姚紅霞，張國富，李新民，崔二峰，段前深

（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌 461000）

脊柱多發(fā)骨質(zhì)破壞性病變的影像診斷及鑒別診斷

姚紅霞，張國富，李新民，崔二峰，段前深

（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌 461000）

目的：分析脊柱多發(fā)骨質(zhì)破壞性病變的影像征象，以提高診斷及鑒別診斷的能力。方法：回顧性分析33例經(jīng)病理證實(shí)的脊柱多發(fā)骨質(zhì)破壞病變的影像表現(xiàn)，觀察病變的形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征。結(jié)果：33例中，淋巴瘤4例，骨髓瘤9例，轉(zhuǎn)移瘤8例，結(jié)核7例，甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)5例；表現(xiàn)為多發(fā)椎體和（或）附件骨質(zhì)破壞。結(jié)論：脊柱多發(fā)骨質(zhì)破壞性病變的影像表現(xiàn)具有特征性。

脊柱；多發(fā)骨質(zhì)破壞性病變；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

脊柱多發(fā)性椎體、附件骨質(zhì)吸收、破壞的病變種類繁多，包括脊柱的多發(fā)淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）等。由于各種病變的CT征象互相重疊、交叉，CT診斷及鑒別診斷較難。回顧性分析我院2009年1月至2015年12月收治的33例脊柱多發(fā)椎體、附件骨質(zhì)吸收、破壞的影像表現(xiàn)，探討各種病變的影像特征，以提高診斷及鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例中，男20例，女13例；年齡21～78歲，平均36.2歲。30例以不同程度的頸背腰骶部疼痛并逐漸加重就診，休息或口服止痛藥不能緩解，其中19例伴神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀和體征；3例因其他疾病行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 20例行CT檢查，22例行MRI檢查，其中9例同時(shí)行CT、MRI檢查。CT檢查使用Siemens Esprit單排CT及Lightspeed VCT 64排螺旋掃描機(jī)，常規(guī)橫軸位掃描。掃描參數(shù)：130 kV，70 mA，層厚3 mm，無間隔掃描，部分行MPR及三維重建。MRI檢查使用GE 1.5 T HDE超導(dǎo)掃描儀，層厚3～4mm，常規(guī)以矢狀位及軸位SE序列T1WI、T2WI掃描，T1WI TR 500 ms，TE 15～25 ms；T2WI TR 1 500～2 500 ms，TE 15～25 ms。

2 結(jié)果

2.1 病變類型 33例中，淋巴瘤4例，骨髓瘤9例，轉(zhuǎn)移瘤8例，結(jié)核7例，原發(fā)性甲旁亢5例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 淋巴瘤 4例中，1例CT示骨質(zhì)僅有蟲蝕狀、穿鑿樣骨皮質(zhì)破壞，而松質(zhì)骨破壞不明顯；3例多發(fā)椎體、附件呈溶骨性骨質(zhì)破壞，MRI以長T1、等T2信號(hào)為主（圖1a，1b）。1例椎旁形成較大范圍的軟組織腫塊，無明顯壞死、鈣化，邊界較清晰，并經(jīng)破壞的椎體后緣、椎弓根、椎間孔侵入椎管內(nèi)。1例病灶周圍軟組織侵入椎管向上、下方向發(fā)展呈袖套狀浸潤，其在椎管內(nèi)范圍可明顯大于椎體累及范圍，較具特征性。

2.2.2 骨髓瘤 9例中，2例CT示骨質(zhì)疏松，多發(fā)椎體均可見圓形或卵圓形或不規(guī)則形破壞，邊緣較清晰（圖2a，2b）。2例MRI示骨質(zhì)類圓形、片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)破壞區(qū)呈長T1、長T2信號(hào)；1例可見多發(fā)的類圓形骨質(zhì)吸收破壞區(qū)，邊緣可見線樣硬化；2例CT示多發(fā)椎體及附件呈皂泡樣、蜂窩樣、大片樣或空洞樣，殘留骨小梁不規(guī)則增粗。2例骨質(zhì)呈片狀骨質(zhì)破壞伴椎旁軟組織腫塊，其中1例相鄰髂骨亦可見骨質(zhì)破壞。

2.2.3 轉(zhuǎn)移瘤 8例CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)蟲蝕狀或斑片狀低密度骨質(zhì)缺損。MRI表現(xiàn)為長T1、長T2信號(hào)，病灶大小不一，邊緣清楚或模糊，無邊緣硬化，部分椎體病理性壓縮性骨折并后移、椎管狹窄（圖3）；7例伴軟組織腫塊，其中6例可見累及椎弓根，椎弓根并可見單獨(dú)受累。

2.2.4 結(jié)核 7例中，3例表現(xiàn)為連續(xù)多發(fā)椎體骨質(zhì)破壞，向后累及椎管，椎間隙變窄，周圍可見軟組織密度影，表現(xiàn)典型，MRI骨質(zhì)破壞T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，椎間盤受累呈長T1、長T2信號(hào)。3例可見間隔分段骨質(zhì)破壞，周圍可見軟組織（圖4），部分病灶為局灶性骨質(zhì)破壞并周圍增生性改變，未突破骨皮質(zhì)，部分病灶周圍可見軟組織，并超過椎體破壞范圍，呈流注征。1例表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞起始于椎體前部，可呈圓形或不規(guī)則形骨缺損區(qū)，內(nèi)可見小死骨，邊緣清晰并部分硬化，前緣突破皮質(zhì)椎前可見縱向生長的軟組織密度影。

2.2.5 甲旁亢 5例均可見廣泛性骨質(zhì)疏松，部分椎體表現(xiàn)為雙凹變形或變扁，部分椎體內(nèi)輕度膨脹的軟組織密度病變，部分病灶突破骨皮質(zhì)，骨紋理稀疏（圖 5）。

圖1 男，51歲，脊柱淋巴瘤 圖1a，1b SE序列T1WI及T2WI示多發(fā)椎體骨質(zhì)破壞，長T1、等T2信號(hào)為主 圖2 男，53歲，脊柱骨髓瘤 圖2a，2b CT示多發(fā)椎體及附件廣泛骨質(zhì)疏松，內(nèi)可見點(diǎn)狀、圓形骨質(zhì)吸收區(qū)，邊緣較清晰 圖3 男，72歲，脊柱轉(zhuǎn)移瘤 圖3a，3b SE序列T1WI及T2WI示多發(fā)胸腰椎椎體及附件骨質(zhì)破壞，呈長 T1、稍長 T2、長 T2信號(hào)，L2、L5椎體病理性壓縮性骨折并后移、椎管狹窄 圖4 男，29歲，脊柱結(jié)核 圖4a，4b SE序列T1WI及T2WI示多發(fā)分段性椎體骨質(zhì)破壞，呈長T1、長T2信號(hào)，椎間隙變窄，周圍可見縱向生長的軟組織影 圖5 女，41歲，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，CT示椎體內(nèi)輕度膨脹的軟組織密度病變，部分病灶突破骨皮質(zhì)，骨紋理稀疏

3 討論

脊柱多發(fā)椎體和（或）附件骨質(zhì)破壞性病變臨床常見。其影像學(xué)表現(xiàn)的重疊、交叉，反映了病變的錯(cuò)綜復(fù)雜和易混淆性，給影像學(xué)診斷帶來了較大困難。本研究主要從淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、甲旁亢病變的影像征象加以探討。

3.1 淋巴瘤 多為淋巴瘤脊柱侵犯，且多以非霍奇金淋巴瘤多見。年齡跨度大，20～70歲均可發(fā)生，發(fā)病高峰為35～45歲。脊柱淋巴瘤骨質(zhì)破壞可僅有蟲蝕狀或穿鑿樣骨皮質(zhì)破壞，而松質(zhì)骨破壞不明顯，也可呈明顯溶骨性骨質(zhì)破壞。特征性影像學(xué)改變：①同一患者脊柱骨質(zhì)破壞多樣，不同部位表現(xiàn)不同，呈溶骨和成骨相間的混合性改變，為較特征性改變［1］。同一患者多個(gè)病灶出現(xiàn)不同形式的骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮淋巴瘤可能。②MRI示病灶以T1WI低或等信號(hào)、T2WI等信號(hào)為主，偶呈高信號(hào)［2-3］，是診斷本病的重要提示［1］。③淋巴瘤易侵入椎旁形成較大范圍的軟組織腫塊，壞死囊變少見，其縱徑常大于橫徑［4］，邊界較清晰，還可經(jīng)破壞的椎體后緣、椎弓根或經(jīng)椎間孔侵入椎管內(nèi)，圍繞硬膜外環(huán)形生長，并向上下方向發(fā)展呈袖套狀浸潤，可達(dá)2個(gè)椎體節(jié)段以上，其在椎管內(nèi)范圍可明顯大于椎體累及范圍，較具特征性，可能與淋巴瘤易在軟組織內(nèi)呈彌漫性浸潤生長有關(guān)。在臨床工作中，不典型病變應(yīng)綜合分析影像表現(xiàn)，盡可能作出合理的診斷。本組1例（53歲）CT表現(xiàn)為多發(fā)胸腰椎椎體及附件骨質(zhì)破壞，并累及椎管，MRI檢查誤診為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；另1例（25歲）周圍軟組織明顯，誤診為結(jié)核。

3.2 骨髓瘤 以中老年人多見，脊椎侵犯率依次為腰、胸、頸和骶椎，椎體常見于附件。骨損害的基本原理是破骨細(xì)胞引起的骨吸收增加，而成骨細(xì)胞新骨形成受抑制［5］。在病變的不同發(fā)展時(shí)期，影像學(xué)可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，多發(fā)點(diǎn)片狀邊界清晰或模糊的骨質(zhì)破壞區(qū)，穿鑿狀、鼠咬狀圓形或類圓形骨質(zhì)破壞，邊緣較清晰銳利，少數(shù)邊緣可見線形硬化，殘留骨小梁不規(guī)則增粗，可浸及皮質(zhì)，皮質(zhì)連續(xù)性中斷，病灶侵及椎體終板，終板皮質(zhì)波浪狀增厚，部分可同時(shí)侵犯附件［6］，穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，常見于椎旁、椎管硬膜外，較少跨越椎間盤水平至鄰近椎旁［7］，病變?cè)赥1WI呈邊界清楚的低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，STIR及脂肪抑制序列，病灶高信號(hào)更明顯。病變彌漫時(shí)，T1WI為多發(fā)、散在點(diǎn)狀低信號(hào)，分布于高信號(hào)的骨髓背景內(nèi)，呈特征性椒鹽狀改變。其病理基礎(chǔ)是骨髓中脂肪細(xì)胞、彌漫性顆粒細(xì)狀瘤細(xì)胞灶與紅骨髓混合，形成在T1WI上黑白相間的點(diǎn)狀或小顆粒狀混雜信號(hào)影。本組1例（22歲），多發(fā)椎體類圓形骨質(zhì)吸收破壞，邊緣可見線形硬化，部分骨皮質(zhì)中斷，被誤診為感染性病變，而病理證實(shí)為骨髓瘤。

3.3 轉(zhuǎn)移瘤 脊柱是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位［8-9］。骨質(zhì)破壞多見于椎體后部（17個(gè)病灶）或整個(gè)椎體（9個(gè)病灶），常累及附件（25個(gè)病灶），這與脊椎特別是胸腰椎供血血管主要從椎體前后緣進(jìn)入有關(guān)，表現(xiàn)為病灶大小不一，無死骨，邊緣多模糊不規(guī)則，亦可較清晰，椎體前后徑可增大，為扁平狀，椎骨受壓。軟組織腫塊多是局限性的，無鈣化，這一點(diǎn)在脊柱腫瘤與炎性病變的鑒別診斷中很有價(jià)植。CT及MRI均能顯示病變形態(tài)、范圍。具有原發(fā)腫瘤的病史，是最后確診依據(jù)。

3.4 脊柱結(jié)核 該病在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見，好發(fā)于兒童及青年，近年來60歲以上脊柱結(jié)核的比例呈上升趨勢(shì)。脊柱結(jié)核呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，以椎體骨質(zhì)破壞，或伴死骨、椎間隙狹窄，以及椎旁膿腫形成為典型影像學(xué)表現(xiàn)，并可見椎體楔形變和硬膜囊外膿腫，椎管受壓。結(jié)合臨床特點(diǎn)，診斷不難。骨質(zhì)破壞在T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，椎間盤受累呈長T1、長T2信號(hào)，椎旁膿腫在T1WI低信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均質(zhì)邊緣強(qiáng)化，顯示鈣化不如 CT?；仡櫺苑治霰窘M并結(jié)合參考文獻(xiàn)［10-13］，總結(jié)脊柱結(jié)核的特征性征象：①中心型椎體骨質(zhì)破壞多起始于椎體前部，可呈圓形或不規(guī)則形骨缺損區(qū)，內(nèi)可見小死骨，邊緣可不清晰，亦可見硬化，邊緣硬化是較特征性征象，可區(qū)別于腫瘤，但也有骨髓瘤骨質(zhì)破壞邊緣硬化征象，一般硬化邊較窄，呈線樣硬化邊緣，在此基礎(chǔ)上需結(jié)合其他征象，如死骨情況，綜合分析其破壞特點(diǎn)。②脊柱結(jié)核的骨質(zhì)破壞分為碎裂型、溶骨型、空洞型、骨膜下型，各類骨質(zhì)破壞可在同一病例或同一病椎并存，其中以碎裂型具有診斷意義。本組6個(gè)椎體崩解碎裂，據(jù)此確立診斷。死骨是脊柱結(jié)核的主要表現(xiàn)之一，可呈沙礫樣、小片狀。③椎間盤受累、椎間隙變窄是脊柱結(jié)核的典型表現(xiàn)。④椎旁軟組織，破壞區(qū)周圍軟組織多超過骨質(zhì)破壞區(qū)，可呈流注征象，內(nèi)可見鈣化，與腫瘤性病變局限在骨質(zhì)破壞相鄰部位及無鈣化不同。

3.5 甲旁亢 該病好發(fā)于青壯年，骨骼系統(tǒng)改變主要表現(xiàn)為破骨細(xì)胞沿骨小梁表面及哈弗管破骨活動(dòng)增強(qiáng)，引起骨吸收，同時(shí)伴新骨形成，但類骨組織鈣化不足。主要征象為廣泛的骨質(zhì)疏松，椎體雙凹變形或變扁，椎體內(nèi)輕度膨脹的囊狀破壞區(qū)，邊緣較清晰，也可模糊欠銳利，皮質(zhì)變薄，周圍無軟組織改變。因甲旁亢為全身代謝性疾病，其他部位骨質(zhì)會(huì)有相應(yīng)的病理學(xué)改變，本組骶骨骨質(zhì)亦有相同CT征象。指骨、顱骨及牙槽硬板骨骨質(zhì)疏松常伴骨膜下骨囊性吸收的表現(xiàn)均具有特征性［14］。

脊柱多發(fā)骨質(zhì)破壞性病變不同病變類型間的鑒別要點(diǎn)：①年齡。淋巴瘤、結(jié)核發(fā)病年齡較輕，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，甲旁亢多青壯年發(fā)病。②骨質(zhì)破壞。淋巴瘤，不規(guī)則片狀骨質(zhì)破壞，同一脊柱不同椎體可同時(shí)出現(xiàn)不同形式的溶骨性及成骨性改變，MRI病灶以T1WI低或等信號(hào)、T2WI等信號(hào)為主，均為較特征性改變；骨髓瘤主要表現(xiàn)為疏松骨質(zhì)彌漫分布的點(diǎn)狀、圓形的骨質(zhì)破壞，破壞邊緣多較清晰，亦可表現(xiàn)為蜂窩樣或大片樣或空洞樣骨質(zhì)破壞，殘留骨小梁不規(guī)則增粗，少數(shù)患者邊緣線樣硬化，T1WI上典型的椒鹽狀改變?yōu)檩^特征性征象；轉(zhuǎn)移瘤，常累及椎體后部及椎弓根，骨質(zhì)破壞無膨脹性，大小不一，邊緣模糊，椎體壓縮多呈扁平狀；結(jié)核，常累及椎體前部，碎裂樣破壞、內(nèi)見死骨及破壞邊緣硬化為較特征性征象，椎體可楔形變；甲旁亢，廣泛骨質(zhì)疏松，內(nèi)可見囊狀吸收，邊緣較清晰，與骨髓瘤難鑒別。③附件、椎管的侵犯。上述幾種病變均可累及椎體、附件，轉(zhuǎn)移瘤常見并可附件單獨(dú)發(fā)生，淋巴瘤、骨髓瘤相對(duì)少見，結(jié)核少見。④軟組織腫塊。淋巴瘤軟組織腫塊明顯且極少壞死，淋巴瘤及骨髓瘤所形成的軟組織腫塊較易侵入椎管內(nèi)沿硬膜外向上、下呈袖套狀生長，累及硬膜外間隙，硬膜囊狹窄，不跨越椎間盤；轉(zhuǎn)移瘤所形成的軟組織塊常以破壞椎體為中心發(fā)展，而無“圍管性”特點(diǎn)，可有壞死，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化；結(jié)核周圍軟組織多超過骨質(zhì)破壞范圍，可呈流注征象，增強(qiáng)掃描多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的厚壁環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)為液化壞死物；甲旁亢多無軟組織腫塊。⑤椎間隙。上述淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等腫瘤性病變均不侵犯椎間盤，區(qū)別于結(jié)核等感染性病變。結(jié)核多侵犯椎間盤，椎間隙可變窄，為結(jié)核特征性改變。

總之，上述病變的影像學(xué)表現(xiàn)均具有不同程度的交叉性，很難作出定性診斷，需密切結(jié)合其他部位的影像征象及臨床資料，綜合分析判斷。無法定性診斷的病變需提出合理的鑒別診斷，并盡早行活體病理檢查。

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2016-05-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.035

姚紅霞，E-mail：yyoyo66@126.com。