黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 護(hù)理部，江蘇 南京 210044)

·論 著·

B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究

黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 護(hù)理部，江蘇 南京 210044)

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下心電圖定位在判斷經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)尖端位置的應(yīng)用效果。方法：將200例需行PICC的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，研究組采用B超引導(dǎo)下心電圖定位(X線胸片只作驗(yàn)證，不計(jì)入費(fèi)用)，對(duì)照組采用X線胸片定位，比較兩種定位方法所需時(shí)間、費(fèi)用，預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度與實(shí)際置入長(zhǎng)度差異及PICC頭端位于不同部位時(shí)靜脈腔內(nèi)P波振幅。結(jié)果：研究組置管定位所需時(shí)間比對(duì)照組短，費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組PICC置管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度與實(shí)際置入長(zhǎng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，上腔靜脈下段所記錄到的腔內(nèi)心電圖P波的振幅[(8.12±2.62) mm]具有一定臨床參考意義。結(jié)論：B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC尖端位置方法準(zhǔn)確性高，能節(jié)約置管定位時(shí)間和定位成本，可替代X線胸片定位法。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；B超引導(dǎo)；心電圖定位

心電圖定位法指在中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入右心房近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指引PICC頭端定位的一種方法[1]。我院PICC置管術(shù)經(jīng)歷了盲穿、改良塞丁格穿刺技術(shù)(簡(jiǎn)稱MST)、B超引導(dǎo)下穿刺3個(gè)階段的發(fā)展，在置管過程中很容易發(fā)生PICC異位的并發(fā)癥，而且很難保證每次PICC一次性到位[2]。目前臨床上確定PICC頭端的金標(biāo)準(zhǔn)是X線胸片，此項(xiàng)檢查既加大了護(hù)患雙方放射線輻射的損害，又給護(hù)士增加了運(yùn)送患者的危險(xiǎn)及壓力?；谶@樣的背景，我們對(duì)經(jīng)B超引導(dǎo)下運(yùn)用心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的方法作了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2014年6月至2015年12月我院行PICC的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PICC適應(yīng)證；(2)體表心電圖為竇性心律；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神不正常、不合作及強(qiáng)迫體位者；(2)孕婦及哺乳期；(3)肺源性心臟病、心房顫動(dòng)及其他心律失?；蛑萌肫鸩鞫赡苡绊慞波監(jiān)測(cè)者；(4)血管畸形致導(dǎo)管無法送達(dá)上腔靜脈者[3]。置管不成功者和置管后未拍攝X線胸片者剔除本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞PM-8000)采用3導(dǎo)聯(lián)模式(其中導(dǎo)聯(lián)線是魚嘴夾式)；美國巴德公司的Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)。

1.2.2 材料 三向瓣膜PICC導(dǎo)管，MST微插管套件，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針器套件1套，2%利多卡因及1ml注射器1副，無菌手術(shù)衣1件，電極片3片，生理鹽水100ml，輸液器1副，無菌鐵夾1個(gè)，無菌治療巾1塊。

1.2.3 研究設(shè)計(jì) 200例PICC患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各100例，對(duì)照組經(jīng)B超引導(dǎo)下行PICC術(shù)，成功后攝X線胸片，觀察導(dǎo)管尖端位置。研究組經(jīng)B超引導(dǎo)下行PICC術(shù)，但在置管過程中使用心電圖定位法，最后行X線胸片(只作驗(yàn)證，不計(jì)入費(fèi)用)。

1.2.4 研究方法 (1)對(duì)照組：操作前預(yù)測(cè)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，即將患者手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)—右胸鎖關(guān)節(jié)—垂直向下至第3前肋間隙長(zhǎng)度。然后在B超引導(dǎo)下采用MST行PICC，將導(dǎo)管頭端送到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后由專人護(hù)送患者到放射科攝X線胸片確定導(dǎo)管頭端位置。(2)研究組：預(yù)測(cè)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度的方法同對(duì)照組，同時(shí)予患者心電監(jiān)護(hù)。3個(gè)電極分別貼在右鎖骨中點(diǎn)下緣、左腋前線第4肋間和劍突下偏右[4]，將監(jiān)護(hù)儀上心電圖調(diào)整為Ⅱ?qū)?lián)，此時(shí)心電圖P波清晰[5]，并把監(jiān)護(hù)儀放在置管者正前方，便于置管者實(shí)時(shí)觀察患者P波變化，然后在B超引導(dǎo)下采用MST行PICC，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度抽回血確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)后，由助手將患者心電監(jiān)護(hù)儀上右鎖骨中點(diǎn)的導(dǎo)聯(lián)取下，同時(shí)打開無菌鐵夾和無菌治療巾，置管者用無菌鐵夾夾住導(dǎo)管末端導(dǎo)絲處，助手再將取下的導(dǎo)聯(lián)線夾在無菌鐵夾上，導(dǎo)聯(lián)線下鋪無菌巾以免污染無菌區(qū)域，最后將輸液器和生理鹽水100ml相連接于導(dǎo)管末端，打開調(diào)節(jié)器，助手關(guān)閉B超機(jī)。置管者按照勻速、緩慢、輕柔的原則邊送導(dǎo)管邊觀察患者心電圖P波變化：當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)會(huì)出現(xiàn)心房特征性的高尖P波；當(dāng)導(dǎo)管尖端即將進(jìn)右心房時(shí)會(huì)出現(xiàn)高峰P波；當(dāng)導(dǎo)管尖端入右心房后會(huì)出現(xiàn)倒置的P波。若全程無P波的改變提示導(dǎo)管異位，重新退管調(diào)整，直至P波出現(xiàn)改變。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1)定位所用時(shí)間；(2)定位費(fèi)用；按照江蘇省物價(jià)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄心電圖引導(dǎo)定位費(fèi)用和X線胸片費(fèi)用；(3)置管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度和實(shí)際置入長(zhǎng)度；(4)導(dǎo)管頭端位于不同部位時(shí)腔內(nèi)P波振幅。(5)兩組患者年齡、身高、體重、性別和所選血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

見表1。兩組年齡、身高、體重、性別和所選血管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組PICC患者一般資料比較

組 別n身高/cm體重/kg年齡/歲性別/例 男 女 靜脈穿刺部位/例 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 研究組100162.52±6.9565.28±8.9253.62±12.33505086113對(duì)照組100163.28±7.1264.92±9.1852.98±12.56495185123t或χ2值0.76380.28130.36360.020.049P值0.44590.77880.71650.88750.976

2.2 兩組PICC相關(guān)數(shù)據(jù)比較

見表2。

研究組導(dǎo)管尖端定位時(shí)間比對(duì)照組短，費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組置管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度與實(shí)際置入長(zhǎng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 PICC頭端位于不同部位時(shí)上腔靜脈內(nèi)P波振幅

導(dǎo)管頭端位于頭靜脈，貴要靜脈，肘正中靜脈，上腔靜脈上、中、下段，右心房交界處及右心房上部所記錄到的腔內(nèi)心電圖P波的振幅分別為 (1.58±0.39) mm、(1.11±0.35) mm、(1.14±0.28) mm、(3.92±1.68) mm、(5.28±1.95) mm、(8.12±2.62) mm、(9.36±2.47) mm、(9.42±2.59) mm。依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》要求，PICC導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈的下1/3為最佳位置，上腔靜脈下段所記錄到的腔內(nèi)心電圖P波的振幅為(8.12±2.62) mm具有一定臨床參考意義。

表2 兩組PICC置管相關(guān)數(shù)據(jù)比較

組 別n定位時(shí)間/min定位費(fèi)用/元置管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度/cm實(shí)際置入長(zhǎng)度/cm研究組1004.02±1.288.05±0.4840.89±1.6540.28±1.72對(duì)照組10015.26±2.1882.16±16.2840.82±1.8840.09±1.95P值000.77990.4658

3 討 論

B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置可以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)確調(diào)整導(dǎo)管頭端位置。如果PICC導(dǎo)管置入過淺就不能進(jìn)入上腔靜脈；置入過深會(huì)插入右心房，刺激上腔靜脈叢，引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果[7]。而傳統(tǒng)的X線胸片作為以往確定導(dǎo)管尖端位置的檢查項(xiàng)目，不適合在導(dǎo)管放置過程中實(shí)時(shí)操作，如果護(hù)士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不理想或異位，必須返回病房重新建立無菌操作面，將導(dǎo)管再次調(diào)整至理想位置，有時(shí)還需多次調(diào)整才能到位。這種反復(fù)撤管、送管的操作既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形中又增加置管并發(fā)癥如血栓、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置可節(jié)約護(hù)理人員定位時(shí)間；而且，該技術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，普通的心電監(jiān)護(hù)儀即可滿足要求，操作方便，易于學(xué)習(xí)及掌握，節(jié)省了不必要的檢查費(fèi)用，大大降低了定位成本。另外，操作及定位在床旁一次性完成，對(duì)于重癥和大手術(shù)后不適合搬運(yùn)的患者來說，是一大“福利”，避免了危重患者在拍X線胸片途中的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間、精力和體力；同時(shí)也給患者節(jié)省了X線胸片費(fèi)用，避免了放射性傷害，使患者更加受益，也充分體現(xiàn)了 “以人為本”的理念。

PICC作為專業(yè)輸液技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床，該技術(shù)在為患者第一時(shí)間“打開高速公路”的同時(shí)，也存在著技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，因此，操作前須制定好經(jīng)B超引導(dǎo)下心電圖定位導(dǎo)管尖端位置的操作流程，要求置管護(hù)理人員必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的心電引導(dǎo)技術(shù)和心電圖專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。建議初學(xué)者在觀察心電圖出現(xiàn)高P波后，應(yīng)緩慢勻速退出導(dǎo)管，遵循“一厘米、一停頓、一觀察”的原則，以免撤退速度過快造成P波的遺漏，同時(shí)送管不可置入過深，以免損傷心臟瓣膜、誘發(fā)心律失常[8]。心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端的位置可有效地預(yù)防PICC術(shù)置管異位的發(fā)生率，降低護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，保障臨床護(hù)理安全，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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2016-05-30

2016-08-22

黃道花(1981-)，女，江蘇南京人，主管護(hù)師。E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花 E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花，萬紅燕，高曉炎.B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2017，36(1)：107-109.

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1671-6264(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.02.027