經(jīng)導(dǎo)管介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床分析

禹麗　周海寧　陳權(quán)　張永恒

[摘要] 目的 評價(jià)經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的安全性及療效。 方法 收集我院2010年12月～2014年12月收治的52例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者，其中男20例，女32例，年齡1～46歲；在影像學(xué)引導(dǎo)下應(yīng)用封堵器行導(dǎo)管封堵術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，所有患者在術(shù)前、術(shù)后1 d行心電圖（ECG）、胸片和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、2年進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 52例患者中50例手術(shù)成功，術(shù)后為患者行心臟超聲檢查左右心腔縮小，肺動(dòng)脈壓降低，術(shù)后患者的心功能得到改善。 結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉具有操作簡便、安全、技術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 先心??；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；封堵；并發(fā)癥

[中圖分類號] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus. Methods Fifty-two patients with patent ductus arteriosus including 20 males and 32 females， aged 1-46 years in our hospital from December 2010 to December 2014 were enrolled. The patients were treated with transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus by occlusion instrument under the guidance of imaging. The electrocardiogram（ECG）， chest radiograph and transthoracic echocardiography（TTE） in all patients were performed before surgery and at 1 day after surgery. And the patients were followed up at 1， 3， 6， 12 months and 2 years after operation. Results Among 52 patients， 50 cases were successfully operated. After surgery， cardiac ultrasonography were performed in patients and showed that the left and right ventricular tachycardia were reduced and the pulmonary artery pressure was decreased. It also showed that the cardiac function of the patients was improved. Conclusion Transcatheter closure of patent ductus arteriosus has the advantages of simple operation， safety and high technological success rate. It is a safe and effective treatment method.

[Key words] Congenital heart disease； Patent ductus arteriosus； Occlusion； Complications

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種出生后持續(xù)開放的、未閉合的異常病理狀態(tài)。發(fā)病率高，約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的9%～12%[1]。近年來，隨著超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用，部分沉默型PDA被檢查發(fā)現(xiàn)，有報(bào)道稱發(fā)病率可達(dá)1/500[2]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可引起肺動(dòng)脈高壓、左室容量負(fù)荷增加、感染性心內(nèi)膜炎、鈣化、動(dòng)脈瘤形成和罕見的破裂等并發(fā)癥。據(jù)估測成人中沒有治療的PDA死亡率每年約1.8%[3]。自1939年以來，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療是外科手術(shù)，盡管有較高的成功率，但仍存在需開胸、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后遺留瘢痕、住院時(shí)間長等缺陷[4]。而使用包括Amplatzer封堵器和彈簧圈在內(nèi)的各種器具經(jīng)導(dǎo)管介入治療閉合PDA逐步開展[5]，近年來，隨著國產(chǎn)Amplazter封堵器的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用，目前已成為治療PDA的首選方法。我院自2010年12月～2014年12月共治療PDA52例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年12月～2014年l2月本院PDA患者52例，均經(jīng)體格檢查、胸部正側(cè)X線片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及心電圖等檢查診斷明確，排除金屬過敏史。其中男20例，女32例；年齡1～46（12.5±3.2）歲；體重5.8～51.5（22.1±9.8）kg；PDA最窄直徑（TTE測量值）2.5～11.5（5.2±1.8）mm；左室收縮末徑（35±7）mm，舒張末徑（64±18）mm；肺動(dòng)脈收縮壓（46±14）mmHg，重度肺動(dòng)脈高壓6例，中度肺動(dòng)脈高壓28例，輕度肺動(dòng)脈高壓18例。無需外科手術(shù)的合并心臟畸形。

1.2 器械

使用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器，以Amplazter封堵器為基礎(chǔ)改進(jìn)及生產(chǎn)，具自膨性能的編織成網(wǎng)狀的鎳鈦合金，單盤蘑菇結(jié)構(gòu)，內(nèi)充高分子材料，依據(jù)腰部直徑?jīng)Q定封堵的PDA大小，輸送系統(tǒng)由5-9F的鞘管和輸送器組成。

1.3操作過程

局麻或全麻下，分別穿刺股動(dòng)脈、股靜脈，全身肝素化（0.5 mg/kg）；由股靜脈送5-6F端孔導(dǎo)管行右心導(dǎo)管常規(guī)檢查；由股動(dòng)脈送5-6F豬尾巴導(dǎo)管，在主動(dòng)脈弓降部位置造影，根據(jù)結(jié)果測量PDA最窄處直徑，選擇PDA封堵器型號比所測得最窄直徑大4～6 mm；260 mm加硬導(dǎo)絲由股靜脈經(jīng)端孔導(dǎo)管，送達(dá)肺動(dòng)脈干，過PDA達(dá)到降主動(dòng)脈膈肌平面以下，經(jīng)加硬導(dǎo)絲順入輸送系統(tǒng)鞘管；由輸送鞘管將封堵器送至降主動(dòng)脈，穩(wěn)定輸送系統(tǒng)鋼纜，輕柔回撤鞘管，逐步釋放完全張開封堵器裙?fàn)罱Y(jié)構(gòu)，接著整體回撤輸送系統(tǒng)鞘管及鋼纜，使裙?fàn)罱Y(jié)構(gòu)被牢固卡住PDA降主動(dòng)脈端，有適當(dāng)阻力，穩(wěn)定輸送系統(tǒng)鋼纜，鞘管回撤至封堵器腰部完全打開，卡住PDA；反復(fù)輕柔推拉輸送系統(tǒng)鋼纜，確保封堵器位置適當(dāng)，并牢固定位。再次主動(dòng)脈弓降部豬尾巴導(dǎo)管造影，觀察封堵器的形狀及位置。沒有或僅少量殘余分流，聽診心臟雜音明顯降低或消失，確認(rèn)無誤后釋放封堵器，逐步撤出動(dòng)靜脈導(dǎo)管，止血包扎。

判定封堵成功的標(biāo)準(zhǔn)：①PDA被完全封堵，造影時(shí)肺動(dòng)脈側(cè)無顯示造影劑，心臟雜音消失；②殘余微量分流，造影復(fù)測時(shí)肺動(dòng)脈側(cè)有充盈，不是噴射狀，心臟雜音顯著減弱；③殘余少量分流，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈充盈造影劑，呈顯噴射狀，心臟雜音減輕明顯。

1.4隨訪

采用電話、門診等方法，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、2年復(fù)查取得隨訪結(jié)果。所有隨訪病例均包括出院后體格檢查、X線胸片、心電圖和TTE檢查， 評價(jià)心腔及肺動(dòng)脈壓力變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用自身封堵前后隨訪資料對照，數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果

52例患者均在主動(dòng)脈弓降部封堵前造影確診為PDA，其中漏斗型20例，管型31例，窗型1例。PDA最窄部位，直徑2.5～11.5 mm。腰部直徑作標(biāo)準(zhǔn)，選擇封堵器型號比PDA最窄處直徑>4～6 mm。曝光X線時(shí)間8～39（14±8）min，手術(shù)時(shí)間42～84（56±12） min。全組52例患者中50例即刻均獲得成功，無死亡病例，封堵成功率96.1%（50/52）。主動(dòng)脈弓降部豬尾巴造影顯示殘余微量分流18例，殘余少量分流12例，無殘余分流20例。封堵后心臟雜音聽診全部消失，術(shù)后1 d所有患者復(fù)查TTE檢查，16例存在殘余微量分流，并發(fā)溶血1例，血小板減少1例，內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～6（3±1）d出院。2 例未行手術(shù)：1例造影是細(xì)小PDA，未成功建立軌道；另1例為窗型PDA，不適合封堵器，后行開胸手術(shù)。

2.2隨訪結(jié)果

全部患者無封堵器脫落、降主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、股動(dòng)靜脈瘺、器官栓塞等。X線胸片顯示不同程度心胸比例縮小，肺血比較術(shù)前有減少。心腔變化：復(fù)查UCG提示在術(shù)后6個(gè)月，左心室的舒張末徑較術(shù)前均縮小[（64±18）mm vs （52±15）mm，P<0.05]，左室收縮末徑也明顯縮小[（35±7）mm vs （29±3）mm，P<0.05]。肺動(dòng)脈壓力變化：肺動(dòng)脈平均壓從封堵前（46±14）mmHg降至（30±12）mmHg（P<0.05）。殘余分流：復(fù)查UCG大動(dòng)脈短軸和主肺動(dòng)脈長軸切面，彩色多普勒監(jiān)測殘余分流，18例分流術(shù)后24 h消失，10例分流術(shù)后1個(gè)月消失，2例分流術(shù)后3個(gè)月消失。

3 討論

術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，通過仔細(xì)查體及超聲心動(dòng)圖篩選病例[6]。我院其中1例以PDA入院患者，擬行封堵治療，術(shù)前測量四肢血壓，發(fā)現(xiàn)下肢低于上肢，后進(jìn)一步主動(dòng)脈造影證實(shí)主動(dòng)脈弓中斷合并PDA，未行封堵術(shù)。

術(shù)中降主動(dòng)脈造影的方法改進(jìn)[7]：降主動(dòng)脈豬尾巴導(dǎo)管造影時(shí)，可將導(dǎo)管圈對向主動(dòng)脈的后壁，將導(dǎo)管頂端放置左主支氣管的開口水平，平對PDA動(dòng)脈端的開口；造影過程中，無造影劑在心室收縮期間流經(jīng)PDA，而造影劑在心室舒張期，流經(jīng)PDA使顯影清晰，肺動(dòng)脈分支重疊少，便于準(zhǔn)確測量PDA的直徑。封堵后如存在少量分流，可觀察10～15 min后再次造影，部分患者的殘余分流可以因形成血栓而消失。

封堵器型號選擇[8]：彈簧栓子主要用于直徑2.0 mm以下的PDA，而封堵器適用于封堵直徑2.0 mm以上的動(dòng)脈導(dǎo)管。對于大PDA，尤其是10 mm以上PDA，選擇較大的封堵器，應(yīng)防止阻擋降主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈而導(dǎo)致狹窄。Fitzmaurice GJ等[9]報(bào)道1例11個(gè)月大的嬰兒，PDA、VSD合并右位主動(dòng)脈弓，分期行PDA、VSD封堵后并發(fā)外壓性氣管支氣管軟化，術(shù)后3個(gè)月開胸取除PDA封堵器，手術(shù)矯治畸形后好轉(zhuǎn)。

PDA并發(fā)重度肺高壓的治療[10]：PDA引起肺高壓與增加肺血流量，傳導(dǎo)主動(dòng)脈壓力，初期肺血管痙攣和繼發(fā)肺血管病變相關(guān)。判斷肺動(dòng)脈高壓的性質(zhì)是關(guān)鍵。我們體會(huì)：對重度肺動(dòng)脈高壓患者，操作過程中可試行封堵，給予吸氧，無主動(dòng)脈壓急劇增加，無全身反應(yīng)，無血氧飽和度下降，監(jiān)測肺動(dòng)脈壓下降程度（收縮壓下降20%以上），可釋放封堵器。術(shù)后予以吸氧、利尿，監(jiān)測全身情況變化，防止危象發(fā)生。本組病例中，封堵前常規(guī)心導(dǎo)管檢查有6例重度肺動(dòng)脈高壓患者，結(jié)合術(shù)前仔細(xì)篩查TTE，沒有雙向分流；在術(shù)中試封堵，無肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生，順利完成封堵。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)心腔明顯縮小，肺動(dòng)脈壓力下降。需要注意是此類患者由于長期肺高壓，主肺動(dòng)脈內(nèi)膜有增生，血管壁脆性的增加，封堵器需避免多次回收和釋放，導(dǎo)致肺動(dòng)脈損傷，甚至發(fā)生肺動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤。García-Montes JA等[11]報(bào)道了對于大型PDA合并肺動(dòng)脈高壓患者，成功運(yùn)用室間隔缺損封堵器封堵進(jìn)行治療，并取得良好結(jié)果。

遇到建立軌道困難患者，導(dǎo)絲不能經(jīng)肺動(dòng)脈過PDA至降主動(dòng)脈，我們采用將260 cm超滑導(dǎo)絲由主動(dòng)脈側(cè)送入，經(jīng)過PDA到達(dá)肺動(dòng)脈，從下腔靜脈送抓捕器至肺動(dòng)脈，從靜脈側(cè)把導(dǎo)絲抓出，建立股靜脈-PDA-股動(dòng)脈軌道，再由靜脈端完成介入封堵[12]。

封堵器脫落移位的原因：PDA封堵器型號選擇不合適。如選擇過大，可脫落至主動(dòng)脈。如選擇過小，可脫落至肺動(dòng)脈；封堵器未到位，亦可脫落。Mcmullan DM等[13]報(bào)道1例3.5個(gè)月患兒行PDA封堵后，發(fā)現(xiàn)仍存在分流于7月后行造影證實(shí)封堵器移位于降主動(dòng)脈，行外科手術(shù)取出并關(guān)閉PDA。

溶血是PDA封堵治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[14]。發(fā)生率與殘余分流相關(guān)，當(dāng)殘余分流血液經(jīng)過已封堵PDA的流速越快，機(jī)械性破壞的血細(xì)胞就越嚴(yán)重，引起機(jī)械性溶血的發(fā)生。立即予以止血和促凝血藥物，密切監(jiān)測患者尿量、顏色、血常規(guī)、及腎功能等的變化。如出現(xiàn)腎功能受損等，考慮是嚴(yán)重溶血，則需手術(shù)，外科取出封堵傘，并閉合PDA。合適的封堵器可減少殘余分流，多數(shù)情況下，釋放封堵器后，其腰部稍變細(xì)呈現(xiàn)的“腰征”與封堵效果呈顯著相關(guān)。本組病例發(fā)生1例輕度溶血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。Vavuranakis M等[15]報(bào)道1例由于誤判PDA大小，使用彈簧圈封堵PDA后，出現(xiàn)慢性溶血，2年后再次以Amplazter封堵器封堵治療后好轉(zhuǎn)。

近年來，對于部分合并大的PDA的早產(chǎn)兒、新生兒，由于出現(xiàn)較早的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致脫離呼吸機(jī)困難，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，行PDA封堵治療取得較好的成果，并認(rèn)為具有廣闊的發(fā)展空間。Roberts P等[16]報(bào)道了一組體重600～2460 g早產(chǎn)兒PDA介入封堵術(shù)，研究未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，推薦經(jīng)過積極處理，適當(dāng)控制肺部感染、心力衰竭等后，PDA封堵可作為部分早產(chǎn)兒的治療選擇。周開宇等[17]報(bào)道了血流學(xué)動(dòng)力顯著異常的呼吸機(jī)依賴性早產(chǎn)兒PDA，成功實(shí)施封堵術(shù)后脫離呼吸機(jī)，順利出院。

綜上，我們體會(huì)，應(yīng)用國產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療PDA具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性及技術(shù)成功率高、發(fā)生殘余分流率低等優(yōu)勢，符合微無創(chuàng)的發(fā)展方向，較大程度地減輕了患者心理及身體上的痛苦和創(chuàng)傷，具備較高應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)進(jìn)一步長期隨訪[18]。

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（收稿日期：2017-02-16）