dǎo)妊娠。

1. 2. 2 地屈孕酮使用方法 兩組均于B超監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕, 排卵后2～3 d開始口服地屈孕酮, 2次/d, 10 mg/次, 治療2周監(jiān)測血或尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平, 確定妊娠后繼續(xù)服用至12周。治療期間動態(tài)監(jiān)測血β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、孕酮(P)水平了解胎兒發(fā)育情況。如出現(xiàn)腹痛、陰道出血以及孕酮下降及血β-HCG 翻倍不理想, 即增加地屈孕酮用量10 mg, 3次/d, 或20 mg, 2次/d, 持續(xù)至孕12 周或超過原流產(chǎn)孕周。兩組患者妊娠后囑咐多臥床休息,絕對禁止性生活, 并同時進行心理輔導(dǎo)、精神安慰。

1. 3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠≤20周發(fā)生流產(chǎn)為妊娠失??；妊娠>20周, B超未見異?；蜃阍路置錇槿焉锍晒Γ?］。

1. 4 觀察指標(biāo) 治療期間, 注意觀察兩組的不良反應(yīng)情況；于停經(jīng)35 d、8周內(nèi)定期監(jiān)測β-HCG 及孕酮, 孕 50 d、孕8周及孕 12 周復(fù)查 B 超了解胚胎發(fā)育情況, 比較兩組妊娠成功情況；已足月順產(chǎn)后同時隨診患者子代的身體及智能發(fā)育。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組妊娠成功率比較研究組中5例患者于妊娠9周內(nèi)流產(chǎn), 1例患者妊娠14周中期流產(chǎn), 54例妊娠成功, 妊娠成功率為90.00%；對照組中有19例患者在6～12周流產(chǎn), 7例患者在妊娠13～16周流產(chǎn), 22例妊娠成功, 妊娠成功率為45.83%。研究組妊娠成功率高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

2. 2 免疫治療后封閉抗體陽性組與陰性組妊娠結(jié)局比較研究組經(jīng)淋巴細(xì)胞主動免疫療法治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽性者42 例, 其中23 例已孕足月順產(chǎn), 15例妊娠已超過20周, B超檢查及定期產(chǎn)檢未見異常, 4例于妊娠9周內(nèi)再次流產(chǎn), 妊娠成功率為90.48%。封閉抗體仍為陰性者18例, 妊娠成功8例, 10例于妊娠6～13周再次流產(chǎn), 妊娠成功率為44.44%；免疫治療后封閉抗體陽性組 妊娠成功率明顯高于封閉抗體陰性組 , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 免疫治療后封閉抗體陽性組與陰性組妊娠結(jié)局比較(n, %)

2. 3 不良反應(yīng) 所有淋巴細(xì)胞主動免疫療法病例均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；所有口服地屈孕酮片均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。隨診患者子代的身體及智能發(fā)育均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

URSA是育齡期婦女常見的妊娠期并發(fā)癥, 發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的 1%～5%, 此類患者再次妊娠流產(chǎn)復(fù)發(fā)率達50%～70%［4］。 反復(fù)多次自然流產(chǎn)極大地影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因是多方面的, 病因極其復(fù)雜。近年來, 隨著對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)注, 治療方法也逐漸增多, 對積極針對URSA的病因及尋找安全高效的治療方案, 以期提高妊娠成功率具有重要意義。

妊娠時母體免疫系統(tǒng)對胚胎之父源系抗原識別所產(chǎn)生的反應(yīng)表現(xiàn)為一種特殊類型的免疫耐受。近代生殖免疫學(xué)研究表明：妊娠是胚胎的異體移植過程, 妊娠的成功有依賴于母體對胚胎的免疫耐受。人類胚胎的形成過程, 是同種半移植過程, 母胎界面的免疫活化與抑制之間的平衡調(diào)控對胚胎及胎兒生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用［5］。如果免疫微環(huán)境失調(diào)則會導(dǎo)致URSA的發(fā)生［6］。URSA 可能與母體對胚胎同種抗原免疫反應(yīng)不全或低下, 不能產(chǎn)生足夠的封閉抗體, 導(dǎo)致胚胎受到母體排斥、血殺傷細(xì)胞攻擊而流產(chǎn)［7］。

淋巴細(xì)胞主動免疫療法主要是利用丈夫淋巴細(xì)胞作為一種同種異體抗原, 刺激并誘導(dǎo)母體產(chǎn)生自我保護的封閉抗體,這些抗體與胚胎的父源性抗原結(jié)合, 使母體對胚胎處于一種低識別或低反應(yīng)狀態(tài), 以致胚胎不受母體免疫系統(tǒng)攻擊而使妊娠得以維持。 近年來國內(nèi)外研究學(xué)者認(rèn)為, 主動免疫療法治療URSA取得較好的效果。據(jù)統(tǒng)計, 國內(nèi)的妊娠成功率約為87%, 國外約為60%［2］。本院崔艷萍等［8］對50例URSA的研究結(jié)果顯示妊娠成功率為82%。

地屈孕酮是一種口服孕激素, 分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特性與內(nèi)源性孕酮相似。與孕激素受體產(chǎn)生親和作用, 有支持黃體功能使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期, 適宜孕卵著床保胎作用； 另一方面地屈孕酮通過與孕激素受體結(jié)合有效的抑制子宮收縮, 維持宮頸機能, 對妊娠具有維持支持作用。地屈孕酮無雄激素樣、雌激素樣和抗雄激素等活性, 不會導(dǎo)致女胎男性化。大量研究發(fā)現(xiàn), 地屈孕酮能夠誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生阻滯因子(PIBF), 抑制花生四烯酸的釋放, 能抑制母胎界面的免疫反應(yīng)。地屈孕酮不僅使母胎界面的孕激素受體充分激活同時誘導(dǎo)封閉因子產(chǎn)生, 減少母胎表面的NK細(xì)胞, 促進母胎免疫耐受形成, 有利于妊娠的維持［9］。

張娟等［10］應(yīng)用淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療URSA 35例的研究結(jié)果顯示足月妊娠分娩成功率達97.1%。張峰等［11］應(yīng)用此方法治療58例URSA的研究結(jié)果顯示妊娠成功率達93.10%。陳延斌等［12］應(yīng)用此方法治療89例URSA的研究結(jié)果顯示妊娠成功率達90.01%。本研究結(jié)果顯示, 研究組中5例患者于妊娠9周內(nèi)流產(chǎn), 1例患者妊娠14周中期流產(chǎn), 54例妊娠成功, 妊娠成功率為90.00%；對照組中有19例患者在6～12周流產(chǎn), 7例患者在妊娠13～16周流產(chǎn), 22例妊娠成功, 妊娠成功率為45.83%。研究組妊娠成功率高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組經(jīng)淋巴細(xì)胞主動免疫療法治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽性者 42例, 其中23 例已孕足月順產(chǎn), 15例妊娠已超過20周, B超檢查及定期產(chǎn)檢未見異常, 4例于妊娠9周內(nèi)再次流產(chǎn), 妊娠成功率為90.48%。封閉抗體仍為陰性者18例, 妊娠成功8例, 10例于妊娠6～13周再次流產(chǎn), 妊娠成功率為44.44%；免疫治療后封閉抗體陽性組 妊娠成功率明顯高于封閉抗體陰性組 , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究與上述研究結(jié)果基本相符。研究結(jié)果說明淋巴細(xì)胞主動免疫療法治療后封閉抗體產(chǎn)生增加, 可以阻止封閉抗體陰性URSA的發(fā)生, 妊娠成功率提高, 淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療,有協(xié)同作用, 更有效的提高妊娠成功率。

目前有關(guān)主動免疫療法的安全性問題是學(xué)術(shù)界備加關(guān)注的問題之一。如治療前未對患者及丈夫或第三者進行血性傳染病的嚴(yán)格檢查, 治療操作過程無執(zhí)行消毒隔離制度, 有血行性感染的可能。王文娟等［13］對41例接受主動免疫治療的患者進行研究發(fā)現(xiàn), 所有患者治療期間均未出現(xiàn)傳染性疾病等不良反應(yīng)。相關(guān)學(xué)者對30例淋巴細(xì)胞主動免疫療法聯(lián)合地屈孕酮治療無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。本研究均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述, 淋巴細(xì)胞主動免疫療法是安全有效的治療方法, 治療時認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī), 掌握主動免疫治療適應(yīng)癥及注意事項, 可防止血行性傳染病的發(fā)生。主動免疫治療聯(lián)合地屈孕酮治療URSA方法, 是簡單、經(jīng)濟、安全、妊娠成功率更有效的方法, 具有臨床應(yīng)用價值。

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Analysis of effect of lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion

BAN Qing-mei, CUI Yan-ping, ZHONG Xiao-ye. Guangdong Province Qingyuan City Maternal and Child Care Service Center, Qingyuan 511515, China

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA).MethodsA total of 108 URSA patients with negative blocking antibody were randomly divided into research group (60 cases) and control group (48 cases). The research group received peripheral-blood lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone for treatment, and the control group received dydrogesterone only for treatment and did not received active immunotherapy due to various factors. Both groups were treated until 12 weeks of gestation, and the successful pregnancy rates of two groups were compared.ResultsThe research group had higher successful pregnancy rate as 90.00% than 45.83% in the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). After treatment, the research group had 42 blocking antibody positive conversion cases, with successful pregnancy rate as 90.48%, 18 negative blocking antibody cases, and 8 successful pregnancy cases, with successful pregnancy rate as 44.44%. After immunotherapy, positive blocking antibody group had obviously higher negative blocking antibody group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). Both groups had no adverse reactions.ConclusionLymphocyte active immunotherapy can prevent the occurrence of negative blocking antibody URSA, and the efficacy is even better when combining with dydrogesterone tablets, which can significantly improve the successful pregnancy rate, therefore it is worthy of clinical promotion.

Unexplained recurrent spontaneous abortion; Lymphocyte active immunotherapy; Blocking antibody; Dydrogesterone

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.001

2017-03-02］

511515 廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院

班清媚