聶莉 潘偉華 趙云娥 葉函 陳雪文

小梁切除術(shù)對(duì)淚膜功能影響的研究

聶莉 潘偉華 趙云娥 葉函 陳雪文

目的 觀察小梁切除術(shù)對(duì)淚膜功能的影響，并結(jié)合眼表疾病指數(shù)（OSDI）問(wèn)卷評(píng)估術(shù)后主觀干眼癥狀，以指導(dǎo)對(duì)干眼的防治。方法 選取行小梁切除術(shù)的青光眼患者25例33眼，分別于術(shù)前1d及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用OSDI問(wèn)卷評(píng)估眼部癥狀，采用Keratograph眼表綜合分析儀測(cè)量中央淚河高度（TMH）、淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置、首次和平均非侵入式淚膜破裂時(shí)間（NITBUT），并對(duì)OSDI評(píng)分和淚膜參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1和3個(gè)月OSDI評(píng)分較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻下象限，術(shù)后3和6個(gè)月淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻上象限。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)首次NITBUT和平均NITBUT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月首次NITBUT及術(shù)后1、3個(gè)月平均NITBUT較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但術(shù)后6個(gè)月平均NITBUT和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)TMH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分和首次NITBUT及平均NITBUT均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），但OSDI評(píng)分和TMH無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。 結(jié)論 小梁切除術(shù)影響眼表淚膜的功能從而產(chǎn)生干眼癥狀，術(shù)后半年時(shí)，雖然主觀干眼評(píng)分已經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前水平，但淚膜的穩(wěn)定性仍未恢復(fù)，淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于和濾過(guò)泡鄰近的鼻上和顳上象限。

小梁切除術(shù) 淚膜 非侵入性淚膜破裂時(shí)間 中央淚河高度

小梁切除術(shù)是最經(jīng)典的治療青光眼手術(shù)方式，但患者術(shù)后會(huì)因?yàn)闇I液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降而出現(xiàn)不同程度的干眼癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和治療依從性。目前評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的方法主要為熒光素淚膜破裂時(shí)間，但熒光素會(huì)刺激淚液反射性分泌，測(cè)定結(jié)果受操作者影響很大，且無(wú)法對(duì)淚膜首發(fā)破裂位置進(jìn)行記錄及評(píng)估。Keratograph眼表綜合分析儀可用于無(wú)創(chuàng)淚膜定量檢查，可快速、精確地計(jì)算并評(píng)價(jià)淚膜的穩(wěn)定性，繪制淚膜破裂地圖及記錄淚膜首發(fā)破裂位置[1-2]。準(zhǔn)確可靠地評(píng)估淚膜功能及淚膜首發(fā)破裂位置，對(duì)于小梁切除術(shù)效果判斷、手術(shù)方式選擇及術(shù)后用藥指導(dǎo)等具有重要意義。本研究擬應(yīng)用Keratograph眼表綜合分析儀對(duì)小梁切除術(shù)手術(shù)前后的淚膜情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并結(jié)合眼表疾病指數(shù)量表（OSDI）問(wèn)卷綜合評(píng)價(jià)該手術(shù)方式對(duì)淚膜穩(wěn)定性及主觀癥狀的影響，以指導(dǎo)對(duì)干眼的防治。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年12月至2016年5月在本院杭州院區(qū)行小梁切除術(shù)的青光眼患者25例33眼，其中男11例15眼，女14例18眼；年齡35～78（56.3±11.9）歲；原發(fā)性慢性閉角型青光眼7例7眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼18例26眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有眼瞼、眼表疾病、葡萄膜炎及眼外傷史；（2）急性青光眼發(fā)作、新生血管性青光眼等有可能影響眼表淚膜的青光眼類型；（3）有既往眼部手術(shù)史；（4）有影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌的其他全身疾病者；（5）矯正視力＜0.1；（6）小梁切除術(shù)后需要結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶者；（7）小梁切除術(shù)后眼壓控制不佳需要額外使用青光眼藥物者或因并發(fā)癥再次手術(shù)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 設(shè)備與試劑 Keratograph眼表綜合分析儀由德國(guó)OCULUS公司生產(chǎn)。一次性熒光素鈉試紙購(gòu)自天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

1.3 手術(shù)步驟 所有患者在術(shù)前均將術(shù)眼眼壓控制在正常范圍內(nèi)。小梁切除術(shù)均制作以上方穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，做3mm×3mm大小鞏膜瓣，術(shù)中將0.2mg/ml絲裂霉素C浸潤(rùn)的棉片置于鞏膜面2～4min后用大量平衡液沖洗，切除小梁組織，做可調(diào)整縫線2針，10-0尼龍線縫合結(jié)膜。所有患者均由同一位醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)典必殊滴眼液滴眼，4次/d，1個(gè)月后停藥；可樂(lè)必妥滴眼液滴眼，4次/d，1周后停藥。

1.4 檢查流程 首先指導(dǎo)患者進(jìn)行OSDI問(wèn)卷調(diào)查，然后使用Keratograph眼表綜合分析儀測(cè)量下瞼中央淚河高度（tear meniscus height，TMH）、非侵入式淚膜破裂時(shí)間（noninvasive tear film break-up time，NITBUT）和淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置。所有檢查及問(wèn)卷調(diào)查均在術(shù)前1d和術(shù)后1、3、6個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，末次隨訪為術(shù)后半年。

1.5 采用OSDI問(wèn)卷評(píng)估眼部癥狀 問(wèn)卷主要包括眼部不適、視功能及環(huán)境觸發(fā)3部分共12條癥狀項(xiàng)目組成[3]。由同一位醫(yī)師指導(dǎo)患者填寫(xiě)該問(wèn)卷，評(píng)估近1周內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)問(wèn)卷中所提到的癥狀。12條癥狀項(xiàng)目可以不全部回答，分值0～100分，最后評(píng)分＝所有得分總和×25/測(cè)評(píng)題目總數(shù)。判定標(biāo)準(zhǔn)：0～12分為無(wú)癥狀，13～ 32分為輕中度癥狀，33～100分為嚴(yán)重癥狀。

1.6 采用Keratograph眼表綜合分析儀測(cè)量TMH和NITBUT

1.6.1 TMH測(cè)量 在紅外光模式下，囑受試者眨眼3次后注視中心紅點(diǎn)，迅速拍攝淚河圖像，選取下瞼緣最低點(diǎn)，即中央淚河（與Placido盤(pán)最中央的環(huán)相對(duì)應(yīng)的淚河），手動(dòng)標(biāo)記淚河邊界，用儀器自帶軟件精確測(cè)量TMH。TMH＜0.20mm提示基礎(chǔ)淚液分泌減少。

1.6.2 NITBUT和淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置測(cè)量 囑受試者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，將含有22條紅光同心圓環(huán)的Placido盤(pán)投影至患者角膜表面。囑受試者眨眼3次后注視中心紅點(diǎn)，持續(xù)睜眼，直至下一次眨眼為止，由儀器自動(dòng)記錄角膜上每一個(gè)點(diǎn)的NITBUT，并記錄首次NITBUT和平均NITBUT，該檢查步驟重復(fù)3次，取平均值。淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置用紅色表示，以后逐漸過(guò)渡用黃色、綠色標(biāo)注破裂位置（圖1，見(jiàn)插頁(yè)）。以受試者瞳孔中央為中心，將角膜前淚膜平均劃分為4個(gè)象限，分別為鼻上、鼻下、顳下、顳上象限。累計(jì)記錄3次檢查中淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)發(fā)生于每個(gè)象限的頻數(shù)，將破裂頻次最多的象限作為此眼淚膜首發(fā)破裂的位置。

圖1 Keratograph眼表綜合分析儀顯示淚膜破裂的位點(diǎn)，不同顏色代表不同的破裂時(shí)間，右下角為首次NITBUT和平均NITBUT的測(cè)量結(jié)果

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分、TMH和NITBUT的變化比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。OSDI評(píng)分和淚膜參數(shù)之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分、TMH和NITBUT的變化比較 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1和3個(gè)月OSDI評(píng)分較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)TMH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)首次NITBUT和平均NITBUT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月首次NITBUT及術(shù)后1、3個(gè)月平均NITBUT較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但術(shù)后6個(gè)月平均NITBUT和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。術(shù)前有6例7眼存在輕中度干眼癥狀。術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異物感為最常見(jiàn)的癥狀，其次為畏光，有7例8眼存在輕中度干眼癥狀。

表1 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分、TMH和NITBUT的變化比較

2.2 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置的比較術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻下象限，其次為顳下象限；術(shù)后3和6個(gè)月淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻上象限，其次為顳上象限。淚膜首發(fā)破裂位置發(fā)生于各象限的比例見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)淚膜首發(fā)破裂位置[例（%）]

2.3 OSDI評(píng)分和淚膜指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分和首次NITBUT及平均NITBUT均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），但OSDI評(píng)分和TMH無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)OSDI評(píng)分和淚膜參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

干眼是由于淚液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。手術(shù)源性干眼指接受眼部或全身手術(shù)后出現(xiàn)淚液分泌異?；蛘邷I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病，是臨床常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率位于眼部術(shù)后并發(fā)癥的首位[4]。越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)后干眼發(fā)病率增加，淚膜成分和功能發(fā)生了變化[4-6]。

本研究顯示小梁切除術(shù)后1和3個(gè)月NITBUT均較術(shù)前縮短，術(shù)后6個(gè)月時(shí)首次NITBUT仍較術(shù)前縮短，但平均NITBUT較術(shù)前無(wú)明顯差異。朱格非等[7]對(duì)小梁切除患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪觀察，結(jié)果顯示小梁切除術(shù)后l和3個(gè)月患者熒光素淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即術(shù)后1個(gè)月淚膜穩(wěn)定性基本恢復(fù)至術(shù)前水平，淚膜恢復(fù)較本研究快。研究結(jié)果不一致可能和淚膜破裂時(shí)間測(cè)量方法不一樣有關(guān)，也可能受入選對(duì)象選擇、樣本量不同等因素影響。鐘毅敏等[8]對(duì)小梁切除術(shù)后6個(gè)月以上的患者進(jìn)行眼表淚膜檢查和結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后患眼與正常人群相比，熒光素淚膜破裂時(shí)間縮短，眼表活體染色增多，提示小梁切除術(shù)對(duì)眼表的影響時(shí)間較長(zhǎng)，需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，研究結(jié)果和本研究相近。

有報(bào)道在正常人群和干眼患者當(dāng)中，瞬目后上部分淚膜較厚,淚膜首發(fā)破裂位置最常見(jiàn)于鼻下方[9-10]。目前關(guān)于青光眼術(shù)后淚膜首發(fā)破裂位置觀察的報(bào)道較少。本文研究結(jié)果顯示術(shù)前淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻下象限，其次為顳下象限，而術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于鼻上象限，其次為顳上象限，可能與小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡位于上方引起淚液動(dòng)力學(xué)異常，使瞬目后淚膜脂質(zhì)層向上漂移受阻，上方淚膜變薄容易破裂有關(guān)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置和3、6個(gè)月時(shí)不同，仍然多見(jiàn)于鼻下象限，有可能和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)使用激素及抗生素滴眼液有關(guān)。

小梁切除術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降可能和以下因素有關(guān)：（1）瞬目功能：穹隆部為基底的結(jié)膜瓣切口可導(dǎo)致上半角膜的去神經(jīng)支配，引起術(shù)后角膜知覺(jué)減退、瞬目減少，從而影響淚膜的形成與維持[5]。（2）濾過(guò)泡的影響：術(shù)后切口愈合不平整及濾過(guò)泡局部隆起，引起淚液動(dòng)力學(xué)異常，致使淚膜不完整。（3）結(jié)膜的改變：結(jié)膜傷口周圍炎癥反應(yīng)及結(jié)膜變性可致杯狀細(xì)胞減少或功能障礙引起黏蛋白分泌減少，淚膜成分發(fā)生改變導(dǎo)致淚膜無(wú)法形成或破裂[11]。（4）抗代謝藥物：通過(guò)損害角結(jié)膜上皮細(xì)胞而破壞眼表規(guī)則性及影響?zhàn)さ鞍讓拥姆置?，從而影響淚膜穩(wěn)定性[12]。（5）術(shù)后滴眼液的使用：含有防腐劑的滴眼液和激素類滴眼液的使用都有可能損害眼表上皮細(xì)胞，從而影響淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性。

TMH這一指標(biāo)反映了淚液分泌量[13]，Arriola-Villalobos等[14]使用Keratograph眼表綜合分析儀測(cè)得正常人群下瞼TMH為0.24mm，諸科璇等[15]測(cè)量健康成人TMH為0.28mm，本研究測(cè)得的青光眼患者術(shù)前平均TMH為（0.24±0.08）mm，和以上研究接近。本研究顯示術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)TMH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即小梁切除術(shù)不影響淚液的分泌。但也有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為小梁切除術(shù)對(duì)角膜感覺(jué)神經(jīng)的損傷和對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞等的破壞使角膜知覺(jué)減退、瞬目減少，從而使得Schirmer試驗(yàn)淚液分泌量出現(xiàn)下降[5]。

本研究采用OSDI問(wèn)卷評(píng)價(jià)干眼對(duì)生活質(zhì)量的影響，OSDI問(wèn)卷是國(guó)際公認(rèn)的眼表疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16-17]。本研究顯示術(shù)后1和3個(gè)月時(shí)干眼評(píng)分較術(shù)前升高，說(shuō)明小梁切除術(shù)影響干眼主觀癥狀，直到術(shù)后6個(gè)月時(shí)干眼癥狀評(píng)分才恢復(fù)到術(shù)前水平，即術(shù)后半年時(shí)小梁切除術(shù)產(chǎn)生的干眼不適感才基本消失。OSDI問(wèn)卷評(píng)分與首次NITBUT和平均NITBUT均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明小梁切除術(shù)后主觀干眼不適癥狀越重的患者其NITBUT越短。

綜上所述，小梁切除術(shù)影響眼表淚膜的功能，從而產(chǎn)生干眼癥狀，術(shù)后半年時(shí)，雖然主觀干眼評(píng)分已經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前水平，但淚膜的穩(wěn)定性仍未恢復(fù)，而且淚膜首發(fā)破裂點(diǎn)位置最常見(jiàn)于和濾過(guò)泡鄰近的鼻上和顳上象限。提示臨床醫(yī)師在青光眼小梁切除手術(shù)前后應(yīng)做好淚膜功能評(píng)估，尤其要關(guān)注術(shù)后濾過(guò)泡相鄰區(qū)域角膜表面的淚膜損害，術(shù)后要重視人工淚液的補(bǔ)充，從而減少干眼相關(guān)的不適。

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Effect of trabeculectomy on tear film function

NIE Li,PAN Weihua,ZHAO Yun'e,et al.Department of Glaucoma,Eye Hospital of Wenzhou Medical University at Hangzhou,Hangzhou 310020,China

Trabeculectomy Tear film Non-invasive tear film break-up time Tear meniscus height

2017-02-10）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-245

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20160463）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017KY496，2017KY490）

310020 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)青光眼科

潘偉華，E-mail：995969194@qq.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the tear film changes after trabeculectomy and to estimate the subjective symptoms using ocular surface disease index (OSDI). Methods Twenty five glaucoma patients undergoing trabeculectomy were recruited．OSDI score,first tear film break-up point,first and average non-invasive tear film break-up time(NITBUT)and tear meniscus height(TMH)were measured preoperatively,1,3 and 6 months postoperatively．Correlation between OSDI scores and the tear film parameters was analyzed. Results The preoperative and postoperative OSDI scores were significantly different(P＜0.01).Compared with pre-operation,OSDI scores of at 1m and 3m postoperatively were increased significantly(all P＜0.01), however,it was no significant different with that at 6m postoperatively(P＞0.05).The first tear film break-up point was located most frequently at the inferonasal quadrant pre-operation and 1m postoperatively,but it was located at the supernasal quadrant at 3m and 6m postoperatively.The first NITBUT was decreased at 1m,3m and 6m postoperatively compared with pre-operation (P＜0.05).The average NITBUT at 1m and 3m postoperatively decreased significantly,but at 6m postoperatively showed no difference compared with pre-operation(P＞0.05).There was no statistically significant difference between preoperative and postoperative TMH(P＞0.05).OSDI scores showed negative correlation with NITBUT in each time point,and no significant correlation with TMH. Conclusion At 6 months after trabeculectomy,although the subjective symptoms scores are restored in glaucoma patients,however,the stability of tear film is still unrecovered and the first tear film break-up point is most frequently located at supernasal and supertemporal quadrant adjacent the filtering bleb.