劉 霞 王祥珍 李 歐

深圳市南山區(qū)婦幼保健院(518000)

聚乳酸凝膠對(duì)預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察

劉 霞 王祥珍*李 歐

深圳市南山區(qū)婦幼保健院(518000)

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman綜合征，以色列婦科學(xué)家Asherman[1]在1984年第一次對(duì)此病作了完整描述。有文獻(xiàn)報(bào)道90%以上的宮腔粘連與刮宮損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)[2]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TRCA)是治療宮腔粘連的首選方法[3]，但TRCA術(shù)后尤其是中重度IUA的復(fù)發(fā)率可高達(dá)48%～62.5%[1]。雖然現(xiàn)在臨床上預(yù)防TRCA術(shù)后宮腔再粘的方法較多，但缺乏有效的治療手段，術(shù)后預(yù)防仍是臨床治療中面臨的一大難題。聚乳酸凝膠為新型生物降解性高分子材料，無毒、無刺激性，具有優(yōu)良的生物相容性。當(dāng)其與體液接觸即固化成膜狀物貼附在組織表面，防止創(chuàng)面接觸和粘連。多用于外科手術(shù)后預(yù)防粘連，在宮腔粘連中的應(yīng)用國內(nèi)尚未見有相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)中重度宮腔粘連患者，在常規(guī)TRCA治療基礎(chǔ)上宮腔注入聚乳酸凝膠，探討其在中重度宮腔粘連中應(yīng)用的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月-2015年6月在本院就診的經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連并行TRCA手術(shù)者112 例，其中中度粘連50例，重度粘連62 例； 年齡31.3±3.4(23～47)歲。無宮腔操作史3人，感染2例，不明原因1例；109 例患者有宮腔操作手術(shù)史2.6±1.5(1～7)次；宮腔操作1次25例(22.9%)，2次38例(34.9%)，≥3 次46例(42.2%)；病程12.8±9.4(2～38)月。其中宮腔操作后月經(jīng)偏少75例，繼發(fā)性閉經(jīng)34例。采用隨機(jī)抽簽法將患者分為2 組，每組56例。凝膠組：年齡32.2±4.5(25～47)歲； 病程13.2±9.3(3～38)月；宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)組年齡30.3±3.2(23～42)歲；病程12.4±9.5(2～32)月；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

IUA按中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：總分9～18分為中度，19～28分為重度。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能損害等雌孕激素服用禁忌證者；②既往月經(jīng)異常，或合并閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕等內(nèi)分泌因素;③卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)；④其他嚴(yán)重婦科疾病者。

1.3 研究方法

所有患者在術(shù)前均需完善相關(guān)病史登記及輔助檢查。手術(shù)時(shí)間：月經(jīng)過少患者于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)；閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)間不受限制。手術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行，液體膨?qū)m泵壓力調(diào)至133.3～160 kPa，流速100～150 ml/min；在B超引導(dǎo)下用宮腔鏡行宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)中用微型剪或?qū)m腔鏡頂端對(duì)粘連帶進(jìn)行分離，如果患者肌性粘連較重，微型剪分離困難者可適當(dāng)使用針狀電極等進(jìn)行電切(盡量避免用環(huán)狀電極)，但在有內(nèi)膜存在的部位應(yīng)盡量避免使用電極，以保護(hù)殘留內(nèi)膜。手術(shù)以基本恢復(fù)宮腔正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口可見為成功標(biāo)志；對(duì)于粘連嚴(yán)重一次無法暴露輸卵管開口者以基本恢復(fù)宮腔正常大小為成功標(biāo)志，術(shù)后予雌孕激素周期治療后下次再分離出輸卵管開口。IUD組術(shù)中在宮腔內(nèi)常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器。凝膠組術(shù)中放置IUD后再通過一次性注藥導(dǎo)管向?qū)m腔注入聚乳酸凝膠，兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染1 d，并于術(shù)后第一天常規(guī)給予雌孕激素周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)后次月月經(jīng)干凈后3～7 d復(fù)查宮腔鏡評(píng)估手術(shù)效果。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行半年隨訪。因患者均為中重度IUA，所以術(shù)后每月對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡評(píng)價(jià)，直到宮腔形態(tài)正常，無需再行TRCA。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括月經(jīng)量、宮腔鏡下檢查宮腔形態(tài)、總手術(shù)次數(shù)及妊娠率等。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，術(shù)后宮腔鏡復(fù)查宮腔形態(tài)正?；蚧菊?，雙側(cè)輸卵管開口可見。②好轉(zhuǎn)，IUA分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)。③無效，IUA分級(jí)未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。其中有效=治愈+好轉(zhuǎn)，再粘=好轉(zhuǎn)+無效，無效=總數(shù)-有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月兩組患者的療效比較

TRCA術(shù)后1個(gè)月凝膠組的總治愈率、有效率、月經(jīng)改善率均高于IUD組(χ2值分別為6.20，9.53，8.14；P值分別為0.013，0.002，0.004)，再次手術(shù)率低于IUD組(χ2=6.20，P=0.013)。IUD組與凝膠組中度IUA患者治愈率、再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值兩者均為2.83；P值兩者均為0.093)；IUD組中度IUA患者治療有效率低于凝膠組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.09，P=0.043)。IUD組和凝膠組重度IUA患者治愈率、再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值兩者均為3.55，P值兩者均為0.059)；IUD組重度IUA患者有效率低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.98，P=0.014)。TRCA術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)所有患者月經(jīng)量均改善。凝膠組與IUD組中度IUA患者月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.08，P=0.079)。凝膠組與IUD組重度IUA患者月經(jīng)改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.36，P=0.021)。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)次數(shù)及再次手術(shù)情況比較

TRCA次數(shù)凝膠組共87次(1.55±0.66次)，對(duì)照組共128次(2.25±1.32次)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。凝膠組中度IUA患者總手術(shù)次數(shù)35次(1.46±0.59次)，IUD組中度IUA患者總手術(shù)次數(shù)52次(1.96±0.87次),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。凝膠組重度IUA患者總手術(shù)次數(shù)51次(1.62±0.71次)，IUD組重度IUA患者總手術(shù)次數(shù)75次(2.50±1.28次),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。凝膠組術(shù)后1個(gè)月再次手術(shù)26例，術(shù)后2個(gè)月再次手術(shù)5例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全部治愈。IUD組術(shù)后1個(gè)月再次手術(shù)39例，術(shù)后2個(gè)月再次手術(shù)20例，術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)10例，術(shù)后4個(gè)月再次手術(shù)3例，術(shù)后5個(gè)月復(fù)查全部治愈。

2.3 兩組患者術(shù)后6月妊娠情況比較

兩組患者中近期有生育要求者42例，其中凝膠組22例(中度粘連12例、重度粘連10例)，IUD組20例(中度粘連11例、重度粘連9例)。確定妊娠20例(B超提示宮內(nèi)妊娠)，總?cè)焉锫誓z組(54.6%)與IUD組(40.0%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.89，P=0.346)。

表1 兩組術(shù)后1個(gè)月治療效果及月經(jīng)情況比較[例(%)]

3 討論

目前臨床上預(yù)防再次粘連的方法有：雌孕激素序貫療法、IUD、球囊擴(kuò)張法、透明質(zhì)酸鈉、生物膜、羊膜移植、干細(xì)胞移植等。但至今沒有一個(gè)方法能達(dá)到滿意的治療效果。術(shù)后口服雌激素雖可以刺激殘存的子宮內(nèi)膜生長覆蓋術(shù)后創(chuàng)面，但部分患者在內(nèi)膜生長之前已再次發(fā)生粘連。術(shù)后放置IUD是目前國內(nèi)外均認(rèn)可的有效方法之一，但I(xiàn)UD不能將子宮前后壁徹底分離，在局部形成無菌性炎癥影響內(nèi)膜生長，因此置器后依然存在再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Foley球囊宮內(nèi)放置能有效分離子宮壁，但球囊宮內(nèi)放置存在感染風(fēng)險(xiǎn)，可能使內(nèi)膜缺血、損傷，進(jìn)而影響內(nèi)膜修復(fù)。且患者宮內(nèi)放置球囊后活動(dòng)受限，部分患者伴有下腹墜脹等不適，在宮腔粘連的治療中有一定局限性。透明質(zhì)酸鈉目前在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但其為凝膠狀物質(zhì)，不能長時(shí)間存留于宮腔內(nèi)，防粘作用有限。羊膜及干細(xì)胞移植等方法，因其材料來源及相關(guān)技術(shù)等原因，暫未在臨床廣泛應(yīng)用。生物膜包裹IUD防粘連在臨床上也有一定應(yīng)用，但其未接觸到的部位仍會(huì)再次發(fā)生粘連[6]，且費(fèi)用較高，故臨床應(yīng)用不廣泛。聚乳酸凝膠具有良好的生物相容性和可降解性，與體液接觸即固化成膜狀物。其成膜后最長可保持4周，從而渡過瘢痕增生活躍期，有效的防止粘連形成。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月凝膠組的總治愈率和總有效率均高于IUD組。眾所周知，部分中重度宮腔粘連患者需要多次手術(shù)才能達(dá)到滿意的宮腔形態(tài)。本研究中凝膠組總手術(shù)次數(shù)少于IUD組，月經(jīng)改善率亦高于IUD組。由此推論，聚乳酸凝膠與傳統(tǒng)的治療方式相比能夠有效預(yù)防中重度IUA再次粘連的發(fā)生，更有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，且不增加患者痛苦，副反應(yīng)較小，減少相關(guān)并發(fā)癥。聚乳酸凝膠防止宮腔再次粘連的原理可能是由于凝膠可到達(dá)宮腔的任一部位，進(jìn)入宮腔后在宮壁間迅速形成一層物理屏障，將宮腔完全隔離，既不影響子宮內(nèi)膜血運(yùn)，也不增加宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)。且聚乳酸凝膠成膜后不易排出，在宮內(nèi)停留時(shí)間較長，可以給子宮內(nèi)膜提供足夠的修復(fù)時(shí)間。因目前國內(nèi)尚無聚乳酸凝膠在防治宮腔粘連方面的研究，故無法與其他醫(yī)院的研究結(jié)果進(jìn)行比較。但與其他方法比較(如Foley球囊導(dǎo)尿管+宮內(nèi)節(jié)育器組+可吸收醫(yī)用膜組)，其治愈率、有效率及月經(jīng)改善率均稍高于文獻(xiàn)報(bào)道[7]。且第一次手術(shù)中研究組有2例，IUD組有1例未暴露輸卵管開口，對(duì)各組治愈率有一定影響。若排除手術(shù)因素，則凝膠組治愈率將高于現(xiàn)在的結(jié)果。本研究中凝膠組術(shù)后妊娠率與IUD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究隨訪時(shí)間較短，部分患者近期無生育要求，未納入患者丈夫方面的因素，因此在術(shù)后妊娠率的統(tǒng)計(jì)方面可能存在一定誤差；且因隨訪時(shí)間短無法統(tǒng)計(jì)妊娠結(jié)局，今后需增加隨訪時(shí)間、加大樣本量后對(duì)術(shù)后妊娠的時(shí)間、妊娠率及妊娠結(jié)局等進(jìn)一步的研究。因倫理學(xué)等各方面原因，治愈后及術(shù)后6月無法對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)宮腔情況檢查。故無法評(píng)估術(shù)后患者再粘情況。

綜上所述，聚乳酸凝膠在中重度宮腔粘連分離術(shù)后的應(yīng)用可促進(jìn)宮腔內(nèi)膜的生長，有效預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后的再次粘連，提高月經(jīng)改善率，減少手術(shù)宮腔鏡次數(shù)。

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

2016-05-10

2016-08-08

*通訊作者：nsfywxz@163.com