楊 琳，徐向輝，關(guān)越交

（丹東市人民醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

經(jīng)陰道與經(jīng)腹腔鏡治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效探討

楊 琳，徐向輝，關(guān)越交

（丹東市人民醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的 分析探討經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡對外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠—CSP產(chǎn)生的臨床療效。方法 抽取80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，采取回顧性分析方法對這些患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療方式的不同，將其分為A組（n=48）和B組(n=32)，A組接受經(jīng)陰式手術(shù)治療，B組接受經(jīng)腹腔鏡治療。對比兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 80例患者全部手術(shù)成功，A組患者術(shù)中出血量(50.7±20.3)mL、具體手術(shù)時(shí)間(52.6±9.3)min和并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)都明顯比對照組(86.5±40.1)mL、具體手術(shù)時(shí)間(80.4±19.4)min和并發(fā)癥發(fā)生率(18.75%)少，同時(shí)A組患者血β-HCG恢復(fù)時(shí)間（25.3±8.0）d以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（9.8±8.8）d也明顯短于B組（29.4±4.9）d、（14.6±6.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.132、8.221、8.263、5.338、5.292，P均＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道以及經(jīng)腹腔鏡治療方法都可以將外生型CSP病灶徹底清除掉，療效顯著、創(chuàng)傷不大、恢復(fù)快，而經(jīng)陰手術(shù)則更易性、創(chuàng)傷更小以及更快捷，產(chǎn)生的并發(fā)癥也比較少，臨床應(yīng)用價(jià)值非常高。

經(jīng)陰道；腹腔鏡；外生型；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；療效

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠囊種植在產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)相應(yīng)切口瘢痕位置的妊娠。隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)率也明顯升高，其中就包括CSP[1]。如果沒有對其進(jìn)行有效的處理，就有可能引起嚴(yán)重出血、胎盤植入、產(chǎn)婦子宮破裂和出現(xiàn)腹腔妊娠等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命?，F(xiàn)階段，CSP的治療依然處于探索階段，沒有一個(gè)統(tǒng)一診治規(guī)范，其中主要有宮腹腔鏡、藥物治療方式、介入治療方式以及清宮術(shù)等，產(chǎn)生的治療效果各不一樣。而最近新發(fā)展出來的經(jīng)陰道手術(shù)給這種疾病的治療帶來了新途徑。本文以80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，分析探討經(jīng)陰道以及經(jīng)腹腔鏡對外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠—CSP產(chǎn)生的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2014年2月～2015年12月本院收治的80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前陰道超聲和相應(yīng)盆腔MRI檢查表明宮腔里及宮頸管里沒有妊娠囊，而其子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處見妊娠囊或是包塊，包塊凸向患者膀胱或是腹腔，已在子宮輪廓外。（2）患者術(shù)前婦科檢查能觸及子宮前壁，下段膨大、變軟，向膀胱或是腹腔突起[2]。（3）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠處的膨隆外凸十分明顯，且肌層菲薄，出現(xiàn)表面血管怒張現(xiàn)象?；颊吣挲g24～39歲，平均（30.5±4.7）歲，患者停經(jīng)時(shí)間30～80 d，平均（47.6±6.8）d，都有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，有18例為二次剖宮產(chǎn)?；颊呷焉锎螖?shù)為2～8次，平均（3.5±0.6）次?；颊叽舜稳焉锖蜕洗纹蕦m產(chǎn)相隔6個(gè)月～8年，平均（4.2±1.2）年。其中30例患者從上次剖宮產(chǎn)后到本次妊娠存在終止妊娠史，包含6例藥流及24例人流。68例患者停經(jīng)后陰道出現(xiàn)淋漓流血癥狀，21例患者有輕微下腹痛癥狀，7例患者因出血量增多而就診，4例患者于外院診斷早孕，且于接受人流術(shù)的過程中出現(xiàn)陰道大量流血癥狀入院；21例患者沒有顯著自覺癥狀，于彩超檢查過程中發(fā)現(xiàn)。依據(jù)治療方式的差異，將其分為A、B兩組，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組患者予以經(jīng)陰式手術(shù)治療方式：下牽拉患者宮頸前唇，于宮頸陰道間隙注射適量腎上腺素稀釋溶液，在宮頸外口上方2 cm處橫行切開宮頸陰道相應(yīng)前唇黏膜，同時(shí)鈍性分離膀胱宮頸間隙。上推膀胱，直至膀胱返折腹膜處，將膀胱返折腹膜剪開，進(jìn)入腹腔[3]。于妊娠包塊最突出處切開，將里面的妊娠組織有效吸出或鉗夾出，同時(shí)修剪切口附近菲薄的肌層，用2-0可吸收縫線對子宮全層進(jìn)行連續(xù)縫合，檢查無明顯出血后，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁相應(yīng)切口。

B組患者予以經(jīng)腹腔鏡治療方式：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，選擇臍輪上和其兩側(cè)腹里面4個(gè)穿刺孔，然后置鏡[4]。于鏡下探查患者盆腹腔，發(fā)現(xiàn)患者子宮下段前壁相應(yīng)膀胱反折腹膜處膨大，且向外凸出，呈紫藍(lán)色，將附近粘連止血鉗分離，子宮下段完全暴露，于子宮下段及膀胱宮頸間隙處注入60 mL垂體后葉素鹽水，將膀胱腹膜返折剪開，下推膀胱，利用單極電鉤橫梭形切開膨大的瘢痕妊娠處，清除妊娠組織，用環(huán)鉗經(jīng)陰道把其自宮頸取出，同時(shí)對瘢痕和相應(yīng)憩室進(jìn)行修剪，用1號薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層及膀胱子宮反折腹膜，檢查無活動(dòng)性出血后，生理鹽水沖洗患者盆腔。

1.2.2 術(shù)后處理 進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，抗生素有效預(yù)防感染，尿管留置時(shí)間為24～48小時(shí)，于術(shù)后 1～3天之內(nèi)對患者β-HCG進(jìn)行復(fù)查。患者出院后需要對其血β-HCG進(jìn)行定期復(fù)查，直至恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究的所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL，采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況以及并發(fā)癥 80例患者全部順利完成手術(shù)，均沒有產(chǎn)生膀胱損傷及陰道流血等癥狀。B組6例患者產(chǎn)生手術(shù)肩背痛并發(fā)癥，經(jīng)過治療后癥狀消失，A組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,B組患者有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。全部患者出院前接受超聲復(fù)查，都顯示患者子宮下段前壁相應(yīng)剖宮產(chǎn)瘢痕位置的包塊完全消失，沒有異?；芈暋；颊卟≡钋宄蔬_(dá)到100%。

表1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、具體手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的對比

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后1～3天之內(nèi)對全部患者血β-HCG進(jìn)行復(fù)查，并且在3周內(nèi)減小到正常水平，5周內(nèi)患者月經(jīng)情況都恢復(fù)正常。其中A組患者血β-HCG恢復(fù)時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及血β-HCG恢復(fù)時(shí)間的對比（x±s，d）

3 討論

CSP兩類臨床分型是在2000年被提出的，分為內(nèi)生型及外生型。內(nèi)生型妊娠囊是完全朝著患者宮腔生長的，存在繼續(xù)妊娠可能性，在患者孕中及晚期極易出現(xiàn)胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥。而外生型妊娠囊是向膀胱和腹腔方向生長的，在孕早期就會出現(xiàn)出血及子宮破裂癥狀[6]。對于CSP來說，其治療方法主要有：手術(shù)治療、藥物治療及子宮動(dòng)脈栓塞等。其中手術(shù)治療包含有：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)宮腔鏡病灶切除術(shù)。多項(xiàng)研究表明，宮腔鏡適用于內(nèi)生型CSP患者，而腹腔鏡適用外生型CSP患者[7]。腹腔鏡下治療方式屬于一種安全性、有效性均比較高的CSP治療術(shù)，可是其對手術(shù)醫(yī)師自身技術(shù)水平、工作的經(jīng)驗(yàn)和治療器械提出的要求非常高，且費(fèi)用較高，給患者帶來很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組研究中，以80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，依據(jù)治療方式的不同，將其分為兩組，分別是A組和B組，A組予以經(jīng)陰式手術(shù)方式，B組患者予以經(jīng)腹腔鏡方式。分析比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果顯示，80例患者全部順利完成手術(shù)，均沒有產(chǎn)生膀胱損傷及陰道流血等癥狀。B組6例患者產(chǎn)生手術(shù)肩背痛并發(fā)癥，經(jīng)過治療后癥狀消失，A組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。A組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組患者血β-HCG及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間也明顯短于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這和項(xiàng)黎明[8]等研究得出的結(jié)論“經(jīng)陰道手術(shù)治療方法能夠有效治療外生型CSP，具有積極臨床應(yīng)用意義?！币恢拢f明經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡治療方法都可以將外生型CSP病灶徹底清除掉，而經(jīng)陰手術(shù)則更方便快捷，產(chǎn)生的并發(fā)癥也相對較少，臨床應(yīng)用價(jià)值非常高。全部患者出院前接受超聲復(fù)查，都顯示患者子宮下段前壁相應(yīng)剖宮產(chǎn)瘢痕位置的包塊完全消失，沒有異常回聲?；颊卟≡钋宄蔬_(dá)到100%。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.030