侯祎　鐘少平　劉霞　朱小玉

[摘要] 目的 觀察妊娠期糖尿病患者會陰無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)法對母兒臨床結(jié)局的影響。 方法 選取2014年10月～2016年9月于嘉興市婦幼保健院采用會陰無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)法終止妊娠的的23例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦為研究組，取同期采用傳統(tǒng)產(chǎn)鉗接生法的23例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦作為對照組，回顧性分析兩組臨床資料，比較兩組產(chǎn)婦新生兒窒息率，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會陰Ⅱ度、Ⅲ度裂傷、產(chǎn)后抗生素使用率、產(chǎn)后尿儲留、產(chǎn)后l～2 d會陰水腫疼痛發(fā)生率、產(chǎn)后平均住院時間及住院費用等。 結(jié)果 兩組新生兒窒息率無明顯差異，兩組產(chǎn)婦會陰Ⅱ度、Ⅲ度裂傷、產(chǎn)后尿儲留及產(chǎn)后1～2 d會陰水腫疼痛發(fā)生率亦無明顯差異；但研究組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抗生素使用率、產(chǎn)后平均住院時間及住院費用均顯著少于對照組（P均<0.05）。 結(jié)論 會陰無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)法簡化了操作流程，但減少了妊娠期糖尿病母嬰并發(fā)癥，并有利于產(chǎn)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿?。环置?；孕婦；新生兒

[中圖分類號] R719.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0070-04

[Abstract] Objective To observe the effect of unprotected perineum improved forceps midwifery in pregnant women with gestational diabetes mellitus on the clinical outcomes of mothers and children. Methods 23 pregnant women with gestational diabetes mellitus treated with perineum unprotected and improved forceps midwifery to terminate pregnancy in Jiaxing Maternal and Child Health Hospital from October 1，2014 to September 30，2016 were chosen as study group.23 cases of gestational diabetes mellitus using the traditional force clamp method at the same period were chosen as control group. The clinical data of the two groups were retrospectively analyzed.The neonatal asphyxia rate，maternal postpartum hemorrhage，perineum degreeⅡand Ⅲlaceration， postpartum antibiotic use，postpartum urine retention， postpartum l-2 d perineal edema pain incidence，postprandial mean hospitalization time and hospitalization cost between the two groups were compared. Results There was no significant difference in the rates of asphyxia between the two groups.There was no significant difference in perineum degreeⅡand Ⅲlaceration，postpartum urine retention and postpartum 1-2 d perineal edema and pain incidence in the mothers between the two groups. But the postpartum hemorrhage， postpartum antibiotic use rate， postprandial mean hospitalization time and hospitalization cost in the study group were significantly less than those of the control group（all P<0.05）. Conclusion The unprotected perineum improved forceps midwifery simplifies the operation process， but reduces the complications of gestational diabetes mellitus mothers and newborns， which is conducive to postpartum recovery and worthy of clinical promotion.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Childbirth； Pregnant women； Newborns

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）臨床上較為常見，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒較高發(fā)病率和死亡率的原因之一[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)血清游離脂肪酸異?？赡軈⑴c了GDM的發(fā)生及影響母胎預(yù)后[3-5]。因此，在臨床上對妊娠期糖尿病我們盡量縮短試產(chǎn)時間，對于有產(chǎn)科母胎指征患者采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)而積極終止妊娠。鑒于產(chǎn)鉗是造成會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷的主要危險因素，同時可導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生[6-7]，且產(chǎn)鉗使用不當(dāng)會對新生兒導(dǎo)致頭皮損傷、顱骨骨折等嚴(yán)重損傷，甚至危及圍產(chǎn)兒生命[8-9]。目前臨床上部分醫(yī)院產(chǎn)鉗助產(chǎn)數(shù)呈現(xiàn)減少趨勢。但部分頭位難產(chǎn)、尤其是妊娠期糖尿病患者采用低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)能起到立竿見影效果。自2014年10月以來，對23例妊娠期糖尿病患者采取無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)母嬰臨床結(jié)局良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇嘉興市婦幼保健院2014年10月～2016年9月住院分娩并采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)終止妊娠患者49例，入選標(biāo)準(zhǔn)為既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，其中單純?nèi)焉锲谔悄虿』颊呒{入本研究。在49例患者中，3例患者既往1型糖尿病史被剔除在本研究之外。剩余46例患者采用隨機數(shù)字法分組，其中采用會陰無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)法終止妊娠的的23例產(chǎn)婦作為研究組，取同期采用傳統(tǒng)產(chǎn)鉗接生法的23例產(chǎn)婦作為對照組。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、新生兒體重等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對于胎頭銜接經(jīng)陰道充分試產(chǎn)患者，宮口開全，胎膜已破，胎先露已達S+3的患者，如母胎存在產(chǎn)鉗術(shù)適應(yīng)證（產(chǎn)婦患有各種合并癥及并發(fā)癥，宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，胎兒宮內(nèi)窘迫等）均行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。其中相應(yīng)產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)指征比較如下：對照組產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)指征為胎兒窘迫（11例，占47.83%）、繼發(fā)性宮縮乏力（10例，占43.47%）、第二產(chǎn)程延長（2例，占8.70%）；研究組產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)指征亦依次為胎兒窘迫（16例，占69.57%）、繼發(fā)性宮縮乏力（2例，占8.70%）、第二產(chǎn)程延長（2例，占8.70%）、孕婦合并內(nèi)科并發(fā)癥（3例，占13.03%）。兩組患者在產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征及相應(yīng)構(gòu)成比上均無明顯差異（均P>0.05）。

1.2.1 傳統(tǒng)產(chǎn)鉗接生 接受產(chǎn)鉗助產(chǎn)的患者術(shù)前評估是否能耐受產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，胎先露已達S+3的患者，術(shù)前消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌孔巾，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，宮縮時再次確認胎方位及先露高低均為S≤+3 cm，對于非枕前位需進行徒手糾正胎位至如為枕前位后進行助產(chǎn)；對于無法糾正的枕后位可直接行枕后位助產(chǎn)。行會陰神經(jīng)阻滯后會陰側(cè)切，放置產(chǎn)鉗左、右葉，合攏鉗柄，檢查鉗葉位置及鉗葉與胎頭之間有無夾持組織，扣合鎖扣，向外、下牽引胎頭，當(dāng)先露部拔露時，應(yīng)逐漸將鉗柄向上旋轉(zhuǎn)使胎頭仰伸而娩出。當(dāng)胎兒雙頂徑露出會陰口時按照產(chǎn)鉗放置的相反方向取出產(chǎn)鉗。

1.2.2 會陰無保護改良產(chǎn)鉗助產(chǎn)法 按照我院制定常規(guī)：術(shù)前一般不行麻醉，或行雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，不行會陰側(cè)切或正中切開。常規(guī)導(dǎo)尿排空膀胱，再次行陰道檢查并確認胎兒處于枕前位，以右手中、食指及無名指為引導(dǎo)插入先露與陰道壁之間，左手采用執(zhí)筆式握住左葉產(chǎn)鉗鉗柄，同時借助右手拇指的作用，順勢將產(chǎn)鉗鉗葉推進陰道直至胎頭左側(cè)，相應(yīng)將胎兒前耳扣入產(chǎn)鉗鉗葉并放平左鉗；同法植入右葉產(chǎn)鉗，并正確扣合鎖扣順利；孕婦宮縮時囑產(chǎn)婦屏氣，術(shù)者向外牽引胎頭，期間無需保護會陰，當(dāng)胎頭由+拉至+5 cm時，松開鎖扣，按放置產(chǎn)鉗的相反方向取出右葉產(chǎn)鉗，再取出左葉產(chǎn)鉗。后續(xù)仍需囑孕婦宮縮間歇期配合使用輕微腹壓娩出胎頭，在胎頭娩出過程中，術(shù)者需控制其速度。胎頭娩出后續(xù)接生要點按自然分娩完成。對于枕后位患者實施產(chǎn)鉗，則需在向外牽引胎頭過程中適當(dāng)向上牽引。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組接受產(chǎn)鉗助產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量、會陰Ⅱ度裂傷、會陰Ⅲ度裂傷及產(chǎn)后尿儲留，對兩組患者產(chǎn)后1～2 d會陰水腫疼痛情況、產(chǎn)后抗生素使用率、產(chǎn)后住院時間及住院費用等患者恢復(fù)評價指標(biāo)進行比較；實施產(chǎn)鉗時，新生兒科醫(yī)師均現(xiàn)場參與搶救，胎兒娩出后經(jīng)過保暖、呼吸道清理及氣囊加壓人工呼吸后，觀察新生兒青紫蒼白窒息、新生兒青紫窒息及新生兒死亡情況；比較兩組新生兒顱內(nèi)出血及面部皮膚破損情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血情況比較

兩組產(chǎn)后出血量比較研究組明顯減少（P<0.05），兩組新生兒窒息率、會陰Ⅱ度裂傷、會陰Ⅲ度裂傷、產(chǎn)后尿儲留、產(chǎn)后1～2 d會陰水腫疼痛比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)后抗生素使用率、產(chǎn)后住院時間及住院費用比較

對照組產(chǎn)后抗生素使用18例，使用率為78.26%，而研究組產(chǎn)鉗助產(chǎn)后僅5例使用抗生素，使用率為21.74%，研究組抗生素使用率低于對照組（P<0.05）；研究組產(chǎn)后住院時間及住院費用依次為（3.8±0.3）d，住院費用（3480.17±60.54）元，研究組產(chǎn)后平均住院時間及住院費用均顯著少于對照組（均P<0.05）。見表3。

2.3 其他臨床轉(zhuǎn)歸

46產(chǎn)鉗施術(shù)全部成功，實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)前，新生兒醫(yī)師常規(guī)到達產(chǎn)房進行新生兒搶救，胎兒娩出后經(jīng)過保暖、呼吸道清理及氣囊加壓人工呼吸后，新生兒均未出現(xiàn)青紫窒息；無新生兒死亡，無新生兒顱內(nèi)出血，但4例新生兒面部皮膚破損，其中對照組3例、研究組1例，均未達真皮，與患者及其家屬仔細溝通后、并對新生兒局部涂抹抗生素軟膏后2～3 d愈合。在所有產(chǎn)鉗助產(chǎn)患者中，產(chǎn)后尿潴留2例（對照組及研究組各1例），經(jīng)持續(xù)導(dǎo)尿24～48 h后拔除尿管，2例患者小便均自解通暢。產(chǎn)后會陰水腫5例，其中對照組3例、占13.04%；研究組2例，占8.70%，兩組相比無明顯差異（P>0.05），會陰水腫患者常規(guī)經(jīng)會陰硫酸鎂冷敷，并鼓勵患者術(shù)后6 h下床活動。所有患者術(shù)后3 d會陰均II/甲愈合并出院加強隨訪1周，無臨床陽性體征發(fā)現(xiàn)。

3 討論

隨著人們對剖宮產(chǎn)率危害性的認識，并受到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者對分娩過程人工干預(yù)的減少，自然分娩越來越受到符合自然分娩條件孕產(chǎn)婦的喜愛[10-11]。但由于胎兒自然分娩過程中影響因素眾多，尤其是第二產(chǎn)程中胎頭受壓等情況的發(fā)生，胎心減速發(fā)生概率增加；胚泡著床后，隨著胎盤形成及不斷成熟，胎盤產(chǎn)生大量的雌、孕激素，由于雌、孕激素等作為一種升糖激素，它們均具備拮抗胰島素作用，反饋刺激導(dǎo)致母體胰腺β細胞增生，相應(yīng)胰島素分泌增加，與非孕婦女相比、孕婦空腹血葡萄糖水平下降[12-14]。此外，由于受到母體對脂肪吸收能力增加，相應(yīng)孕期母體血脂水平可出現(xiàn)生理性升高，從而滿足胎兒需要。妊娠中晚期，隨著胎兒所需能量增加，母體脂肪動員加速，但亦可導(dǎo)致孕婦血中游離脂肪酸濃度升高[2，15-17]，且受到產(chǎn)程患者母體體力消耗，母體均不同程度的電解質(zhì)及酸堿環(huán)境異常，部分胎兒表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)缺氧，因此縮短胎兒的娩出時間，使胎兒盡快脫離缺氧環(huán)境，改善新生兒預(yù)后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)在產(chǎn)程處理中起著重要作用[6]。當(dāng)然對于胎頭較高、操作難度大、母兒損傷重的高、中位產(chǎn)鉗果斷應(yīng)采用剖宮產(chǎn)替代，較高安全性的低位或出口產(chǎn)鉗術(shù)則提到了較高程度的認識[6-7]。

產(chǎn)道損傷是最常見的母體并發(fā)癥，常表現(xiàn)為會陰撕裂傷、陰道壁裂傷及宮頸裂傷，嚴(yán)重時可發(fā)生會陰Ⅲ度及以上裂傷。實施會陰側(cè)切術(shù)后會陰部裂傷除與會陰部保護與否有關(guān)，同時亦與助產(chǎn)時會陰切口大型、產(chǎn)鉗牽引時是否按產(chǎn)道軸方向牽引及牽引速度等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)會陰切開組的會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷發(fā)生率高于非會陰切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；因此認為會陰切開術(shù)能增加會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷的發(fā)生，預(yù)防性使用會陰切開術(shù)或許值得我們重新審視[4，16-18]。WHO在正常分娩指導(dǎo)原則中強調(diào)要嚴(yán)格限制會陰側(cè)切的應(yīng)用，并呼吁將會陰側(cè)切禁止常規(guī)應(yīng)用于正常分娩中[19-20]。我們無保護接生不主張會陰側(cè)切，只有在產(chǎn)婦會陰彈性差、或會陰炎癥、水腫，或胎頭娩出時發(fā)生較嚴(yán)重的會陰裂傷的可能性較大，早產(chǎn)或胎兒窘迫，需盡快結(jié)束分娩的患者，在確保母嬰安全情況下行會陰切開。

針對妊娠期糖尿病獨特的病理生理改變，且臨床上亦需將妊娠期糖尿病試產(chǎn)時間控制在12 h，因此使得產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能性加大。此外，妊娠期糖尿病患者術(shù)后易感染，減少會陰側(cè)切亦減少了妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后感染風(fēng)險。我院前期對妊娠期糖尿病患者開展無保護不側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，不增加產(chǎn)道裂傷的陰道助產(chǎn)，使產(chǎn)婦對陰道分娩更有信心，使衡量產(chǎn)科治療的剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切的下降有了技術(shù)保障。同時在我們進一步實踐中亦發(fā)現(xiàn)，無保護無會陰側(cè)切條件下實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)亦取得了較好的臨床效果。在本次臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)無保護無會陰側(cè)切條件下實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)兩組新生兒窒息率無明顯差異，兩組產(chǎn)婦會陰Ⅱ度、Ⅲ度裂傷、產(chǎn)后尿儲留及產(chǎn)后1～2 d會陰水腫疼痛發(fā)生率亦無明顯差異；且無保護無會陰側(cè)切條件下實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)能減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抗生素使用率，同時縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后平均住院時間，降低相應(yīng)患者住院費用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-16）