吳瑛 管靜濤 朱藝 盧靖 段紅剛 周文 何瑞瑩 王莉芳 代文磊 李瓊

655000云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院

六氟化硫微泡造影在HIFU治療子宮肌瘤療效評價中的運用

吳瑛 管靜濤 朱藝 盧靖 段紅剛 周文 何瑞瑩 王莉芳 代文磊 李瓊

655000云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院

目的：探討六氟化硫微泡造影在高強度超聲聚焦治療子宮肌瘤療效中的應(yīng)用。方法：收治子宮肌瘤患者29例，在治療前后對患者實施六氟化硫微泡造影檢查。結(jié)果：患者治療前后子宮肌瘤體積差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：超聲造影能夠充分呈現(xiàn)腫瘤壞死位置處的血供狀況，有效反映腫瘤組織壞死程度，對于子宮肌瘤治療的參數(shù)設(shè)置以及治療效果評估方面具有相應(yīng)的價值。

超聲造影；超聲聚焦；子宮肌瘤

高強度超聲聚焦治療(HIFU)是利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機械效應(yīng)，在體內(nèi)靶區(qū)位置處聚集體外低能量超聲波，在焦域位置處1s內(nèi)可出現(xiàn)高溫，溫度在65～100℃，瞬間使焦域內(nèi)組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，從而最終改善患者的臨床癥狀，達到治療目的[1，2]。六氟化硫微泡超聲造影(CEUS)技術(shù)可將腫瘤和組織灌注情況充分呈現(xiàn)，能夠?qū)IFU治療子宮肌瘤進行療效評估，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年3月-10月收治子宮肌瘤患者29例，對其臨床資料進行回顧性分析，患者均在非麻醉下給予高強度超聲聚焦治療?；颊吣挲g 35～48歲，平均(44.21±1.42)歲，29例子宮肌瘤患者中，瘤體共計48個，其中多發(fā)性肌瘤8例。瘤體直徑2.3～9.0 cm。29例中肌壁間肌瘤19例，漿膜下子宮肌瘤7例，黏膜下子宮肌瘤3例。入選標準：經(jīng)超聲檢查后肌瘤直徑在2 cm以上；有足夠的聲通道，排除子宮及婦科非良性病變，愿意接受超聲聚焦治療的婦女；經(jīng)腹部超聲檢查時，無明顯聲衰減等。排除標準：將患有免疫系統(tǒng)疾病，心、肝、腎疾病的患者排除。

方法：①術(shù)前詳細詢問每例患者的病史，常規(guī)查體，MRI、彩色多普勒超聲及相關(guān)輔助檢查，留置尿管，膀胱適當充盈，建立靜脈輸液通路；治療時患者取平臥位，術(shù)前給予患者吲哚美辛鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術(shù)中以機載超聲上的灰度變化及CEUS作為效果判斷；治療前及治療后采用常規(guī)超聲，彩色多普勒超聲及CEUS進行評估，由同一高年資醫(yī)師及治療經(jīng)驗豐富的專人進行超聲檢查。在對患者進行治療的過程中應(yīng)對其實施血氧以及心率監(jiān)測，并將患者自身的感受進行記錄，如果出現(xiàn)不適感，需要相應(yīng)處理。②治療系統(tǒng)采用PRO2008型超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)，主要技術(shù)參數(shù)如下。焦域：1.0 mm×1.0 mm×3.0 mm，超聲波發(fā)射功率210～300 W/cm2，打擊時間1～3 s，間隔時間2 s，按照點-線-面-體的方式由深至淺逐層治療，術(shù)中用Esaote MyLab65型超聲診斷儀實時監(jiān)控，根據(jù)患者的耐受力，適度調(diào)整功率。③SonoVue為本次研究采用的CEUS劑，在對患者進行治療前需要注入5 mL生理鹽水，隨后對其進行混勻，在肘靜脈注入2.4 mL，隨后用5 mL的生理鹽水快速注入。常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、CEUS檢查采用Esaote MyLab65超聲診斷儀。于HIFU治療之后實施CEUS，方法同上，并由資深醫(yī)生對患者進行子宮肌瘤血流顯像檢查，其中包含常規(guī)超聲、彩色超聲等，對子宮肌瘤的位置以及血流灌注狀況予以觀察，并進行治療前后的比較。若消融不徹底，及時追加治療劑量。如肌瘤大于4 cm，患者不適則分次治療。如發(fā)現(xiàn)存在殘留病灶，可在使用SonoVue(聲諾維)后10 min再次治療以消融殘留病灶，并在治療結(jié)束時再次進行檢查。

觀察指標：①子宮肌瘤療效判斷標準：根據(jù)UICC國際腫瘤治療標準并參照文獻進行評估[3]。顯效：表現(xiàn)為患者治療后實施CEUS，造影劑并未出現(xiàn)充盈狀態(tài)，臨床癥狀經(jīng)過治療后改善效果顯著；對患者實施陰道彩超檢查，瘤體回聲顯著加強，并未出現(xiàn)血流信號；對患者實施隨訪后可知，肌瘤顯著減小，減小比例在30%以上。有效：表現(xiàn)為患者治療后實施CEUS，造影劑存在一定劑量的充盈現(xiàn)象，臨床癥狀有所改善；對患者實施陰道彩超檢查可知瘤體出現(xiàn)血流信號，和治療前相比較而言，信號顯著減少；對患者實施隨訪后可知，肌瘤有所減小，減少比例在30%以下。無效：表現(xiàn)為治療結(jié)束實施CEUS，造影劑依舊處于充盈狀態(tài)，治療后臨床癥狀和治療前相比無任何改善；經(jīng)過彩色超聲檢查后呈現(xiàn)較為豐富的血流信號；對患者進行隨訪可知肌瘤體積并無改善[4]。②子宮肌瘤體積，按橢圓體體積計算公式V=0.523 3× D1×D2×D3進行計算，式中D1為長徑，D2為橫徑，D3為前后徑。體積消融率(%)=V無灌注區(qū)/V消融前肌瘤× 100%。體積縮小率(%)=治療前的體積-治療后的體積/治療前的體積。評估方法：治療前、治療中及治療后3、6、12個月分別行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察肌瘤位置、形態(tài)、回聲、測量大小、血供分級評價等。③血流分級根據(jù)Adler半定量方法進行劃分：無血流出現(xiàn)為0級；如果出現(xiàn)2處點棒狀血流現(xiàn)象為Ⅰ級；血流程度為中量，并且血管和腫塊半徑接近，并且產(chǎn)生3～4處點棒狀血流現(xiàn)象為Ⅱ級；具有較為豐富的血流，血管可見條數(shù)大于4條，并且粗細不均勻，形成網(wǎng)狀為Ⅲ級。④相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量：患者在治療后的第3、6、12個月實施隨訪。采用UFS以及QOL對患者臨床表現(xiàn)以及生活質(zhì)量予以評估。UFS包括8個方面，總分8～40分，分數(shù)越高，癥狀越重；QOL涉及6個領(lǐng)域，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

統(tǒng)計學(xué)方法：本文使用SPSS 19.0軟件，將子宮肌瘤患者治療前后的子宮肌瘤體積變化進行統(tǒng)計處理，子宮肌瘤體積變化采用t檢驗，采用P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

影像學(xué)評估：治療結(jié)束及時行CEUS及彩色多普勒超聲檢查：造影劑無充盈，體積消融率(%)≥70%有25例(86.2%)；造影劑少量充盈，體積消融率(%)＜70%有4例(13.8%)?；颊咴谶M行治療后實施CEUS檢查，48個病灶中30個病灶并未出現(xiàn)顯著的加強區(qū)域，說明腫瘤經(jīng)治療徹底滅活；15個病灶經(jīng)過治療后邊緣位置有所增強，說明還存在殘余腫瘤；3個病灶表現(xiàn)為地圖充盈狀態(tài)，說明肌瘤并未充分滅活，及時給予補充治療。在治療前血流Ⅰ級20例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例。治療后3個月血流0級23例，Ⅰ級5例，Ⅱ級1例，彩色多普勒超聲檢查瘤體無血流信號及血流信號減少29例(100%)。29例子宮肌瘤患者治療3個月、6個月、12個月復(fù)查：治療后體積明顯縮小23例(79.3%)，逐漸縮小6例(20.7%)，29例子宮肌瘤總有效率96.6% (28/29)；23例3個月體積縮小率47%，6個月體積縮小率67%；5例3個月體積縮小率33%，6個月體積縮小率45%；無效1例(3.5%)。治療前及治療后無嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，患者治療前后的子宮肌瘤體積經(jīng)對比后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后的子宮肌瘤體積對比(±s，cm3)

表1 治療前后的子宮肌瘤體積對比(±s，cm3)

治療前 29 37.2±6.7治療后 29 19.5±5.3 t 11.157 5 P＜0.05

討論

子宮肌瘤是育齡婦女患病率較高的一種疾病，此病的發(fā)病比例為20%～40%，約占婦科良性腫瘤的52%。子宮肌瘤臨床癥狀為經(jīng)期時間加長、貧血、下腹部出現(xiàn)包塊、白帶增加以及經(jīng)量增加等，嚴重影響患者的身心健康[5]。研究顯示，若未及時對子宮肌瘤患者進行治療，部分導(dǎo)致嚴重后果發(fā)生[6，7]。

近年來，HIFU治療子宮肌瘤被廣泛應(yīng)用，治療主要采用超聲波的熱效應(yīng)使患者肌瘤細胞壞死、變性，從而實施治療，在對患者進行治療的過程中能夠?qū)×黾毎な荏w進行損傷，減少其對激素的敏感性，對子宮肌瘤的再生起到預(yù)防效果，為治療子宮肌瘤的有效方式[8]。

目前，在進行超聲聚焦治療的過程中，團塊灰度變化為判斷患者消融程度和范圍的可靠指標。對HIFU治療子宮肌瘤療效進行評估的主要方法為二維超聲以及彩色超聲，此方法使用方便，可以對腫瘤壞死范圍進行直觀呈現(xiàn)，但是不能對腫瘤殘存狀態(tài)進行有效檢查。常規(guī)二維超聲主要通過靶區(qū)回聲增強來判斷，部分病灶在治療過程中難以顯示團塊灰度變化，對腫瘤治療前后聲像圖灰階變化的分辨力有限。彩色超聲在對相應(yīng)的位置會呈現(xiàn)出星點狀血流，并且會因為相關(guān)因素產(chǎn)生的影響，無法對臟器深部進行確定，并且無法確定血流，不能將殘存的血流灌注情況進行充分呈現(xiàn)，雖然血流出現(xiàn)缺失現(xiàn)象，但也不能說明組織產(chǎn)生壞死。上述各項檢查方式無法準確判定患者肌瘤殘存情況以及瘤體的大小。增強CT、MRI能區(qū)別灌注與非灌注區(qū)域[9]，因其有放射性及價格昂貴，不宜反復(fù)使用。

CEUS在近年來技術(shù)有所完善，利用自身的強散射效果，提升了血流信號的強度，從而將小血管內(nèi)低速以及肌瘤組織血流灌注狀況進行呈現(xiàn)，在對腫瘤邊界進行鑒別的過程中其判斷效果明顯好于二維彩超或彩色多普勒，具有無輻射、無創(chuàng)傷、簡便、實時觀察等優(yōu)點。HIFU消融的位置并未出現(xiàn)造影填充劑，說明并未產(chǎn)生血流灌注，能夠在HIFU治療過程中以及治療后對效果進行評估。例如當肌瘤部分位置依舊產(chǎn)生造影劑填充，說明HIFU治療不充分，需要增加治療所使用的劑量；如果未出現(xiàn)造影填充劑，說明已經(jīng)實現(xiàn)治療效果，不需要對其增加治療所需的劑量。超聲造影同樣可以應(yīng)用于治療后隨訪，采用HIFU對惡性腫瘤治療效果進行評估，目前同樣采用此方法對子宮肌瘤良性病術(shù)后效果進行評估。曾有學(xué)者對30例子宮肌瘤患者采用HIFU進行治療[10]，在對患者進行治療的過程中經(jīng)CEUS對血流情況予以觀察，如果部分位置依舊出現(xiàn)血流灌注，需要對其進行補充，進而將消融率提升。臨床研究證實對采用HIFU治療的子宮肌瘤患者，選擇CEUS對其效果進行評估，其評估結(jié)果和MRI存在相似性[11]。

超聲造影劑和放射影像學(xué)檢查相比較而言存在一定的差異性，其中超聲造影劑中無碘，同時可不進行過敏試驗。臨床中廣泛應(yīng)用的造影劑為SonoVue，此造影劑除輕度反應(yīng)外，并無嚴重不良反應(yīng)。此研究采用此造影劑后并未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，能夠?qū)⒒颊呓M織微循環(huán)血管情況進行充分的反映，對治療后的范圍和殘余病灶情況進行實時判斷，進而為HIFU治療提供了良好的檢測方法。

綜上所述，CEUS檢查能有效反映患者肌瘤大小，為評價超聲聚焦治療子宮肌瘤療效的有效方式，值得臨床大力推廣運用。

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Application of therapeutic effect evaluation of six sulfur hexafluoride microbubbles in HIFU for the treatment of uterine fibroids

Wu Ying,Guan Jingtao,Zhu Yi,Lu Jing,Duan Honggang,Zhou Wen,He Ruiying,Wang Lifang,Dai Wenlei,Li Qiong
The People's Hospital of Qilin District,Qujing,Yunnan Province 655000

Objective:To investigate the application of six sulfur hexafluoride microbubbles in HIFU for the treatment of uterine fibroids.Methods:29 patients with uterine fibroids were selected.We performed on patients six sulfur hexafluoride microbubble examination before and after the treatment.Results:Before and after treatment,there was significant difference in the volume of uterine fibroids(P＜0.05).Conclusion:Contrast enhanced ultrasound can fully display the blood supply at the site of tumor necrosis. It can reflect the degree of tumor tissue necrosis effectively.It has the corresponding value for the parameter setting and treatment effect evaluation of uterine fibroids.

Contrast-enhanced ultrasound;Ultrasonic focusing;Fibroid

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.55