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      補腎調(diào)周法與生長激素對卵巢低反應(yīng)患者體外受精結(jié)局的影響

      2017-06-05 14:14:43左文婷殷燕云
      中國計劃生育學(xué)雜志 2017年2期
      關(guān)鍵詞:生長激素卵泡胚胎

      左文婷 談 勇 殷燕云 楊 琳

      江蘇省中醫(yī)院(南京,210000)

      ·經(jīng)驗交流·

      補腎調(diào)周法與生長激素對卵巢低反應(yīng)患者體外受精結(jié)局的影響

      左文婷 談 勇 殷燕云 楊 琳

      江蘇省中醫(yī)院(南京,210000)

      卵巢低反應(yīng)是指患者對促排卵藥物不敏感,即使采用超促排卵劑量,結(jié)局仍然較差,主要表現(xiàn)在獲卵數(shù)少、卵泡質(zhì)量差,患者妊娠率低。補腎調(diào)周法是國醫(yī)大師夏桂成教授通過多年臨床實踐積累而形成的理論體系,根據(jù)中醫(yī)“天人合一”理念,通過多系統(tǒng) 、多環(huán)節(jié) 、多靶點 、整體調(diào)控,能改善卵巢功能,提高卵巢的反應(yīng)性。生長激素目前被廣泛應(yīng)用于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中,本研究對卵巢低反應(yīng)患者在行IVF-ET超促排卵周期中,分別運用補腎調(diào)周法和生長激素進行干預(yù),比較兩組治療后臨床結(jié)局。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      2014年10月-2015年12月就診于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共75例。按計算機隨機原則分為中藥組25例,生長激素組25例,空白組25例。

      1.2 卵巢低反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

      采用2011年歐洲生殖與胚胎學(xué)會(ESHER)的Bologna診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],患者須滿足以下3個條件中的2個:①高齡(≥40歲)或具有卵巢反應(yīng)不良(POR)的其他危險因素;②之前有POR病史(常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3個)③卵巢儲備功能檢測結(jié)果異常,如竇卵泡數(shù)(AFC)5~7個,或者抗苗勒管激素(AMH)0.5~1.1ng/ml;④既往最大刺激發(fā)生POR≥2次。

      1.3 治療方法

      1.3.1 超促排卵周期前預(yù)處理 中藥組在進入超促排周期前一周期開始予補腎調(diào)周中藥預(yù)處理,經(jīng)期方:烏藥 10g、制香附10g、丹皮10g、山楂10g、丹參10g、赤芍10g、五靈脂10g、益母草10g、茯苓10g;卵泡期方:熟地黃10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、淮山藥10g、山萸肉10g、川斷10g、菟絲子10g;排卵期方:丹參10g、赤芍10g、山藥10g、丹皮10g、茯苓10g、川斷10g、炒薏仁10g、紅花10g、川芎10g;黃體期方:黨參10g、白術(shù)10g、白芍10g、山藥10g、淫羊藿10g、茯苓10g、川斷15g、鹿角霜10g、覆盆子10g。根據(jù)主次證型的不同可以增加或減少2~3味藥(限制具體藥物范圍)隨證加減。所有藥物由本院中藥房代煎,真空裝袋,早、晚服用一次,每次一袋,飯后溫服。

      1.3.2 超促排卵方案 3組均采用微刺激方案,對照組于月經(jīng)第2~3天起口服克羅米芬(CC,50 mg/片,塞浦路斯高特制藥有限公司,批號: A1208)50~100mg,連服5 d,服完CC每日或隔日肌注人絕經(jīng)尿促性素(HMG,75U/支,麗珠集團,批號:H10940097)75~225 U),定期行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,并測定血清激素值以及B超結(jié)果決定促性腺激素(Gn)用量,當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時,予人絨毛膜促性腺激素(hCG,通用名:注射用絨促性素,麗珠集團麗珠制藥廠)5000~10000 U肌注,中藥組在空白組基礎(chǔ)上予補腎調(diào)周中藥,在IVF周期中只用卵泡期方和黃體期方,服法同上,生長激素組在對照組基礎(chǔ)上予生長激素(GH)肌注,自月經(jīng)周期第3天肌注4.5 U/d,直至取卵日。hCG日注射32~36 h后在陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù),常規(guī)IVF/卵細胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精,選取第3天優(yōu)質(zhì)胚胎進行全胚冷凍。取卵后均口服地屈孕酮片(雅培生物制品有限公司,荷蘭,批號H20130110),早晚一粒,連服10 d,撤藥后3~7 d出血。休息 1個月,在下個月經(jīng)周期行人工周期建內(nèi)膜行凍胚移植,移植1~2枚優(yōu)質(zhì)胚胎,中藥組移植后在對照組基礎(chǔ)上對應(yīng)服用上述中藥黃體期方,具體服法同上。移植后14天測血β-hCG確定有無妊娠,移植后28天行陰道B超檢查,見孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠。

      1.4 監(jiān)測指標(biāo)

      記錄3組Gn天數(shù)、Gn用量、周期取消率、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎移植(ET)日子宮內(nèi)膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率。

      1.5 統(tǒng)計方法

      2 結(jié)果

      2.1 3組一般情況

      3組在年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌[基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成激素(bLH)]、竇卵泡數(shù)(AFC)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

      2.2 3組實驗室及臨床資料

      中藥組、生長激素組在Gn天數(shù)、Gn總量、ET日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,3組獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

      2.3 3組臨床結(jié)局比較

      中藥組生化妊娠率18.18%,生長激素組19.04%,對照組16.67%,3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),中藥組臨床妊娠率18.18%,生長激素組14.28%,對照組11.11%,3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

      表1 3組一般情況比較

      表2 3組實驗室及臨床資料比較

      3 討論

      控制性促排卵(COH)是IVF-ET成功的重要因素,能夠募集多個卵泡,獲得多個胚胎[2]。但由于卵巢對COH的反應(yīng)性不同,一部分患者卵巢反應(yīng)性低下,即使運用超劑量的促排卵藥,周期獲得卵子以及胚胎的數(shù)量和質(zhì)量仍較差,臨床妊娠率低。IVF周期中POR的發(fā)生率為9%~24%[3],臨床醫(yī)生嘗試多種對策,旨在改善POR的臨床結(jié)局,包括超促排卵方案的選擇,如改良長方案、拮抗劑方案、改良自然周期、微刺激方案等,但結(jié)局大多差強人意[4]。目前,GH越來越廣泛應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)患者的IVF-ET周期的輔助治療,研究發(fā)現(xiàn)GH應(yīng)用于促性腺激素分泌正常人群并無明顯優(yōu)勢[5],隨后的研究發(fā)現(xiàn)GH能提高行IVF的低反應(yīng)患者的妊娠率和活產(chǎn)率[6]。動物實驗表明,GH能增加子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子-1(VEGF-1)的表達,改善子宮內(nèi)膜的生殖功能[7]。

      腎為先天之本,腎藏精,腎氣充盛則天癸至。卵巢低反應(yīng)的患者腎氣過早衰退,腎精不足,在行COH過程中,人為的在短時間內(nèi)大量促使天癸分泌,多卵泡發(fā)育導(dǎo)致癸水更少,腎陰更虛,精卵不能正常發(fā)育和排出,此外,長期不孕導(dǎo)致的各種壓力和精神負擔(dān),患者心神不寧,情志不暢,肝氣郁結(jié),心肝郁火,導(dǎo)致心(腦)-腎-子宮軸失調(diào),陰液進一步耗傷,形成惡性循環(huán)。因此在促排卵過程中,注重補腎調(diào)周寧心,心(腦)-腎-子宮軸功能正常,癸水充足,則精卵發(fā)育,達到種子的目的。本研究中補腎調(diào)周中藥分為四個期,行經(jīng)期方中丹參、丹皮、山楂、赤芍、益母草活血化瘀排出經(jīng)血,烏藥、制香附、五靈脂行氣止痛,茯苓健脾寧心,達到活血活血化瘀,行氣排濁,重陽必陰;經(jīng)后期方中熟地、當(dāng)歸、白芍、淮山藥、山萸肉滋陰養(yǎng)血,川斷、菟絲子補腎助陽,陽中求陰滋陰養(yǎng)血,促進陰長、促進精卵發(fā)育成熟,陰長陽消; 排卵期方中丹參、赤芍、丹皮、紅花、川芎活血通絡(luò)、茯苓、薏苡仁健脾利濕、川斷補腎助陽以助轉(zhuǎn)化;活血通絡(luò),排出精卵,重陰必陽;經(jīng)前期方中淫羊藿、川斷、鹿角霜、覆盆子補腎助陽、黨參、白術(shù)、茯苓健脾寧心,白芍、山藥陰中求陽,陽長陰消,進入下個周期,四個周期循環(huán)往復(fù)。研究表明中藥能增加POR患者卵巢血清和卵泡液生長分化因子-9(GDF-9)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-15(BMP-15)的表達,改善卵巢的反應(yīng)性,提高POR患者獲卵數(shù)和妊娠率[8]。

      本研究中中藥組、生長激素組在Gn天數(shù)、Gn用量均低于對照組,而hCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率方面均高于對照組。說明補腎調(diào)周中藥能增加卵巢對促性腺激素的靈敏性,減少Gn用量,改善卵泡的質(zhì)量,且作用與生長激素相當(dāng),在臨床結(jié)局方面3組生化妊娠率、臨床妊娠率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,但本文研究例數(shù)過少,結(jié)果的準(zhǔn)確性可能存在偏差。目前生長激素價格昂貴,本研究表明補腎調(diào)周中藥與生長激素作用相當(dāng),超促排卵周期中輔助應(yīng)用補腎調(diào)周中藥在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān),也可以獲得較為滿意的結(jié)局。

      綜上,補腎調(diào)周中藥應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)患者的超促排卵周期中,能增加卵巢反應(yīng)性,增加優(yōu)質(zhì)胚胎率、子宮內(nèi)膜厚度,作用與生長激素相當(dāng)。但其對IVF周期結(jié)局的干預(yù)作用仍需要多中心、大樣本的對照研究。

      [1] Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, et al. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitrofertilization: The Bologna criteria[J]. Hum Reprod,2011,26:1616-1624.

      [2] Penzias AS. Improving results with assisted reproductive technologies: individualized patient-tailored strategies for ovulation induction. Reprod Biomed Online,2004,9:43-46.

      [3] Kolibianakis E, Venetis C, Diedrich K, et al. Addition of growth hormone to gonadotropins in ovarian stimulation of poor responders treated by in vitro fertilization: a systematic review and metaanalysis[J]. Hum Reprod Update,2009,15:613-622.

      [4] Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, et al. Interventions for ‘poor responders’ to controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF)[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,(1):CD004379.

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      [8] 洪艷麗,聶曉偉, 談勇等. 益氣養(yǎng)陰方對卵巢低反應(yīng)患者超促排卵的影響[J] . 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,39( 4) : 320-324.

      [責(zé)任編輯:王麗娜]

      2016-11-04

      2016-12-19

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