劉楊　劉彤彤

【摘要】 目的 探討集束化護理干預(yù)在調(diào)強放療未控食管癌患者再行手術(shù)治療的圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用方法和效果。方法 65例調(diào)強放療未控食管癌再行手術(shù)治療的患者， 隨機分為觀察組（32例）和對照組（33例）。對照組實施常規(guī)圍術(shù)期呼吸道護理干預(yù)， 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)， 比較兩組的護理效果。結(jié)果 觀察組干預(yù)后術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 低于對照組的33.33%（P<0.05）， 護理滿意度為96.88%高于對照組的78.79%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化護理干預(yù)在調(diào)強放療未控食管癌患者再行手術(shù)治療的圍術(shù)期呼吸道管理中起著非常重要的作用， 可以明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥， 提高滿意度， 促進患者早日康復(fù)， 提高手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理干預(yù)；放療未控；食管癌；圍術(shù)期；呼吸道管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.084

食管癌是發(fā)生在食管黏膜交界處的惡性腫瘤。其臨床的主要癥狀為患者遞進性吞咽困難， 是腫瘤科常見的惡性腫瘤之一 [1]。雖然手術(shù)是治療食管癌的首選和主要治療方式， 但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高以及患者恐懼手術(shù)等多種原因， 許多可以手術(shù)的食管癌患者初次治療選擇了放療。雖然近幾年食管癌調(diào)強放療技術(shù)發(fā)展迅速且成果顯著， 但放療后腫瘤局部未控和復(fù)發(fā)的比例仍然很高， 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會的指導(dǎo)意見是對放療后復(fù)發(fā)的患者首先進行手術(shù)可行性評估、爭取手術(shù)治療[2-4]。放療后由于放射性肺損傷、放射性心包炎以及放療后復(fù)發(fā)患者的病變與周圍組織的關(guān)系密切， 造成手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長， 加上氣管插管等侵襲性操作， 使得術(shù)后肺部的并發(fā)癥較多。集束化護理干預(yù)是一種在循證基礎(chǔ)上， 針對某一臨床難點問題或某一類疾病， 集合當前各項有效治療護理措施的護理干預(yù)手段[5]。選取本院2014年1月～2016年11月對65例調(diào)強放療未控食管癌再行手術(shù)治療患者開展集束化護理干預(yù)， 取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年11月本科接受手術(shù)治療的放療未控或復(fù)發(fā)的65例患者作為研究對象， 年齡50～70歲， 均距離放療結(jié)束后2～6個月內(nèi)出現(xiàn)或原有進食梗阻癥狀加重。均行全身麻醉插管， 術(shù)后進入重癥加強護理病房（ICU）監(jiān)護1 d。將患者隨機分為觀察組（32例）和對照組（33例）。觀察組中男18例， 女14例；對照組中男20例， 女13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 實施常規(guī)圍手術(shù)期呼吸道護理干預(yù)， 包括手術(shù)前準備、健康宣教和病情觀察， 常規(guī)自主排痰。

1. 2. 2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)：①科室成立集束化專業(yè)護理小組。組成人員為：護士長、高年資護士4名、質(zhì)檢員2名。護士長負責協(xié)調(diào)指導(dǎo)， 質(zhì)檢員監(jiān)督管理， 高年資護士實施護理措施的實施。②制定詳細的護理計劃， 小組成員根據(jù)放療后患者術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥的特點、患者的護理需求、個體差異、手術(shù)方式等方面設(shè)計優(yōu)化的集束化護理方案。③集束化護理的實施。

1. 2. 2. 1 術(shù)前護理 ① 心理干預(yù)：由于患者放療結(jié)束不久， 效果不佳， 心理壓力較大， 又要面臨巨大的手術(shù)， 存在恐懼、緊張、焦慮的心理問題。責任護士根據(jù)患者的不同情況制定個體化治療措施， 多與患者交流， 細心解答患者提出的問題， 利用現(xiàn)身說法， 介紹成功病例， 增強患者的信心， 積極配合治療。② 指導(dǎo)患者有效的肺功能鍛煉：責任護士指導(dǎo)患者吹氣球、上下樓梯、散步等， 根據(jù)患者的具體情況間歇練習， 以能耐受為宜， 提高肺活量， 改善肺功能。③ 指導(dǎo)患者有效咳嗽：責任護士先指導(dǎo)患者反復(fù)練習深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸， ≥6次/d， 20 min/次， 達到鍛煉呼吸機收縮功能的目的。再指導(dǎo)患者練習有效咳嗽：坐位， 屈膝， 身體前傾， 雙手抱膝， 深吸氣末屛氣3 s， 縮唇慢慢呼氣， 反復(fù)2～3次， 屏氣爆破性咳嗽。④ 改善營養(yǎng)：做好飲食指導(dǎo)， 囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的軟質(zhì)食物， 少量多餐。⑤ 預(yù)防感冒， 防止肺部感染。

1. 2. 2. 2 術(shù)后護理 ①術(shù)后患者進入ICU監(jiān)護， 常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護， 密切觀察生命體征的變化， 特別注意血氧飽和度的檢測， 保持血氧飽和度在95%以上[6]。保持呼吸道通暢， 及時更改臥位。②疼痛的管理：術(shù)后刀口疼痛是影響患者有效咳嗽和深呼吸的主要原因， 由于切口疼痛， 患者術(shù)后不配合咳嗽， 淤積在支氣管內(nèi)的痰液不易咳出， 而阻塞支氣管[6]， 食管癌手術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛72 h， 妥善固定鎮(zhèn)痛泵， 防止脫出影響使用， 護士要及時觀察鎮(zhèn)痛效果， 如果效果不佳， 遵醫(yī)囑使用哌替啶、嗎啡等其他鎮(zhèn)痛藥物。認真聽取患者主訴， 分散患者注意力， 緩解患者的焦慮情緒。③加強呼吸道的護理：保持室內(nèi)空氣清新、清潔， 維持適宜的溫度（18～23℃）和濕度（50%～60%）[8]。定時聽診兩肺呼吸音， 協(xié)助患者有效排痰。有放射性肺損傷的患者術(shù)后呼吸道分泌物增多， 痰液粘稠， 咳痰困難， 嚴重時可因痰堵引起窒息[9]。護士可采用胸部物理療法， 鼓勵患者做深呼吸、有效咳嗽， 護士協(xié)助胸部扣擊， 通過震動背部， 使痰液松動脫落， 刺激頸部氣管引發(fā)咳嗽反射， 配合體位引流， 利用重力作用使分泌物排出體外。對于年老體弱無力咳嗽的患者及時給予吸痰， 吸痰前后給予高流量吸氧， 動作輕柔迅速[10， 11]。④霧化吸入：手術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入， 每4 小時1次。⑤保持各引流管通暢， 妥善固定， 防止牽拉引起疼痛。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意觀察胸腔閉式引流的水柱波動情況， 如果水柱波動較大則提示肺復(fù)張不好。⑥鼓勵患者早期下床活動， 早期下床活動可促進肺復(fù)張， 減少肺部并發(fā)癥。⑦ 足夠的營養(yǎng)支持， 術(shù)后除靜脈營養(yǎng)外， 恢復(fù)腸蠕動后經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物和足夠的水分， 胃管拔除后給予合理的飲食指導(dǎo)， 從流質(zhì)食物開始過度到半流質(zhì)食物， 再到普通的食物， 指導(dǎo)患者進食高熱量高蛋白富含維生素的易消化食物， 少量多餐[12]。⑧密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。嚴密觀察患者體溫的變化， 引流液及痰液的顏色、氣味， 監(jiān)測血氧飽和度， 認真聽取患者主訴， 有無胸悶、胸痛、憋喘等不適。發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。②采用調(diào)查問卷評價患者的滿意度：分為十分滿意、滿意、基本滿意和不滿意四個等級。滿意度=（十分滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的比較 觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 低于對照組的33.33%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者護理滿意度比較 觀察組干預(yù)后護理滿意度為96.88%高于對照組的78.79%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

調(diào)強放療未控食管癌再行手術(shù)治療的患者由于放療后肺部損傷， 肺功能較差， 加上全身麻醉、插管等綜合因素， 術(shù)后極易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥， 因此， 加強呼吸道的管理尤其重要， 合理的呼吸道護理在調(diào)強放療未控食管癌再行手術(shù)治療的術(shù)前準備和術(shù)后護理中起著非常重要的作用[13， 14]。

傳統(tǒng)的護理模式大都是遵醫(yī)囑護理， 只注重改善臨床癥狀， 難以達到較為理想的護理效果。集束化護理是一種新型的護理模式， 能夠完整的、有計劃的、連續(xù)的完成臨床護理。研究證實， 術(shù)后對患者實施集束化護理干預(yù)（觀察組）術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）， 護理滿意度高于對照組（P<0.05）。

綜上所述， 集束化護理干預(yù)可減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥， 促進患者早日康復(fù)， 提高了手術(shù)的成功率。

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[收稿日期：2017-02-07]