妊娠糖尿病臨床篩查診斷與治療藥物的研究進(jìn)展

劉澤蘭

摘要：妊娠糖尿病對(duì)孕婦自身及圍產(chǎn)兒都有不良影響，雖然患者糖代謝異?？稍诋a(chǎn)后逐漸恢復(fù)，但是將來(lái)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此有必要對(duì)妊娠糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)的篩查診斷以改善母體及圍產(chǎn)兒預(yù)后。目前，臨床針對(duì)妊娠糖尿病多采用控制飲食的保守方法，當(dāng)飲食治療無(wú)效時(shí)可考慮藥物治療，以胰島素為主的治療藥物能夠有效控制患者血糖水平，而且患者治療依從性好，隨著妊娠糖尿病治療藥物研究的不斷深入，口服降糖藥等其他藥物療法也逐漸進(jìn)入人們視野并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：妊娠糖尿??；篩查；診斷；藥物治療；研究進(jìn)展

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）與糖尿病合并妊娠所不同的是，患者妊娠前并無(wú)糖代謝異?；驖撛谔悄土繙p退，糖尿病出現(xiàn)時(shí)間晚于妊娠開(kāi)始，糖尿病孕婦中約有80%為妊娠糖尿病[1]。妊娠糖尿病對(duì)孕婦及圍產(chǎn)兒的影響與母體血糖控制水平有極大關(guān)系，往往控制不良者發(fā)生不良母嬰結(jié)局的危險(xiǎn)性也更高。近年來(lái)，我國(guó)妊娠糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，整體發(fā)病率在2%左右，而且誘發(fā)或加重妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素也更多，對(duì)母嬰構(gòu)成嚴(yán)重威脅。大量研究表明[2-3]，制定科學(xué)合理的篩查診斷方案，同時(shí)積極進(jìn)行藥物治療，對(duì)改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局具有重要意義。本文就此開(kāi)展深入研究和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 妊娠糖尿病篩查診斷

1.1妊娠糖尿病篩查診斷發(fā)展概述 最早提出妊娠糖尿病篩查對(duì)象為高危人群的是Osullivan[4]，雖然該理論顛覆了以往進(jìn)行大范圍普查的傳統(tǒng)觀念，但是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐人們發(fā)現(xiàn)這種選擇性篩查的敏感性?xún)H為65%。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于1997年發(fā)布的妊娠糖尿病診斷和分類(lèi)報(bào)告[5]指出：從經(jīng)濟(jì)效益的角度出發(fā)，一些低危人群的發(fā)病率相對(duì)而言較低，無(wú)需進(jìn)行篩查，如懷孕年齡≤25歲、無(wú)糖尿病家族史、孕前體重指數(shù)<25 kg/m2等，該原則得到國(guó)際糖尿病研討會(huì)討論通過(guò)。之后Danilento[6]對(duì)全面篩查和選擇性篩查兩種方法進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，年齡、體重指數(shù)等可作為妊娠糖尿病篩查診斷的獨(dú)立指標(biāo)，符合該獨(dú)立指標(biāo)的妊娠糖尿病患者與健康人群之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鑒于此，國(guó)際糖尿病會(huì)議建議對(duì)符合Danilento總結(jié)的妊娠糖尿病獨(dú)立指標(biāo)的孕婦可不進(jìn)行篩查，但同時(shí)指出選擇性篩查應(yīng)當(dāng)超過(guò)總?cè)巳旱?0%，具體進(jìn)行全面篩查還是選擇篩查應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際條件確定。

1.2妊娠糖尿病篩查診斷專(zhuān)家共識(shí) 目前口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）已得到多數(shù)國(guó)家專(zhuān)家學(xué)者的一致認(rèn)可，并被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，我國(guó)在妊娠糖尿病確診方面多借鑒國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。GCT多年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，該方法操作非常簡(jiǎn)單，孕婦在24～28 w時(shí)隨機(jī)口服50 g葡萄糖并監(jiān)測(cè)1 h靜脈血糖即可篩查出妊娠糖尿病患者，其檢出率在80%左右，如果將陽(yáng)性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)從7.8 mmol/L改為7.2 mmol/L，其檢出率也將提高到90%以上[8-9]。OGTT同樣是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，檢測(cè)方法與GCT類(lèi)似，同時(shí)是在患者口服75 g無(wú)水葡萄糖后觀察其葡萄糖耐受能力，這也是目前公認(rèn)的糖尿病及妊娠糖尿病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者有血糖升高異常且未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可采用該方法加以明確[10]。

1.3妊娠糖尿病篩查內(nèi)容

1.3.1篩查時(shí)間與對(duì)象 妊娠糖尿病初次篩查時(shí)間為產(chǎn)前初次檢查時(shí)，此時(shí)需評(píng)估孕婦有無(wú)合并高危因素，對(duì)合并高危因素的孕婦初診時(shí)需進(jìn)行OGTT或GCT，如果檢測(cè)結(jié)果為陰性需在24～28 w時(shí)復(fù)檢[11-12]。

1.3.2高危因素 妊娠糖尿病的高危因素包括：①年齡>35歲；②為高危種族；③孕前體重指數(shù)≥28 kg/m2；④有糖尿病家族史；⑤連續(xù)2次空腹血糖檢測(cè)為陽(yáng)性；⑥子癇前期、胎兒過(guò)大等情況；⑦合并嚴(yán)重感染；⑧孕期飲食不合理或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等。

1.4中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范（2011版）解讀 國(guó)家衛(wèi)生部于2011年7月頒布《妊娠期糖尿病診斷規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），該《規(guī)范》進(jìn)一步完善了我國(guó)妊娠糖尿病診斷體系，使妊娠糖尿病篩查范圍得到進(jìn)一步擴(kuò)大，但是由于我國(guó)地域廣闊人口眾多，一些落后地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有24～28 w孕婦進(jìn)行OGTT或GCT檢測(cè)[13]，鑒于此，可考慮在24 w后進(jìn)行空腹血糖（FPG）檢測(cè)，如果FPG檢測(cè)結(jié)果≥5.1 mmol/L可直接確診為妊娠糖尿病，如果FBG<4.4 mmol/L可暫時(shí)不進(jìn)行OGTT或GCT試驗(yàn)。對(duì)FPG檢測(cè)陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，并通過(guò)FPG隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖控制效果。隨著國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整和更新，我國(guó)有必要與時(shí)俱進(jìn)加強(qiáng)妊娠糖尿病篩查的規(guī)范化管理，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定出更加科學(xué)合理的妊娠糖尿病篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則[14-15]。

2 妊娠糖尿病藥物治療研究進(jìn)展

2.1胰島素治療時(shí)機(jī)與研究進(jìn)展 胰島素是妊娠糖尿病首選治療藥物。如果患者孕前即存在糖尿病，單純進(jìn)行飲食管理很難有效控制血糖水平，大部分患者都需要使用胰島素以控制病情。胰島素治療時(shí)機(jī)是目前專(zhuān)家學(xué)者及醫(yī)務(wù)工作者所面臨的棘手問(wèn)題，《妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南》認(rèn)為在妊娠糖尿病確診后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)療法，如果控制無(wú)效血糖未達(dá)標(biāo)可開(kāi)始進(jìn)行胰島素治療。Wong等對(duì)101例妊娠糖尿病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)盡早控制血糖，保證妊娠中晚期血糖<5.3 mmol/L可有效避免大于胎齡兒的產(chǎn)生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示人胰島素及速效胰島素類(lèi)似物均可用于妊娠糖尿病患者的臨床治療，而且速效胰島素類(lèi)似物的血糖控制效果尤其是餐后血糖控制水平要明顯優(yōu)于人胰島素。李楠等采取分層隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)評(píng)估了門(mén)冬胰島素與人胰島素的臨床療效及安全性，結(jié)果表明門(mén)冬胰島素可更加快速的控制妊娠糖尿病患者血糖水平，低血糖事件發(fā)生率也更低，而且對(duì)比妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)門(mén)冬胰島素的孕產(chǎn)婦死亡、感染、羊水過(guò)多、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率也更低。近期，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)通過(guò)了地特胰島素，地特胰島素是目前唯一可用于治療妊娠糖尿病的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，這也為妊娠糖尿病患者提供了一項(xiàng)新的藥物選擇。一項(xiàng)最新研究表明，310例妊娠糖尿病患者分別使用地特胰島素與中性魚(yú)精蛋白胰島素后，患者FPG明顯降低，且分娩結(jié)局也更急符合預(yù)期。

2.2口服降糖藥 目前還沒(méi)有一種口服降糖藥物獲得CFDA批準(zhǔn)用于治療妊娠糖尿病，但是受胰島素藥物價(jià)格昂貴使用方法復(fù)雜等諸多因素的限制，胰島素臨床應(yīng)用及推廣受到一定影響。農(nóng)村地區(qū)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更傾向于安全、簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉的口服藥物。新西蘭奧克蘭國(guó)家婦產(chǎn)醫(yī)院于2013年發(fā)表的一篇臨床研究報(bào)道顯示，二甲雙胍對(duì)母嬰近遠(yuǎn)期均無(wú)明顯損害，Rowan等對(duì)單胎妊娠的妊娠糖尿病患者分別采用二甲雙胍、胰島素治療，隨訪7～9年發(fā)現(xiàn)二甲雙胍是安全可靠的，對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒都是安全的，對(duì)于使用胰島素不便的孕婦而言二甲雙胍無(wú)疑提供了一種新的選擇。

3 小結(jié)

妊娠糖尿病的臨床篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)是與時(shí)俱進(jìn)不斷發(fā)展的，由于我國(guó)人口眾多地域廣闊，更應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握時(shí)代發(fā)展，合理管理統(tǒng)籌兼顧，有效控制妊娠結(jié)局從而避免和減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。圍產(chǎn)期保健進(jìn)行妊娠糖尿病篩查不可忽略，對(duì)于確診患者需要采取綜合干預(yù)措施以控制血糖水平，當(dāng)單純飲食及運(yùn)動(dòng)療法效果不理想時(shí)需積極進(jìn)行藥物治療，在藥物選擇上要堅(jiān)持安全、有效、方便的原則，為患者提供更多選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚碧容，譚建錫，成婧，等.ROC曲線法分析糖化血紅蛋白在妊娠糖尿病診斷中的作用[J].臨床與病理雜志，2014，34（5）：542-545.

[2]徐曄.糖化血紅蛋白、果糖胺測(cè)定在妊娠糖尿病中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（13）：124-125.

[3]朱新晶.妊娠期高血壓和妊娠糖尿病及地塞米松之間的相關(guān)性影響分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（15）：270-271.

[4]Xu Q，Gao ZY，Li LM，et al.The association of maternal body composition and dietary intake with the risk of gestational diabetes mellitus during the second trimester in a cohort of Chinese pregnant women[J].Biomedical and Environmental Sciences：BES，2016，29（1）：1-11.

[5]Zhu W，Yang H，Wei Y，et al.Comparing the diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus of World Health Organization 2013 with 1999 in Chinese population[J].Chin Med J（Engl），2015，128（1）：125-127.

[6]張俊麗.糖化血紅蛋白與糖化血清蛋白在妊娠糖尿病診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（10）：1691-1692.

[7]Yongli CHU，Wenjuan LIU，Qing CUI，et al.Analysis of phosphatidylinositol 3-kinase activation in the adipose tissue of gestational diabetes mellitus patients and insulin resistance[J].Journal of Huazhong University of Science and Technology（Medical Science），2010，30（4）：505-508.

[8]朱超望，翟光華.國(guó)際糖尿病與妊娠研究組診斷新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠糖尿病篩查的影響[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（12）：1533-1534.

[9]Liu Zheng，Ao Deng，Yang Huixia，et al.Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus among Chinese women[J].Chinese Medical Journal，2014，127（7）：1255-1260.

[10]Yah Zhang，Shan Lu，Rong Li，et al.Association between maternal serum concentrations of angiopoietin-like protein 2 in early pregnancy and subsequent risk of gestational diabetes mellitus[J].Chin Med J（Engl），2016，129（19）：2308-2312.

[11]梁培松，王結(jié)珍.糖化血紅蛋白檢測(cè)用于妊娠糖尿病診斷的Meta分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（15）：1969-1970.

[12]Yong-li CHU，Yu-dian GONG，Zhi-hui SU，et al.Relationship between tyrosine phosphorylation and protein expression of insulin receptor and insulin resistance in gestational diabetes mellitus[J].Journal of Huazhong University of Science and Technology（Medical Sciences），2014，34（3）：393-397.

[13]LI Chun-ming，LI Guang-hui，CHEN Yi，et al.Effects of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcomes[J].Chin Med J（Engl），2013，126（23）：4585-4587.

[14]丘春東，孔曉玲.糖化血紅蛋白在妊娠糖尿病診斷、監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2011，04（16）：90-91.

[15]劉健，歐陽(yáng)清，石青峰，等.血清胱抑素C聯(lián)合尿微量白蛋白在妊娠期糖尿病早期腎損害診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（6）：1131-1133.

編輯/王海靜