羅軍 危立軍 王鵬 易觀俊 柴重喜 白黎明

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床分析

羅軍 危立軍 王鵬 易觀俊 柴重喜 白黎明

目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床療效。方法 在關(guān)節(jié)鏡下利用肩袖過線器、半月板縫合套件鉆脛骨隧道、愛惜幫縫線固定治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折31例，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分法評(píng)價(jià)患膝術(shù)后療效。結(jié)果 31例患兒經(jīng)3～10個(gè)月隨訪，患膝Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性，無腫脹、疼痛、屈伸受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。按Lysholm評(píng)分法，術(shù)前平均評(píng)分為51.2分，術(shù)后97.5分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折，由于縫合技巧、隧道制作以及固定方法的改進(jìn)，具有對(duì)骨骺發(fā)育的影響小、操作簡(jiǎn)便、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折 關(guān)節(jié)鏡 兒童

前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折是兒童常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，骨骺未閉，因此治療方法和成人有所不同。我院于2010年3月至2014年6月在關(guān)節(jié)鏡下利用肩袖過線器過線、半月板縫合套件鉆脛骨隧道、愛惜幫縫線固定治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折31例，取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患兒31例，男21例，女10例；年齡7～15（13.2±0.8）歲；左膝6例，右膝25例；骨折累及骺板2例，合并半月板損傷2例，軟骨損傷4例；按照Meyers和McKeever線分類法：Ⅱ型11例，Ⅲ型20例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，鋪無菌巾，止血帶充氣后，經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)行診斷性的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。首先，清理關(guān)節(jié)和骨折面的血腫（圖1a，見插頁），不斷沖洗來清除骨折塊微小碎片，以便充分暴露關(guān)節(jié)和骨折部位。接著，全面評(píng)估軟骨和半月板損傷情況，并及時(shí)處理損傷。關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估前交叉韌帶下止點(diǎn)骨折情況，通過探針把它分離出來并按壓骨折塊嘗試進(jìn)行復(fù)位骨折部位。關(guān)節(jié)鏡下利用肩袖過線器（圖1b，見插頁）對(duì)脛骨髁間嵴作交叉縫合并導(dǎo)入2根2號(hào)愛惜幫線，再平行于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)1.5cm的切口，并逐層分離至皮下筋膜。用半月板縫合針（圖1c，見插頁）由外到內(nèi)分別在骨折兩端穿刺，通過半月板縫合套件將愛惜幫線導(dǎo)出隧道外（圖1d，見插頁），將愛惜幫線穿過Endobutton鋼板于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打結(jié)固定（圖1e，見插頁），關(guān)節(jié)鏡下探查確認(rèn)骨折已完成復(fù)位和前交叉保持適當(dāng)張力后，伸展膝關(guān)節(jié)觀察是否出現(xiàn)髁間窩撞擊征。并在接近伸膝時(shí)打結(jié)固定，關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)復(fù)位、固定滿意后，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉傷口，加壓包扎，伸膝位支具外固定。

圖1 兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)方法圖示（a：前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折；b：肩袖過線器縫合；c：半月板縫合針穿刺；d：肌腱縫線交叉縫合；e：Endobutton鋼板固定）

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸展位支具固定2周。術(shù)后第1天即可扶拐進(jìn)行非負(fù)重行走和股四頭肌靜態(tài)收縮鍛煉，第3周可適度活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，第6周允許部分負(fù)重行走，到第8周就可完全負(fù)重行走，到第12周后可逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)及慢跑等鍛煉。

1.4 術(shù)后評(píng)估 患者出院后第3周來院復(fù)查，以后每4周復(fù)查1次，影像學(xué)檢查（X線片+CT三維重建）骨折的愈合情況及關(guān)節(jié)的功能（包括骨骺的發(fā)育情況、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、關(guān)節(jié)有無畸形和髁間有無撞擊）。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分法評(píng)價(jià)患膝術(shù)后療效，取中間值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

31例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～10個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后3周至骨折完全愈合，每4周進(jìn)行1次X線片復(fù)查，并指導(dǎo)功能鍛煉。X線片示愈合時(shí)間為6～8周。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患膝Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性，無腫脹、疼痛、屈伸受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。按Lysholm評(píng)分法，術(shù)前平均評(píng)分為51.2分，術(shù)后為97.5分。只有1例患者傷肢小腿上端前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)3cm× 4cm大小的麻木區(qū)，可能為手術(shù)切口傷及隱神經(jīng)的髕下支所致。

3 討論

前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折好發(fā)于少年兒童，由于骨骼強(qiáng)度小于韌帶，兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)區(qū)骨化不全，相對(duì)于其高強(qiáng)度韌帶來講，骨質(zhì)內(nèi)應(yīng)力薄弱，因此強(qiáng)大暴力易造成韌帶附著部位撕脫性骨折。和成年人不一樣，由于撕脫骨塊帶有軟骨，其實(shí)際損傷的體積往往更大，保守治療復(fù)位困難。Kocher等[1]報(bào)道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折塊下的發(fā)生率為26.1%，在Ⅲ型骨折中發(fā)生率為64.9%。如果復(fù)位固定欠佳，將導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷。因此對(duì)于移位的Ⅱ、Ⅲ型前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折建議手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折在內(nèi)固定物的選擇上和手術(shù)方式上有不同的報(bào)道。徐斌等[2]用鋼絲橫穿前交叉韌帶基底并經(jīng)骨塊上的鉆孔及脛骨骨道引出關(guān)節(jié)外打結(jié)固定，但鋼絲反復(fù)穿過骨骺，可能會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育[3]，內(nèi)固定需要二次手術(shù)拆除。Senekovic等[4]采用帶墊片的松質(zhì)骨空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，空心螺釘固定強(qiáng)度高，有利于早期功能鍛煉。但螺釘容易損傷骨骺，且需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。劉旭東等[5]在關(guān)節(jié)鏡下用可吸收螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，雖然不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但可吸收螺釘擰入困難，易偏離方向，且固定強(qiáng)度不夠，不利于及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本研究通過關(guān)節(jié)鏡肩袖過線器交叉縫合前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折，肩袖過線器具有不同規(guī)格的彎度，使用肩袖過線器將前交叉韌帶下止點(diǎn)處縫合過線，進(jìn)行交叉縫合。由于少年兒童脛骨近端骨質(zhì)較松軟，因此，直接通過半月板縫合套件于骨折端兩側(cè)鉆孔，將縫合固定的愛惜幫線導(dǎo)出脛骨隧道。半月板縫合套件形成的骨隧道只有1.0mm，剛好可以容納2根愛惜幫線導(dǎo)出，相對(duì)于使用4.5mm的空心鉆或2.5mm的克氏針鉆孔，極大地降低了對(duì)兒童骨骺發(fā)育的影響。于脛骨內(nèi)側(cè)縫合好的縫線穿過Endobutton鋼板打結(jié)固定，防止縫線對(duì)骨橋的切割，并增加接觸面，提高縫合強(qiáng)度。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療兒童前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折，由于縫合技巧、隧道制作以及固定方法的改進(jìn)，具有對(duì)骨骺發(fā)育影響小、操作簡(jiǎn)便、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒。本組隨訪期間無一例患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育畸形。

[1] Kocher M S,Micheli L J,Gerbino P,et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment[J].Am J Sports Med,2003,31(3):404-407.doi:10.1177/0363546503031 0031301.

[2] 徐斌,王曉陸,卜海富,等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].臨床骨科雜志,2004,7(2):151-153.

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[5] 劉旭東,蔣勝波,馬克勇,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間前棘撕脫骨折[J].西部醫(yī)學(xué),2004,16(4):334-351.

（本文編輯：陳麗）

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2016-07-19）

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