戶小彬++張濤++張津生

摘要：目的 研究對(duì)腰椎間盤突出患者應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS手術(shù)后再配合中藥治療的臨床療效，探討其是否具有臨床推廣價(jià)值。方法 選擇2012年1月～2014年1月間行椎間孔鏡 TESSYS微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的46例患者為研究病例，術(shù)后配合中藥治療。術(shù)后對(duì)每位患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，同時(shí)以日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 術(shù)前患者肢體疼痛、麻木癥狀在術(shù)后得到緩解，肢體功能得到改善。我們采用JOA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（15分法），患者術(shù)前為（7.36±0.57）分，術(shù)后為（13.75±1.63）分；《中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)良率高達(dá)91.30%。結(jié)論 對(duì)腰椎間盤突出類患者在選擇椎間孔鏡TESSYS手術(shù)的同時(shí)配合中藥治療臨床效果更顯著，在術(shù)后神經(jīng)根功能恢復(fù)和疼痛癥狀等方面改善明顯，可在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合；椎間盤突出；術(shù)后療效

慢性腰腿痛多數(shù)源于腰椎間盤突出，是骨科門診多發(fā)病，常見病。外科醫(yī)生一直在探索一種高效的摘除椎間盤的手術(shù)方法。肖雪蓮等[1]對(duì)90例腰椎間盤突出患者進(jìn)行了回顧性研究得出椎間孔鏡能減少術(shù)中出血，較少并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)我科室在2012年1月～2014年1月間腰椎間盤突出的46位患者行椎間孔鏡TESSYS手術(shù)配合中藥治療的臨床療效進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2014年1月期間入住我科的46例腰椎間盤突出癥患者為臨床資料，所有患者均采用椎間孔鏡手術(shù)治療。其中男25例，女21例；年齡49～75歲，平均年齡（61±3.4）歲；病程3～7年，平均病程（5±0.4）年；其中16例L3～L4間盤突出，19例為L(zhǎng)4～L5間盤突出，11例為L(zhǎng)5～S1間盤突出；慢性腰痛患者13例，腰腿痛患者19例，二者合并者14例。所有患者入院前均已行影像學(xué)檢查明確診斷。

1.2手術(shù)方法 患者術(shù)前需進(jìn)行影像學(xué)檢查包括腰椎CR、腰椎MR，必要時(shí)需要拍攝腰椎CT。椎管造影劑我們通常使用碘海醇術(shù)前一日準(zhǔn)備皮試。以L4-5間盤突出為例，患者采用俯臥位，在透視下確定責(zé)任間盤位置，同時(shí)在上關(guān)節(jié)突和下腰椎后緣連線做一標(biāo)志線，在棘突正中線向突出側(cè)開8 cm，此點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。使用穿刺針，注射0.75%的利多卡因直至椎間隙，在椎間隙內(nèi)注射0.5 g的利多卡因，降低濃度可以減少利多卡因?qū)ι窠?jīng)根的干擾，在椎間隙內(nèi)注射碘海醇和亞甲藍(lán)的混合液，當(dāng)患者訴癥狀加重時(shí)，說明此處為病患部位。撤出穿刺針換置導(dǎo)絲，在進(jìn)針點(diǎn)出切開皮膚0.7 cm，順導(dǎo)絲放置擴(kuò)張?zhí)淄玻?dāng)擴(kuò)張完畢后，放置骨鉆去套筒周圍的關(guān)節(jié)突擴(kuò)大通道。接通3000 ml生理鹽水，放置椎間孔鏡進(jìn)入通道，通過黃韌帶進(jìn)入椎間孔，辨認(rèn)神經(jīng)根和硬膜囊。摘除染色的突出間盤和破裂的纖維環(huán)，松解受壓的走行根和出口根，使用射頻刀頭止血及清除破裂的纖維環(huán)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3中藥調(diào)理 傳統(tǒng)中醫(yī)治療慢性腰腿方面有悠久的歷史并積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為慢性腰腿痛的主因分為內(nèi)本外標(biāo)。溫里劑-溫經(jīng)散寒類中藥具有升血補(bǔ)期，疏通全身血脈、擴(kuò)張血管、去除淤積血瘀、改善微循環(huán)、從而達(dá)到修復(fù)骨及關(guān)節(jié)組織等作用。我們采用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸18 g、桂枝13 g、芍藥15 g、細(xì)辛10 g、葛根25 g、蜜甘草10 g、川烏25 g、威靈仙15 g。觀察組在術(shù)后再配合此味中藥，水煎服，1劑/d，12劑為1個(gè)療程。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為1～3 h，平均（1.6±0.3）h；術(shù)中出血為10 ml?；颊咝g(shù)后第2 d即可下地行走，對(duì)于老年患者需佩戴腰圍，1 w后拆除，防止腰肌萎縮。對(duì)于患者術(shù)后評(píng)分我們采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（15分法），患者術(shù)前為（7.36±0.57）分，術(shù)后為（13.75±1.63）分；我們采用《中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定優(yōu)者34例，良者8例，可者4例，優(yōu)良率達(dá)到91.30%。

3 討論

有學(xué)者經(jīng)過研究認(rèn)為慢性腰腿痛的主要原因是腰椎間盤突出和小關(guān)節(jié)紊亂其次是骶髂關(guān)節(jié)病變。對(duì)于腰椎間盤脫出、游離、經(jīng)骨突出型和（或）臨床癥狀嚴(yán)重的患者傳統(tǒng)采用后路椎板減壓手術(shù)，其分為a小開窗、b半椎板減壓、c全椎板減壓。此手術(shù)需要在棘突及椎板處剝離肌肉組織、破壞了腰椎的負(fù)重結(jié)構(gòu)、影響腰椎穩(wěn)定性；術(shù)中易刺激神經(jīng)；術(shù)后纖維環(huán)處易形成瘢痕組織及鈣化結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根再次受壓，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。袁超等[2]報(bào)道了分別采用開放手術(shù)和椎間孔鏡治療腰椎間盤突出患者各40例的治療結(jié)果，術(shù)后兩年患者在優(yōu)良率和VAS評(píng)分方面進(jìn)行比較，后者明顯低于前者。顯微內(nèi)鏡（Micro-endoscopic Disectomy，MED）下腰椎間盤摘除術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，近年來在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛開展。但術(shù)中仍需要椎板開窗、破壞部分肌肉組織、同樣存在神經(jīng)根激惹、硬膜囊粘連等后果，使二次手術(shù)難度增加[3]。

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是全脊柱內(nèi)窺鏡微創(chuàng)理念的革新[4]。此手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，側(cè)后入路開口僅0.7 cm，通過椎間孔到達(dá)疝出的椎間盤。通常椎間盤突出壓迫硬膜囊導(dǎo)致椎孔變窄，側(cè)隱窩消失，神經(jīng)根被髓核包繞。為了不刺激任何接近神經(jīng)孔的神經(jīng)，并保證安全到達(dá)脊柱腔，通過保護(hù)套管擴(kuò)孔鉆逐級(jí)切磨關(guān)節(jié)突，在C型臂監(jiān)測(cè)下使用階梯式多階段定位擴(kuò)張管，鉆開上關(guān)節(jié)突的外緣達(dá)到加寬椎間孔的目的。通過椎間孔鏡，應(yīng)用髓核鉗、咬骨鉗和鏡下擴(kuò)孔鉆摘除疝出髓核和骨贅，充分減壓椎管。使用雙極消融系統(tǒng)進(jìn)行止血和修復(fù)余下的纖維環(huán)。此技術(shù)在摘除間盤的同時(shí)保護(hù)了神經(jīng)根及硬膜囊的完整性，大大提高了手術(shù)效果。我們總結(jié)椎間孔鏡的優(yōu)越性體現(xiàn)在：①簡(jiǎn)單，局麻就能完成，即節(jié)省了大量醫(yī)療資源，又降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②小切口操作，出血量少，減少操作時(shí)間，最大程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③套管特有的限位器及刻度標(biāo)記，保護(hù)椎管安全；④工作套管很好的保護(hù)了神經(jīng)根，消融系統(tǒng)降低了血腫淤滯；⑤保留后縱韌帶，及時(shí)修復(fù)纖維環(huán)，防止復(fù)發(fā)；⑥手術(shù)后恢復(fù)快。

中醫(yī)認(rèn)為慢性腰腿痛的內(nèi)因是腎臟出現(xiàn)精血虧損，無(wú)以滋養(yǎng)經(jīng)脈；外因是氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢加之風(fēng)寒濕邪，使氣血不能濡養(yǎng)四肢所致。“四逆”原有：陽(yáng)衰、氣逆、血滯之分。此方是在桂枝湯是在桂枝湯演變而來，對(duì)血虛受寒所致的四肢厥冷有特效。當(dāng)歸、蜜甘草、桂枝都有補(bǔ)血的功效，同時(shí)當(dāng)歸可行血、蜜甘草可補(bǔ)氣、桂枝可橫通枝節(jié)；芍藥和葛根具有通滯行瘀之功效，同時(shí)葛根可升舉陽(yáng)氣；細(xì)辛、川烏、威靈仙具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效。當(dāng)歸四逆湯諸藥合用可以養(yǎng)血和營(yíng)、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血補(bǔ)氣、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，通行脈絡(luò)，從而起到改善組織缺血缺氧及促進(jìn)微循環(huán)的功效[5]。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)結(jié)合中藥治療腰椎間盤突出癥患者并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖雪蓮，蘇順河，連小燕，等.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（11）：1153-1156.

[2]袁超，孫海燕，丁超，等.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)與開窗腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對(duì)比[J].頸腰痛雜志，2016，37（6）：482-486.

[3]黎俊，瞿玉興，趙洪，等.經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（21）：1968-1970.

[4]杜超群，王文，劉忠誠(chéng)，等.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥的近期臨床效果[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（1）：87-89.

[5]莫偉，許金海，葉潔，等.腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療方法的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（3）：474-476.編輯/王海靜