彭英貴 中國人壽成都保險(xiǎn)研修院

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告及政策建議
——以成都市為例

彭英貴 中國人壽成都保險(xiǎn)研修院

本文為2015年度四川省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)課題成果（編號(hào)：2015SCBX 04）。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系介紹

（一）政策淵源

為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國在1998年即發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），以此為基礎(chǔ)，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等組織中的職工得以通過“用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)”的方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)其因病住院發(fā)生相關(guān)費(fèi)用時(shí)，能夠從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金獲得相應(yīng)補(bǔ)償，而不至于生活因此受到影響。這項(xiàng)民生政策對(duì)于發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障功能起到了積極的作用，但受參保條件限制，能夠享受該項(xiàng)制度的僅僅是人民群眾中的一小部分，即有工作單位的城鎮(zhèn)職工。

隨著國家經(jīng)濟(jì)形式更加多樣化，同時(shí)為實(shí)現(xiàn)“基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系”的目標(biāo)，我國在2006年啟動(dòng)并推廣了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，根據(jù)部分地區(qū)的前期運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，國務(wù)院決定自2009年起在全國推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。這是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、各類院校在冊學(xué)生及嬰幼兒等為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。至此，覆蓋全面的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立。

成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，通過深入實(shí)施“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”戰(zhàn)略，積極做好制度統(tǒng)籌、建設(shè)統(tǒng)籌、產(chǎn)業(yè)統(tǒng)籌、公共服務(wù)統(tǒng)籌和社會(huì)治理統(tǒng)籌。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)統(tǒng)籌方面，先后制定并下發(fā)《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市人民政府令第134號(hào)）、《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（成府發(fā)〔2007〕62號(hào)）、《成都市人民政府印發(fā)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（成府發(fā)〔2004〕39號(hào)）、《成都市人民政府關(guān)于調(diào)整成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知》（成府發(fā)〔2007〕84號(hào)）、《成都市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理辦法（試行）的通知》（成辦發(fā)〔2005〕105號(hào)），為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)行了積極有益的探索與嘗試。2008年11月18日，在前期廣泛運(yùn)營的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，成都市下發(fā)《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（成都市人民政府令第155號(hào)），并自2009年1月1日起實(shí)施。該辦法共計(jì)35條，內(nèi)容包括保險(xiǎn)原則、適用對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、最高支付限額、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、基金管理、違規(guī)責(zé)任等與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療相關(guān)的各項(xiàng)核心內(nèi)容。以此為基礎(chǔ)，為界定執(zhí)行過程中的細(xì)節(jié)問題，成都市相繼頒布實(shí)施了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》等補(bǔ)充規(guī)定，同時(shí)每年根據(jù)社平工資的變化及上一年醫(yī)保實(shí)施情況，對(duì)保費(fèi)及報(bào)銷政策進(jìn)行相應(yīng)微調(diào)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相繼實(shí)施，特別是后者在全市范圍內(nèi)的大力推廣，城鄉(xiāng)普通百姓參保率逐年提升，百姓不再“談病色變”，幸福指數(shù)明顯提升。同時(shí)，受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金保障水平限制及醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升等因素的影響，百姓面對(duì)大病仍然陷入治與不治的兩難境地，群眾渴望政府建立大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)制度以享受更高的醫(yī)療保障水平。2009年，成都市頒布《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》（成府發(fā)〔2009〕52號(hào)），確定“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則來建立更高層次的醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法，該辦法規(guī)定參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民自愿參加。此后，圍繞該項(xiàng)制度，成都市先后頒布并實(shí)施一系列實(shí)施細(xì)則，包括《關(guān)于調(diào)整大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》《關(guān)于城鄉(xiāng)居民參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇支付等有關(guān)事項(xiàng)的通知》等。

同時(shí)，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重、特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，成都市發(fā)改委等5部門于2013年10月14日制定并下發(fā)《成都市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案（試行）》（成發(fā)改社會(huì)〔2013〕947號(hào)），從2014年起試行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，試行時(shí)間為3年。該《方案》規(guī)定參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾?。踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)超過規(guī)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)規(guī)定給予不同比例報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民患病后，可按照先基本醫(yī)療保險(xiǎn)、后城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，再大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式予以費(fèi)用報(bào)銷。按照國家大病保險(xiǎn)政策與四川省人民政府文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)方式統(tǒng)一選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司成都市分公司中標(biāo)成都地區(qū)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，承辦城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

至此，成都市建立的“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系得以順利實(shí)施，從最新頒布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）的主要精神來看，成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)探索與實(shí)踐已經(jīng)走在全國前列。

（二）近三年繳費(fèi)情況概覽

參保繳費(fèi)和報(bào)銷事宜是醫(yī)保政策的核心，成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平每年根據(jù)以下因素作相關(guān)調(diào)整：一是本年度國家財(cái)政補(bǔ)貼政策；二是過往醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況；三是報(bào)銷及保障水平。我們可以通過表1來了解繳費(fèi)水平的波動(dòng)情況。另外，由于大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，不需參保居民額外繳費(fèi)，因此表1不反映此類保險(xiǎn)繳費(fèi)情況。

?圖1 成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)情況一覽（2014-2016年）

?表1 成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例一覽表

（三）近三年起付線及報(bào)銷比例

為合理配置醫(yī)療資源，鼓勵(lì)參保人員在家門口就醫(yī)，成都市在相關(guān)的醫(yī)療管理辦法中針對(duì)不同的繳費(fèi)檔次，按照不同的就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)給予不同的報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)參保人員分層級(jí)就醫(yī)。

二、調(diào)查問卷設(shè)置及數(shù)據(jù)分析

經(jīng)過近幾年的發(fā)展，成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)在全市得到迅猛發(fā)展。從整體上看，居民參保率逐年提高，理賠支出逐年增加；但從個(gè)體來看，卻存在著參保水平低、責(zé)任不明晰、投機(jī)心理嚴(yán)重等問題。因此，我們有必要通過專業(yè)的調(diào)查工具發(fā)掘背后的潛在原因及應(yīng)對(duì)策略。

（一）調(diào)查背景

1.基于個(gè)人成長生活環(huán)境

筆者出身于成都農(nóng)村丘陵地區(qū)，初中階段時(shí)由于母親多年甲亢未能治愈而給家庭造成的經(jīng)濟(jì)、心理壓力至今仍然歷歷在目?！凹膊∶陀诨ⅰ痹谵r(nóng)村地區(qū)絕非危言聳聽。時(shí)至今日，每當(dāng)回到農(nóng)村，聽到近鄰親友患病而不得治時(shí)仍然覺得惋惜。同時(shí)，盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸普及，然而保什么、怎么賠、賠多少、如何醫(yī)等問題幾乎沒有人可以弄清楚，即便是承擔(dān)具體事務(wù)的保險(xiǎn)經(jīng)辦人也模棱兩可。另外，由于該保險(xiǎn)的純消費(fèi)性，村民中存在著嚴(yán)重的逆選擇心理，生病才買，不生病就不買；年齡大才買，年輕人和小孩子不買；男人長年干活才買，女人帶娃做家務(wù)不買；投機(jī)心理相當(dāng)明顯。

2.基于工作獲得的相關(guān)資訊

筆者自2006年工作于壽險(xiǎn)公司，基于工作的便利，接觸到大量關(guān)于城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的相關(guān)資訊。對(duì)產(chǎn)品對(duì)接、方案設(shè)計(jì)、理賠數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)分析等均有所涉獵，同時(shí)筆者所在公司也是成都市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦人。在工作的接觸中，對(duì)類似當(dāng)前制度的優(yōu)勢和缺憾、理賠關(guān)注要點(diǎn)、產(chǎn)品充實(shí)優(yōu)化建議等均有一定啟發(fā)。

3.基于醫(yī)院和社保部門的數(shù)據(jù)反饋

本課題小組另外兩位成員分別來自于三甲醫(yī)院及區(qū)級(jí)社保部門，一方面他們在與病人接觸的過程中需要異常熟悉不同醫(yī)保模式下理賠的區(qū)別并給出指導(dǎo)建議，還需要對(duì)參保人群的相關(guān)疑惑進(jìn)行解釋說明；另一方面，在醫(yī)保部門政策宣傳、保費(fèi)征收、監(jiān)督核查等過程中，均對(duì)此有所涉及，并有一些工作感悟。

（二）實(shí)踐意義

毋庸置疑，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是貫徹落實(shí)保險(xiǎn)“新國十條”的重要舉措，是保險(xiǎn)行業(yè)響應(yīng)政府民生關(guān)切的具體表現(xiàn)，也是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的重要體現(xiàn)，更是體現(xiàn)保險(xiǎn)社保保障功能的重要形式。作為新常態(tài)下惠民生的政策保險(xiǎn)，其自身運(yùn)作的優(yōu)勢及意義在何處？參保居民對(duì)此保險(xiǎn)的困惑有哪些？此險(xiǎn)種近年來運(yùn)行情況如何？如何推動(dòng)此險(xiǎn)種更大范圍地覆蓋……這些問題的解決對(duì)于推動(dòng)此項(xiàng)民生險(xiǎn)種的發(fā)展具有重要意義?；诖?，通過調(diào)查分析的方式，給出相關(guān)的政策意見，普及保險(xiǎn)理念，深入保險(xiǎn)大眾，也是保險(xiǎn)從業(yè)人士的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

（三）工作方法

1.樣本選擇

本次調(diào)查研究，為確保樣本的多樣性，我們力求從訪談對(duì)象的年齡、性別、學(xué)歷、收入來源、收入?yún)^(qū)間、城鄉(xiāng)屬性等方面進(jìn)行多重設(shè)置。在具體的調(diào)查過程中，以筆者所在的自然村為基礎(chǔ)，借助項(xiàng)目成員的力量，向外進(jìn)行延伸，他們中農(nóng)村居民是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投保主體，在具體選擇樣本時(shí)，其成為樣本選擇的當(dāng)然主體。另外，筆者生活所處的新都、青白江地區(qū)，聚集了大量的中小企業(yè)、個(gè)體工商戶及批發(fā)零售商戶，他們在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群中也占有較大比例。具體樣本的基本信息及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表2所示。

2.問卷設(shè)置

此次問卷調(diào)查，針對(duì)樣本人群文化水平普遍較低的實(shí)際情況，同時(shí)也為后期數(shù)據(jù)處理提供便利，絕大部分采用封閉問題，涉及購買險(xiǎn)種及檔次、對(duì)產(chǎn)品了解程度、未足額購買原因、希望醫(yī)保改進(jìn)方向等諸多方面。

?表2 樣本統(tǒng)計(jì)表

?圖2 購買險(xiǎn)種及檔次

3.調(diào)查方法

本次調(diào)查樣本數(shù)據(jù)采集主要采用現(xiàn)場調(diào)研法，一是通過項(xiàng)目組成員及朋友同事借助村民活動(dòng)室、村民小組會(huì)議、播放農(nóng)村院壩電影、在農(nóng)村茶館直接現(xiàn)場一對(duì)一的方式進(jìn)行問卷收集。二是通過將部分問卷發(fā)放給村民小組長，由其代為進(jìn)行問卷回收。通過事后數(shù)據(jù)核驗(yàn)，本課題共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷257份，問卷有效率達(dá)到85.6%。

（四）數(shù)據(jù)分析

1.購買險(xiǎn)種及檔次

在257份有效問卷中，參與了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為207，占比80.5%，說明老百姓對(duì)于健康的重視和對(duì)該類產(chǎn)品的認(rèn)可。另外，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）的人中，絕大多數(shù)人選擇購買低檔130元，近25%的參保人員選擇高檔。但在參保人群中，選擇繼續(xù)購買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的僅占58%，且選擇最高檔的只占到15%，承保情況相當(dāng)不理想。

2.對(duì)產(chǎn)品了解程度

在圖3中，可以明顯看出，調(diào)查對(duì)象對(duì)于涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵詞絕大部分處于懵懂狀態(tài)。對(duì)于起付線、封頂線、賠付比例、支付額度等問題知之甚少。

3.未足額購買原因

在前述購買險(xiǎn)種及檔次問題中，我們可以看到足額購買的參保人數(shù)占比非常低，究其原因，在第十個(gè)問題中我們可以明白其中原因。絕大部分人都選擇了“繳費(fèi)太高”，其次分別是“身體較好，沒有必要”“不清楚醫(yī)保具體保哪些”“醫(yī)療花費(fèi)自己可以應(yīng)對(duì)”。

4.希望醫(yī)保改進(jìn)方向

從表3中可以看到，普通百姓對(duì)于低繳費(fèi)、高保障和就醫(yī)理賠便利性的呼聲，同時(shí)也渴望建立起繳費(fèi)與年齡、身體狀況相關(guān)聯(lián)的動(dòng)態(tài)費(fèi)用調(diào)整機(jī)制，以更大程度促進(jìn)公平合理。

?圖3 對(duì)產(chǎn)品了解程度

?圖4 未足額購買原因

?表3 希望醫(yī)保改進(jìn)方向

在新型產(chǎn)品的需求方面，對(duì)意外險(xiǎn)、住院津貼險(xiǎn)、家庭綜合醫(yī)療保險(xiǎn)有較大需求。同時(shí)對(duì)體檢等事前防范舉措也有相應(yīng)的訴求。

三、當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策評(píng)析

（一）優(yōu)勢分析

1.體系完善，層次清晰

目前成都市政府已經(jīng)建立起以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為外延、以大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)為補(bǔ)充的三維立體綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有廣覆蓋、寬保障的特點(diǎn)，通過將繳費(fèi)水平劃分為不同的參保檔次，使得參保人群可以根據(jù)自己的年齡、收入、家族病史進(jìn)行綜合選擇，以更大程度吸納普通百姓享受醫(yī)保福利，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為依托，由政府承辦，無償向參保人群提供更高層次的醫(yī)療保障；大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)通過引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，在參加基本城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，將大病、重病阻擋在參保人群生活之外，為完善醫(yī)療保障政策，讓參保居民享受更大的實(shí)惠發(fā)揮了重要作用。

2.操作簡單，方便易行

一是承保簡單。相對(duì)壽險(xiǎn)公司，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)免除核保環(huán)節(jié)，以大量的同質(zhì)保險(xiǎn)標(biāo)的為基礎(chǔ)，依托大數(shù)法則和概率論為理論基礎(chǔ)，省去大量繁瑣的承保手續(xù)，甚至采用免填單的方式，更別說生存調(diào)查、財(cái)務(wù)核保、如實(shí)告知等傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)手續(xù)。另外，2016年繳費(fèi)過程中引入銀行卡轉(zhuǎn)賬的環(huán)節(jié)，使承保更顯便捷。二是險(xiǎn)種簡單。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以普通百姓生死攸關(guān)的疾病治療為保障內(nèi)容，以低繳費(fèi)的純消費(fèi)型產(chǎn)品為特點(diǎn)，小病、大病分段承保，“有病治病，無病樂捐”的保險(xiǎn)資金募集模式清晰明了。三是理賠簡單。借助社保部門開發(fā)的專業(yè)系統(tǒng)，參保人群僅需在入院時(shí)繳納較少的住院押金，即可享受較高的醫(yī)療保障，住院結(jié)束后社保系統(tǒng)自動(dòng)后臺(tái)劃轉(zhuǎn)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，參保人群多退少補(bǔ)，減少繁瑣程序，獲得廣大群眾的交口稱贊。

3.動(dòng)態(tài)調(diào)整，收支平衡

當(dāng)前醫(yī)?；I資采用動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，即在精算平衡的基礎(chǔ)上，籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力及城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相適應(yīng)。就成都市而言，一是從不同年度同一檔次縱向?qū)Ρ葋砜础２煌甓鹊慕毁M(fèi)水平與上一年度城鄉(xiāng)居民收入、國家補(bǔ)貼政策、醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況、理賠數(shù)據(jù)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)掛鉤，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則。二是從同一年度不同檔次橫向?qū)Ρ葋砜?。居民所享受的?quán)利與義務(wù)基本對(duì)等，即參保人取得保險(xiǎn)賦予的風(fēng)險(xiǎn)保障，就必須支付相應(yīng)的代價(jià)，即醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。實(shí)現(xiàn)一定程度上單一險(xiǎn)種的多種劃分，充分滿足了不同繳費(fèi)水平人員的參保需求。三是從同一年度不同醫(yī)院等級(jí)的報(bào)銷比例來看。醫(yī)院等級(jí)越高，醫(yī)療花費(fèi)越高，報(bào)銷比例越低，政府通過對(duì)報(bào)銷比例的級(jí)差調(diào)整，合理引導(dǎo)參保人員就近醫(yī)療、理性治療、分級(jí)治療和及早治療。

（二）劣勢分析

一是宣傳力度不足，百姓對(duì)于擁有的權(quán)益不清楚。受人力和醫(yī)保政策惠民險(xiǎn)種的限制，農(nóng)村醫(yī)保經(jīng)辦人員更多地宣傳“一定要買”，但卻對(duì)“為什么買（好處有哪些）”“怎么賠付”“分級(jí)賠付制度”等宣傳很少，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的每年200元門診治療費(fèi)用（包括普通門診、門診特殊疾病、犬傷門診）更是宣傳甚少，老百姓無法放心治療，該險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)初衷也無法深度達(dá)成。二是針對(duì)大病、重病保障力度仍顯不足。以成都市醫(yī)保局《2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料》上的案例為例：劉××，女，43歲，2014年參加了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)高檔，2014年1月29日至2014年2月13日，因急性白血病、肺部感染等疾病在成都軍區(qū)總醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）住院，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用75809.46元（其中，全自費(fèi)金額4025.26元，個(gè)人自付金額10888.6元）。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式計(jì)算，劉××此次住院共計(jì)報(bào)銷68689.89元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了39257.14元（大病保險(xiǎn)報(bào)銷了12051.81元，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷了15280.94元）。劉××本人只支付了9119.57元。最終個(gè)人承擔(dān)金額相對(duì)初始花費(fèi)雖然大幅減少，但對(duì)于患大病、重病的居民來說，往往意味著其治療過程的長期性、工作能力喪失的可能性，面對(duì)支出的無限增加和未來預(yù)期收入的減少，如果能夠更大程度上減輕參保群眾的就診負(fù)擔(dān)，那醫(yī)保政策將更加收獲人心。三是險(xiǎn)種較單一，可供選擇面窄。除前述提到的繳費(fèi)檔次外，參保居民沒有更多的選擇權(quán)利。事實(shí)上，從調(diào)研的情況來看，百姓對(duì)于意外門診醫(yī)療補(bǔ)償產(chǎn)品、住院津貼類產(chǎn)品的需求比較旺盛。

四、推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的意見與建議

（一）繳費(fèi)層面政策建議

1.產(chǎn)品供應(yīng)多樣化，滿足多層次需求

一是提供住院津貼類產(chǎn)品。隨著居民生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，老百姓比以往更加“惜命”，一旦有病都愿意到醫(yī)院去看個(gè)究竟，因此醫(yī)院總是人滿為患，但受當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的限制，即便是都購買了最高檔次的醫(yī)療保險(xiǎn)，仍然會(huì)有一定治療費(fèi)用需要患者負(fù)擔(dān)。此類人群對(duì)住院津貼類險(xiǎn)種的需求異常旺盛，它的開辦定能實(shí)現(xiàn)更大程度上對(duì)參保人群的保障。

二是提供特定疾病費(fèi)用補(bǔ)償產(chǎn)品以降低保費(fèi)。以2016年的繳費(fèi)水平為例，城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療成人的高檔繳費(fèi)為230元/人/年，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的高檔繳費(fèi)為410元/人/年，兩者加起來一共是640元/人/年。對(duì)于純粹的消費(fèi)型產(chǎn)品來說，費(fèi)用稍高，這也是在調(diào)查過程中，基本醫(yī)療高檔和大病補(bǔ)充醫(yī)療高檔參保水平較低的原因。因此，要做到低繳費(fèi)、高保障，且要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡，可提供針對(duì)特定疾病的費(fèi)用補(bǔ)償產(chǎn)品，如針對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等重、特大疾病的專項(xiàng)產(chǎn)品。

三是提供意外綜合險(xiǎn)種。農(nóng)村居民體力勞動(dòng)為主，外出謀生工作條件較差，交通方式以摩托車和電瓶車為主，意外風(fēng)險(xiǎn)較高。群眾對(duì)意外保險(xiǎn)類的呼聲較高。因此有必要針對(duì)農(nóng)村綜合意外提供對(duì)應(yīng)產(chǎn)品，理賠對(duì)接農(nóng)村實(shí)際情況（如不將無駕駛證或無行駛證使用摩托車排除在外、將電瓶車作為非機(jī)動(dòng)車對(duì)待、將民工等高危人群列入承保范圍等），為農(nóng)村居民抵御意外風(fēng)險(xiǎn)提供可靠工具。

四是提供門診類保險(xiǎn)?，F(xiàn)有的醫(yī)保政策主要集中在因病而發(fā)生的住院費(fèi)用補(bǔ)償方面，對(duì)于門診按照“報(bào)銷60%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最多可報(bào)銷200元”的原則進(jìn)行，保障水平較低。事實(shí)上，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨治隨走，或走診治療方式較多。為獲得醫(yī)保補(bǔ)償，在基層醫(yī)院存在大量為獲得相應(yīng)的社保賠付而“掛床位”的情況。堵不如疏，提供門診費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)供相關(guān)人群選擇是一個(gè)很好的解決方案。

隨著國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的持續(xù)發(fā)展，以上產(chǎn)品在商業(yè)保險(xiǎn)公司均有現(xiàn)成產(chǎn)品對(duì)接，借助公司的銷售隊(duì)伍和業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)，在公開招標(biāo)的基礎(chǔ)上，政府可以用低成本建立更豐富、更具個(gè)性和更具針對(duì)性的醫(yī)保產(chǎn)品體系，實(shí)現(xiàn)更深層次的醫(yī)保覆蓋。

2.建立大病醫(yī)療繳費(fèi)與過往治療、參保年限相掛鉤的政策

從保險(xiǎn)公司給出的大病醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)來看，“二八定律”表現(xiàn)相當(dāng)明顯，即20%的患者占用了80%的醫(yī)保費(fèi)用?，F(xiàn)行大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)僅對(duì)首次參保人員規(guī)定了6個(gè)月的觀察期。另外，從繳費(fèi)水平來看，還應(yīng)參考過往一年甚至幾年的參保人賠付情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)其繳費(fèi)水平動(dòng)態(tài)化的個(gè)性調(diào)整，用類似于車險(xiǎn)NCD（無賠款優(yōu)待系統(tǒng)）的方式規(guī)避過度醫(yī)療、大病久治的問題，更大程度上維護(hù)更廣泛參保人群的公平正義。

3.建立以家庭為單位的醫(yī)療保險(xiǎn)共享機(jī)制

現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)以人為最小單位，在家庭結(jié)構(gòu)多元的情況下，針對(duì)現(xiàn)有高檔繳費(fèi)水平費(fèi)用較高的情況，可探索建立以家庭為單位的醫(yī)療保險(xiǎn)共享機(jī)制。當(dāng)家庭選擇某一檔次繳費(fèi)時(shí)，其家庭成員平均分配或指定比例分配對(duì)應(yīng)的保障金額，實(shí)現(xiàn)另一種形式的低繳費(fèi)、高保障。

4.建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

將原來的終身繳費(fèi)制改為繳滿一定年限后免費(fèi)享受待遇。同時(shí)對(duì)于連續(xù)繳費(fèi)的參保人群給予相應(yīng)的費(fèi)率優(yōu)惠（類似于萬能險(xiǎn)中的持續(xù)交費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)），避免醫(yī)保繳費(fèi)對(duì)老年群體形成巨大壓力。

（二）醫(yī)療待遇層面政策建議

1.更大力度鼓勵(lì)家門口看病

家門口看病不僅有利于充分利用醫(yī)療資源，對(duì)減輕參保人群經(jīng)濟(jì)成本與時(shí)間成本也具有重要意義。目前的醫(yī)保政策鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到92%，起付線降為100元。應(yīng)當(dāng)在保障醫(yī)?；鹗罩胶獾幕A(chǔ)上，更大力度地鼓勵(lì)參保人群在家門口看病，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。

2.建立大病醫(yī)療待遇與過往治療、參保年限相掛鉤的政策

如前所述，醫(yī)保系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，對(duì)于過度醫(yī)療、大病久治的問題，除通過提升繳費(fèi)水平的方式在進(jìn)口端進(jìn)行調(diào)節(jié)外，還可以通過降低賠付比例的方式在出口進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.提供體檢等事前風(fēng)險(xiǎn)防范措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅應(yīng)當(dāng)用于“治已病”，還應(yīng)當(dāng)用于“治未病”，即通過對(duì)參保人群的事前體檢及早發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低后期醫(yī)療費(fèi)用。成都市政府于2015年5月8日下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的通知》（成府函〔2015〕65號(hào)）中規(guī)定：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶自6月1日起，支付范圍新增四個(gè)項(xiàng)目，其中就包括“參保人員用于支付健身的費(fèi)用”。這是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有益嘗試。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)完全可以在如體檢等更有意義的事項(xiàng)上進(jìn)行推進(jìn)。

（三）監(jiān)管層面政策建議

一是加強(qiáng)對(duì)參保資金入口關(guān)的審核，防止外掛參保人員情況的出現(xiàn)。因多種原因，醫(yī)保系統(tǒng)參保人數(shù)與實(shí)際參保人數(shù)存在一定差異，應(yīng)想方設(shè)法杜絕此類事件的發(fā)生，以避免正常參保人群無法享受醫(yī)保待遇的情況出現(xiàn)，甚至最終演變成群體上訪事件的風(fēng)險(xiǎn)。2016年，成都市將居民醫(yī)保繳費(fèi)采用銀行卡（折）直接扣費(fèi)的形式即是應(yīng)對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)的有效策略。

二是強(qiáng)化參保人員住院費(fèi)用出口關(guān)審核，不拖賠、不惜賠濫賠、不刁難群眾。要嚴(yán)格費(fèi)用審查，一方面借助醫(yī)保系統(tǒng)專業(yè)人士力量，另一方面借助醫(yī)院、保險(xiǎn)公司人員專業(yè)力量，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用出口關(guān)審核，提升參保人員對(duì)醫(yī)保賠付的便利度。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

三是強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。通過專業(yè)人才、專業(yè)管理、專業(yè)運(yùn)作，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人群的最大保障。同時(shí)，要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金要獨(dú)立核算、專戶管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人擠占挪用。在基金使用方面，要嚴(yán)格遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。另外，還需強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

（四）推進(jìn)層面政策建議

1.營銷策略借力使力

醫(yī)療保險(xiǎn)由于其政策性強(qiáng)，經(jīng)辦人員往往存在著“酒香不怕巷子深”的傲氣。殊不知，在“酒好也要靠吆喝”的時(shí)代，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這一項(xiàng)利民政策，也應(yīng)該引入營銷思維，既對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行營銷，也對(duì)惠民政策進(jìn)行營銷。一是人才選擇上突破固有思維，借力使力。商業(yè)壽險(xiǎn)公司有人、有方法、有產(chǎn)品、有意愿走進(jìn)千家萬戶去宣傳政府這一惠民政策，他們是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保更廣范圍覆蓋的優(yōu)先人選。二是激勵(lì)政策定向使用。醫(yī)保的惠民政策決定了其前期費(fèi)用幾乎為零，要充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司深度合作的良好機(jī)遇，利用好參保人群這一潛在客戶群對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的重要性，獲取更多的激勵(lì)費(fèi)用，將有限的費(fèi)用用于具有重要作用的人和事。

2.鮮活宣傳舉措

在以往經(jīng)辦人員口頭宣傳、社區(qū)村委會(huì)張貼宣傳資料的基礎(chǔ)上，采用老百姓更容易接受的宣傳方式。如針對(duì)年輕人一族可借助微信公眾號(hào)、易企秀、微課、微視頻等形式進(jìn)行聲、圖、文多維信息傳播；針對(duì)農(nóng)村人群則采用壩壩電影，以醫(yī)療主題類電影為主，關(guān)鍵情節(jié)插入醫(yī)保普及知識(shí)等；針對(duì)經(jīng)辦人、村委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）政府可通過團(tuán)隊(duì)對(duì)抗的形式，爭先評(píng)優(yōu)，以先進(jìn)匯報(bào)和經(jīng)驗(yàn)分享的形式獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，實(shí)現(xiàn)個(gè)人績效獎(jiǎng)勵(lì)與參保率、保費(fèi)總額相掛鉤的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。

成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來，通過不斷的制度完善，對(duì)于保障公民依法公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉具有重要作用，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。真誠希望我們的調(diào)查報(bào)告以及所提出的相關(guān)意見建議能夠獲得重視乃至實(shí)施，為最廣大人民群眾創(chuàng)造更大的實(shí)惠，為和諧社會(huì)建設(shè)貢獻(xiàn)保險(xiǎn)應(yīng)有的力量。