微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效和并發(fā)癥比較分析

楊永紅++趙旺++賀學(xué)農(nóng)

摘要：目的 比較分析微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)的依據(jù)。方法 隨機(jī)將110例分成采用微創(chuàng)穿刺術(shù)高血壓腦出血55例患者作為治療組，對(duì)照組為55例高血壓腦出血采用小骨窗開顱術(shù)者，對(duì)其療效及嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果 治療組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療組患者總有效率比對(duì)照組高，而治療組患者死亡率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組患者繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月時(shí)ADL達(dá)自理水平的良好狀態(tài)者兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者發(fā)病年齡、患者NIHSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者發(fā)生肺部感染、腎功能衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；療效；并發(fā)癥

Comparison of Minimally Invasive Puncture and Small Bone Window Craniotomy in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

YANG Yong-hong，ZHAO Wang，HE Xue-nong

（Department of Neurology，Affiliated Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy and complications of minimally invasive puncture and small bone window craniotomy in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage incidence and provide scientific basis for clinical prevention and treatment.Methods 110 patients were randomly divided into the minimally invasive surgery of 55 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as treatment group，the control group was 55 cases with small bone window craniotomy hypertensive cerebral hemorrhage，comparing its curative effect and serious complications.Results Patients in the treatment group，the average hospitalization time was shorter than the control group，the total effective rate in treatment group than the control group， while the patients in the treatment group mortality rate lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the treatment group of patients with rebleeding the incidence rate is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；patients in the treatment group the incidence of secondary epilepsy is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；good condition for 3 months when ADL reached the level of take care of the two groups had statistical significance（P<0.05）；two groups of patients with age of onset， the NIHSS scores of the patients before and after surgery was not statistically significant，pulmonary infection occurred in two patients，renal failure， multiple organ failure，gastrointestinal bleeding，brain heart comprehensive syndrome，water electrolyte disorders such as severe complications had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Minimally invasive puncture in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is better than small bone window craniotomy.

Key words：Hypertensive intracerebral hemorrhage；Minimally invasive puncture；Small bone window craniotomy；Curative effect；Complications

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在日常生活中是人們較常見病危重病，它具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，它嚴(yán)重危害民眾生命安全。目前各醫(yī)院采用不同的手術(shù)方式，本文對(duì)我科從2000年5月至今采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺技術(shù)治療240例高血壓腦出血患者作為治療組與我院神經(jīng)外科230例高血壓腦出血應(yīng)用小骨窗開顱術(shù)治療作為對(duì)照組，對(duì)這兩種方法的療效及嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取110例高血壓腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)為治療組55例，其中男45例，女10例，年齡40～90歲，平均年齡（61.5±4.42）歲；具有意識(shí)障礙25例，偏癱50例；出血部位：基底節(jié)區(qū)35例，腦葉15例，丘腦5例，出血量30～60 ml。55例高血壓腦出血患者應(yīng)用小骨窗開顱術(shù)治療作為對(duì)照組，其中男42例，女13例，年齡41～78歲，平均年齡（59.5±3.17）歲；具有意識(shí)障礙20例，偏癱49例，失語(yǔ)50例；出血部位：基底節(jié)區(qū)34例，腦葉14例，丘腦7例，出血量30～60 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血量<30 ml或者>60 ml患者；有腦干受壓體征及嚴(yán)重呼吸功能衰竭者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出血量不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，有腦干衰竭癥狀的患者。高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有高血壓病史，血壓≥140/90 mmHg。全部患者家屬均簽署麻醉手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1結(jié)果運(yùn)用NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺失情況。NIHSS評(píng)分：①基本痊愈：功能缺失評(píng)分減少91%～100%；②顯著改善：功能缺失評(píng)分減少46%～90%；③改善：功能缺失評(píng)分減少18%～45%；④無變化：功能缺失評(píng)分減少或增加17%；⑤惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上。

1.2.2治療3個(gè)月時(shí)患者日常生活能力用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3方法 微創(chuàng)穿刺術(shù)是首先在CT下定好穿刺點(diǎn)，局麻，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，帶上限位器固定，運(yùn)用電鉆鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜后，把穿刺針緩慢插至血腫內(nèi)，注射器緩慢抽吸血腫，一般首次抽吸血腫量的1/3或1/2，注入血腫液化劑，4 h打開引流管，3 d后復(fù)查頭顱CT觀察血腫清除情況，清除90%就拔出穿刺針，一般患者穿刺時(shí)間為發(fā)病后6 h左右。小骨窗開顱術(shù)采取血腫中心體表投影點(diǎn)，縱直切口，切口長(zhǎng)約6～8 cm，用撐開器撐開皮膚，暴露顱骨，經(jīng)顱骨鉆孔，再用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，范圍約3 cm×3 cm，切開硬膜，腦穿針穿刺尋找血腫，皮層開窗約2 cm×2 cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫，留置引流管，術(shù)后觀察48 h內(nèi)無出血后再拔出引流管。

2 結(jié)果

2.1兩組患者平均住院天數(shù)對(duì)比 治療組患者的平均住院天數(shù)為（18.24±4.24）d，對(duì)照組為（22.02±6.02）d，比較兩組平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.74，P<0.05）。

2.2兩組患者治療效果比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。治療組術(shù)后患者總有效率89.09%（49/55），對(duì)照組為74.55%（41/55），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.38，P<0.05），見表2。治療組患者死亡率12.73%（7/55），對(duì)照組為21.82%（12/55），比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.39，P<0.05）。治療3個(gè)月時(shí)ADL達(dá)自理水平的良好狀態(tài)者（95～100分），治療組為11例（占20.00%），對(duì)照組為6例（占10.91%），比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.56，P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

3 討論

3.1比較兩組結(jié)果顯示，治療組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療組患者總有效率比對(duì)照組高，而治療組患者死亡率比對(duì)照組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組患者繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月時(shí)ADL達(dá)自理水平的良好狀態(tài)者兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者發(fā)病年齡、患者NIHSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后無顯著性差異，兩組患者發(fā)生多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)果表明目前微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血效果優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)。

3.2兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

3.2.1再出血 治療組術(shù)后再出血7例（占12.73%），小骨窗開顱組術(shù)后再出血13例（占23.64%），可以說明高血壓腦出血經(jīng)微創(chuàng)術(shù)治療優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)，微創(chuàng)術(shù)再出血率較低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。據(jù)國(guó)內(nèi)資料報(bào)道微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血發(fā)生率為4%～16%[1]，本組病例再出血發(fā)生率12.73%，患者術(shù)后發(fā)生少量出血7例（占12.73%）、中等量出血2例（占3.64%）、大量出血1例（占1.82%），故臨床醫(yī)生手術(shù)后應(yīng)密切觀察再出血情況，及時(shí)處理。目前認(rèn)為腦出血術(shù)后發(fā)生再出血的原因有如下幾點(diǎn)：①術(shù)前定位不準(zhǔn)確，術(shù)中穿刺不到位，容易發(fā)生再出血；②發(fā)病后6 h內(nèi)早期手術(shù)，腦出血手術(shù)分3期：超早期手術(shù)是病后6 h內(nèi)，早期手術(shù)指病后6～24 h，延遲手術(shù)則是發(fā)病后1～3 d進(jìn)行，國(guó)內(nèi)專家發(fā)現(xiàn)超早期≤6 h產(chǎn)生持續(xù)出血或再出血是主要風(fēng)險(xiǎn)，雖然有人報(bào)道，超早期手術(shù)治療的療效優(yōu)于早期或延長(zhǎng)手術(shù)；③血管淀粉樣變：是腦葉反復(fù)出血的常見病因；④血腫清除速度過快：如果術(shù)中清除血腫過快，也會(huì)導(dǎo)致容易發(fā)生出血；⑤患者術(shù)中躁動(dòng)不安，血腫凝固時(shí)不恰當(dāng)使用尿激酶；⑥患者呼吸不通暢時(shí)血壓過高導(dǎo)致再出血發(fā)生，專家認(rèn)為昏迷患者可以行氣管切開，保持呼吸道通暢；⑦凝血功能障礙：如果患者凝血功能差，血小板低，也會(huì)引起再出血；⑧血管畸形和微動(dòng)脈瘤：這兩種病變患者在激動(dòng)或者血壓增高時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血；⑨大量飲酒，血腫形態(tài)不規(guī)則也是再出血的因素[2]；○10術(shù)后血壓波動(dòng)，患者血壓不穩(wěn)定，容易引起再出血。孫耀輝等[3]觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后血壓波動(dòng)，在其他原因也一致，與再出血明顯相關(guān)。為了防止患者微創(chuàng)術(shù)后再出血，術(shù)前將血壓控制在130～150/90～100 mmHg比較穩(wěn)妥，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，仔細(xì)觀察患者生命體征和引流管液，再出血時(shí)立即用生理鹽水5 ml+腎上0.5 mg血腫腔內(nèi)反復(fù)沖洗，或用生理鹽水5 ml+血凝酶1 kU注入血腫腔內(nèi)夾閉，止血無效者可用生理鹽水500 ml+腎上腺素1 mg持續(xù)血腫腔沖洗，若發(fā)生大出血產(chǎn)生腦疝者應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，腦疝時(shí)可以開顱清除血腫。止血?jiǎng)┑呐R床效果差，國(guó)內(nèi)專家報(bào)道使用重組活化因子Ⅶ預(yù)防腦出血再出血效果好。Fadrus等[4]發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫腔的再出血與凝血功能、血壓高低/出血部位、血腫形態(tài)尿激酶、過量抽吸及大量使用甘露醇等因素相關(guān)[5]。微創(chuàng)術(shù)首次引出血腫量最好30%，最大不超過50%?；颊呤中g(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后再出血有密切的關(guān)系[6]。微創(chuàng)穿刺術(shù)同樣會(huì)產(chǎn)生再出血，如果大出血發(fā)生腦疝，可以開顱清除血腫或在復(fù)查頭顱CT后在旁邊再穿刺，但效果可能不佳，腦疝時(shí)開顱清除快[7]。

3.2.2多臟器功能衰竭 治療組出現(xiàn)多臟器功能衰竭10例（占18.18%），對(duì)照組發(fā)生多臟器功能衰竭9例（占16.36%），兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年患者各種臟器功能退化，容易發(fā)生多臟器功能衰竭。

3.2.3腎功能衰竭 治療組發(fā)生腎功衰4例（占7.27%），對(duì)照組出現(xiàn)腎功衰5例（占9.09%），兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓腦出血的患者，應(yīng)減少脫水劑甘露醇的使用，密切觀察腎功能變化。

3.2.4肺部感染 本組資料治療組發(fā)生肺部感染14例（占25.45%），對(duì)照組肺部感染15例（占27.27%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后呼吸道管理很重要，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染，少數(shù)護(hù)理不當(dāng)可以發(fā)生窒息，增加死亡率的發(fā)生。

3.2.5腦心綜合征 治療組腦心綜合征14例（占25.45%），對(duì)照組腦心綜合征15例（占27.27%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者術(shù)后應(yīng)密切觀察心電圖變化。

3.2.6消化道出血 治療組消化道出血15例（占27.27%），對(duì)照組組消化道出血16例（占29.09%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦出血患者術(shù)后要仔細(xì)觀察消化道出血的發(fā)生。

3.2.7繼發(fā)性癲癇 治療組繼發(fā)性癲癇1例（占1.82%），對(duì)照組繼發(fā)性癲癇3例（占5.45%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊甙l(fā)生原因是由于術(shù)后病變累及皮層或皮層下腦組織，使大腦皮層神經(jīng)元大量異常放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作，小骨窗開顱術(shù)筆微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷大，容易損傷腦組織，繼發(fā)性癲癇發(fā)生率高些。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同類型給予抗癲癇藥物治療。

3.2.8水電解質(zhì)紊亂 治療組水電解質(zhì)紊亂3例（占5.45%），對(duì)照組水電解質(zhì)紊亂4例（占7.27%）。臨床醫(yī)生術(shù)后應(yīng)該糾正水電解質(zhì)紊亂，它也是引起癥狀加重的因素。

3.2.9其它 如腦脊液漏、腦梗死、顱內(nèi)積氣、發(fā)熱、低顱壓、顱內(nèi)感染、抑郁與焦慮等，這些并發(fā)癥也應(yīng)加以防治，可以減少死亡率的發(fā)生，更好的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

總之，高血壓腦出血（HICH）術(shù)中術(shù)后要預(yù)防再出血，維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防腦水腫，保持呼吸通道通暢，防止肺部感染及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以提高治療效果[8]。微創(chuàng)穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，缺點(diǎn)是不能直視下手術(shù)，目前基層醫(yī)院使用較多，并發(fā)癥發(fā)生率比小骨窗開顱術(shù)少，效果優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)。張?zhí)K明認(rèn)為[9]微創(chuàng)術(shù)發(fā)展?jié)摿Υ?，?chuàng)傷程度低，今后要對(duì)穿刺針立體定位導(dǎo)向技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新，將防止血腫擴(kuò)大的技術(shù)與血腫微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行良好改進(jìn)，造福于人類。

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