王 濤

河南鹿邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鹿邑 477200

院前急救與院內(nèi)急救在高血壓腦出血患者救治中的臨床效果

王 濤

河南鹿邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鹿邑 477200

目的 分析院前急診在高血壓腦出血患者救治中的效果。方法 回顧性分析我院2014-01—2016-12收治的240例高血壓腦出血患者的臨床資料，其中120例未行院前急救，發(fā)病后由家屬送至急診科后予以院內(nèi)急救者為對照組，另120例接受院前急救和院內(nèi)急救者為觀察組。比較2組患者急救反應(yīng)時(shí)間、臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組T1、T2、T3、T5時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組死亡14例(11.67%)，觀察組死亡2例(1.67%)，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.821 4，P=0.028 1<0.05)。觀察組總有效率(96.67%，116/120)高于對照組(86.67%，104/120)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.927 3，P=0.047 5<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%，12/120)低于對照組(25.00%，30/120)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675 3，P=0.030 6<0.05)。結(jié)論 院前急救可縮短高血壓腦出血急救時(shí)間，提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，明顯改善患者預(yù)后。

高血壓腦出血；腦內(nèi)動(dòng)脈破裂出血；院前急救；院內(nèi)急救

高血壓腦出血因高血壓患者血壓在外界因素誘導(dǎo)下驟然急劇升高導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，常表現(xiàn)為血壓升高、顱內(nèi)壓急劇增高、眩暈、嘔吐、意識障礙甚至呼吸道梗阻等，病情進(jìn)展急驟，病情危重度高，預(yù)后較差，需得到及時(shí)有效的救治[1]。院前急救可快速控制血壓，降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定病情，為后續(xù)治療贏得充足時(shí)間，對提高臨床治療效果和改善預(yù)后具有重要作用[2-3]。本研究對比分析院前急救和未接受院前急救患者治療效果及預(yù)后，探討快速有效的院前急救對高血壓腦出血患者救治效果的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集鹿邑縣人民醫(yī)院2014-01—2016-12收治的經(jīng)急診CT證實(shí)高血壓腦出血患者240例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的腦出血標(biāo)準(zhǔn)[3]，均具有頭暈、頭痛、意識障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等典型的腦出血癥狀；排除外傷性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血等非高血壓腦出血及轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡者。其中120例未行院前急救，發(fā)病后由家屬送至急診科后予以院內(nèi)急救者為對照組，男78例，女42例；年齡52～82(65.2±5.2)歲；高血壓病程3～10(6.2±1.2)a；出血量32～92(59.0±8.2)mL；出血部位：基底核區(qū)76例，丘腦14例，小腦10例，腦干6例，腦葉10例，腦室系統(tǒng)4例。另120例接受院前急救和院內(nèi)急救者為觀察組，男82例，女38例；年齡51～78(66.1±5.1)歲；高血壓病程2～10(7.0±1.3)a；出血量30～90(60.0±8.7)mL，出血部位：基底核區(qū)74例，丘腦16例，小腦8例，腦干8例，腦葉8例，腦室系統(tǒng)6例。2組基線資料分布均衡，具有可比性。所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1．2 院前急救 急診室接到呼救電話后提醒他人不能輕易搬動(dòng)患者，尤其是昏迷、嘔吐者，及時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，觀察患者意識情況，等待救援。立即通知醫(yī)護(hù)人員攜帶好搶救相關(guān)藥品、設(shè)備、器械，在3 min內(nèi)出發(fā)，條件允許者保持全程通話，第一時(shí)間掌握患者病情變化，盡可能在10 min內(nèi)趕到現(xiàn)場。醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后快速完成相應(yīng)的體格檢查，同時(shí)詢問患者及家屬發(fā)病、既往病史等，初步評估病情。保證周圍環(huán)境的安靜，在最短時(shí)間內(nèi)取得患者及家屬的配合。保持患者相對固定體位，意識清醒者選擇半臥位，神志障礙者去枕平臥位，由專人負(fù)責(zé)保護(hù)其頭部并偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。如患者牙關(guān)緊閉、抽搐則放置開口器，將口腔、咽部內(nèi)的嘔吐物或分泌物清除干凈；舌根后墜者則使用舌鉗夾，并將通氣管放于口腔內(nèi)保障呼吸道通暢。同時(shí)給予患者氧氣吸入，改善缺氧狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率≤8次/min或有暫停跡象時(shí)立即現(xiàn)場氣管插管，確保呼吸道通暢?？焖俳㈧o脈通道，監(jiān)測生命體征。體溫>39 ℃者立即予以物理降溫，同時(shí)警惕嘔血、抽搐等癥狀的發(fā)生；血壓明顯增高者予以10～20 mg硝苯地平緩釋片舌下含服或靜滴10 mg酚妥拉明注射液+250 mL氯化鈉注射液，顱內(nèi)壓增高則予以降顱壓、脫水利尿藥物，通常選擇20%甘露醇125～250 mL快速靜滴，可配合呋塞米或地塞米松靜脈推注；若患者有躁動(dòng)、抽搐等發(fā)生則適當(dāng)注射安定，減少體能消耗；心跳呼吸驟停者立即予以心肺復(fù)蘇。

1．3 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評估并記錄患者意識、瞳孔及各項(xiàng)生命體征，檢查心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各種管道確保各管道各在其位，確保輸液通暢；清空尿液，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)中尿液倒流。記錄氣管插管置入深度并妥善固定，吸盡痰液。搬運(yùn)過程中要注意動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，不允許出現(xiàn)拖拉動(dòng)作，在搬動(dòng)時(shí)應(yīng)固定頭部，平行搬動(dòng)，輕舉輕放，搬運(yùn)過程中保持平臥位，頭部高于腳，抬高頭部20°～30°，且方向和救護(hù)車方向一致，頭偏向一側(cè)減輕腦水腫和預(yù)防窒息。轉(zhuǎn)運(yùn)中持續(xù)供氧(2～4 L/min)，維持其有效呼吸，準(zhǔn)備好各種搶救藥品、器材應(yīng)對隨時(shí)發(fā)生的危及患者生命安全的情況，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由醫(yī)生和護(hù)士全程陪護(hù)。對于病情穩(wěn)重不宜長途轉(zhuǎn)運(yùn)者遵循就近原則送至最近的醫(yī)院救治，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察病情變化情況并及時(shí)對癥處理，行車要盡量保持車速平穩(wěn)，減少顛簸，切忌急剎車導(dǎo)致顱內(nèi)壓不穩(wěn)而致病情惡化。當(dāng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車，立即聯(lián)系急診室，詳細(xì)匯報(bào)患者的情況，開通綠色通道，根據(jù)病情聯(lián)系各科室做好接診工作，在最短時(shí)間內(nèi)完成治療。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察急救反應(yīng)時(shí)間，發(fā)病至到達(dá)急診科時(shí)間(T1)、急診科室初步處理時(shí)間(T2)、特殊檢查時(shí)間(T3)、?？拼_切治療時(shí)間(T4)、發(fā)病后至送達(dá)?？频玫酱_切治療時(shí)間(T5)[4]。

1．5 療效評估 參照《重癥心腦血管病治療學(xué)》評估療效。 治愈：臨床癥狀消失，血壓恢復(fù)至腦出血前水平，可自行活動(dòng)；顯效：臨床癥狀大部分消失，血壓基本恢復(fù)至腦出血前水平，無意識障礙；有效：臨床癥狀減輕，血壓下降幅度<15%發(fā)病時(shí)血壓，生命體征平穩(wěn)；無效：臨床癥狀未改善甚至加重，血壓下降幅度>15%發(fā)病時(shí)血壓或血壓持續(xù)上升高至200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及以上，生命體征不平穩(wěn)，意識障礙加深，或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；總有效=治愈+顯效+有效[5]。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 對照組死亡14例(11.67%)，觀察組死亡2例(1.67%)，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.821 4，P=0.028 1<0.05)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.927 3，P=0.047 5<0.05)。見表1。

2．2 2組急救反應(yīng)時(shí)間比較 觀察組T1、T2、T3、T5時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組T4雖短于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組急救反應(yīng)時(shí)間比較 (±s，min)

2．3 2組并發(fā)癥比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%(30/120)，其中心搏驟停6例，血氧飽和度降低10例，墜積性肺炎4例，中樞性高熱6例，上消化道出血2例，呼吸衰竭2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%(12/120)，其中心搏驟停4例，血氧飽和度降低6例，中樞性高熱2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675 3，P=0.030 6<0.05)。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活水平不斷提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，高血壓發(fā)病率呈逐年增高趨勢，隨著高血壓病程延長，腦動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，硬化的小動(dòng)脈破裂出血危險(xiǎn)性增加[1]。高血壓腦出血作為高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟、病情嚴(yán)重、療效較差，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特征，若未得到及時(shí)有效救治則嚴(yán)重危害患者的身心健康和生命安全[6-7]。

但在實(shí)際急救過程中，搶救人員對病史信息采集不全、急救條件差、缺乏相關(guān)檢查資料、搶救設(shè)備缺乏等諸多限制，故需急救人員熟練掌握診療技術(shù)，提高在復(fù)雜環(huán)境中正確規(guī)范的搶救能力，快速準(zhǔn)確評估病情并予以最佳的搶救措施，方能提高搶救成功率，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，進(jìn)而降低致殘率和病死率[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組急救反應(yīng)時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05)，提示快速有效院前急救聯(lián)合院內(nèi)綠色通道急救通道可明顯縮短急救反應(yīng)時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

腦出血患者最佳的搶救時(shí)機(jī)為發(fā)病后1～3 h[10-11]，故臨床急救過程中要快速啟動(dòng)急救方案，建立綠色通道，在最短時(shí)間內(nèi)確定出血部位和出血量，準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度，遵循“控制血壓、控制出血”的目的，盡可能少搬動(dòng)患者，確保所處環(huán)境的安靜，防止因外界不良環(huán)境因素影響其情緒，進(jìn)而誘發(fā)血壓不穩(wěn)定的情況[12-13]。同時(shí)，高血壓腦出血患者院前急救中確保并維持呼吸道通暢極為關(guān)鍵，尤其對于意識障礙者，快速清理呼吸道嘔吐物或分泌物是一項(xiàng)緊迫而重要的任務(wù)，是挽救患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14-15]。另外，早期控制血壓、降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫等搶救所致極為必要[16-17]，腦出血者極易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫，顱內(nèi)高壓可壓迫腦結(jié)構(gòu)導(dǎo)致部分移位而發(fā)生腦疝，同時(shí)靜脈回流受阻，降低動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦缺氧，加重腦水腫，故在控制血壓、降低顱內(nèi)壓搶救同時(shí)輔以全程氧吸入糾正腦缺氧狀態(tài)。腦出血患者極易繼發(fā)出血，應(yīng)將血壓控制在150～180/100～110 mmHg，盡可能消除可致血壓不穩(wěn)的誘發(fā)因素，保持血壓平穩(wěn)，可有效阻止腦血腫擴(kuò)大，進(jìn)而促進(jìn)病情恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率(96.67%)明顯高于對照組(86.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示院前急救可有效提高患者臨床療效，與李紅旗等[18]報(bào)道一致。

總之，院前急救可縮短高血壓腦出血急救時(shí)間，促進(jìn)臨床療效提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，明顯改善患者預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2017-01-11)

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1673-5110(2017)09-0047-03