沈慶峰 王健 范衛(wèi)星

MIPPO與ORIF治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折的對比分析

沈慶峰 王健 范衛(wèi)星

目的 比較經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）兩種手術(shù)方法治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折的臨床療效。方法 選擇Neer II型老年性肱骨外科頸骨折患者40例，其中采用經(jīng)三角肌前外側(cè)1/3入路MIPPO治療18例（MIPPO組），采用傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路ORIF治療22例（ORIF組）。比較兩組患者手術(shù)切口長度，術(shù)后住院時間，術(shù)中透視次數(shù)，骨折愈合時間，術(shù)后1、3、6個月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 MIPPO組手術(shù)切口長度較ORIF組短，術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均較ORIF組少，術(shù)中透視次數(shù)較ORIF組多，術(shù)后1、3、6個月肩關(guān)節(jié)功能評分均較ORIF組高，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組各有1例發(fā)生復(fù)位丟失，MIPPO組有1例腋神經(jīng)損傷，ORIF組有2例延遲愈合。兩組患者均未發(fā)生切口感染、螺釘松動和內(nèi)固定斷裂。 結(jié)論 MIPPO治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折具有瘢痕小、恢復(fù)快、骨折愈合快、早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但有腋神經(jīng)損傷、術(shù)中X線暴露多等缺點(diǎn)。

MIPPO 肱骨骨折 外科頸 骨折固定術(shù)

肱骨外科頸骨折是指發(fā)生于肱骨解剖頸下2～3cm，胸大肌止點(diǎn)以上的骨折，多發(fā)生于老年人。近年來，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）在四肢骨折治療方面的應(yīng)用逐漸成熟[1]，肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療也趨微創(chuàng)化。臨床上關(guān)于MIPPO相比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）治療肱骨外科頸骨折具有手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢的研究常見報道[2-3]，但關(guān)于兩者術(shù)后美觀度、術(shù)后住院時間、術(shù)中攝片次數(shù)、術(shù)后關(guān)節(jié)功能持續(xù)性評估、腋神經(jīng)損傷等報道較少，故筆者對采用MIPPO治療的18例NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折患者進(jìn)行療效分析，并與同期采用傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路ORIF治療的22例同類骨折患者進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇長興縣中醫(yī)院2014年1月至2016年6月收治的NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折患者40例，其中男16例，女24例；年齡65～80（70.9±4.5）歲；左側(cè)18例，右側(cè)22例；低能量損傷33例，高能量損傷7例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史；（2）有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肱骨外科頸骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NeerⅡ型新鮮閉合骨折；（2）同一組手術(shù)醫(yī)生完成并獲隨訪者；（3）年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并同側(cè)肢體其他損傷或骨折者；（3）病理性骨折；（4）有肩關(guān)節(jié)周圍疾病或既往肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能影響者；（5）有血管神經(jīng)損傷者；（6）不配合康復(fù)鍛煉及定期隨訪者。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為兩組，其中采用經(jīng)三角肌前外側(cè)1/3入路MIPPO治療18例（MIPPO組），采用傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路ORIF治療22例（ORIF組）。所有患者均存在一定合并癥，包括慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈疾病、高血壓等，ASAⅠ～Ⅲ級。兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷側(cè)、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIPPO組 完善術(shù)前準(zhǔn)備，予全身麻醉，取沙灘椅位，調(diào)整放置C型臂X線機(jī)，術(shù)前透視下牽引復(fù)位骨折，常規(guī)消毒鋪巾。采用三角肌前外側(cè)1/3入路，切口自肩峰向下長約5cm，切開皮膚、皮下組織，在三角肌前中亞部肌縫中鈍性分離，暴露骨折斷端，注意保護(hù)腋神經(jīng)，通過牽引、克氏針撬撥、指壓、縫線固定等方式復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，自上而下鉆入2～3枚克氏針臨時固定，用窄骨膜剝離器緊貼骨面做隧道，插入接骨板，放置于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下方5mm左右，結(jié)節(jié)間溝后5mm左右，依次擰入螺釘。沖洗后，關(guān)閉切口。

1.2.2 ORIF組 術(shù)前準(zhǔn)備同MIPPO組，采用胸大肌三角肌入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約12～16cm，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)透視后，在前外側(cè)予同型接骨板內(nèi)固定，鋼板放置高度同MIPPO組，沖洗后，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛，予肩頸腕懸吊帶固定患肢。術(shù)后第2天開始行被動關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第4～5天指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)主動鍛煉。出院后定期隨訪，復(fù)查X線片及指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)切口長度（其中MIPPO手術(shù)切口長度指近端與遠(yuǎn)端之和），術(shù)后住院時間，術(shù)中透視次數(shù)，骨折愈合時間，術(shù)后1、3、6個月肩關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)采用Constant-Murley評分[4]，從疼痛(15分)、日常社會活動（20分）、關(guān)節(jié)活動（40分）和肌力（25分）4方面進(jìn)行評估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 MIPPO組手術(shù)切口長度較ORIF組短，術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均較ORIF組少，術(shù)中透視次數(shù)較ORIF組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較 MIPPO組術(shù)后1、3、6個月肩關(guān)節(jié)功能評分均較ORIF組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～8（6.75±0.8）個月。兩組各有1例患者術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失，MIPPO組有1例患者出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，ORIF組有2例患者延遲愈合。兩組患者均未發(fā)生切口感染、螺釘松動和內(nèi)固定斷裂。1例腋神經(jīng)損傷患者手術(shù)前后資料見圖1。

圖1 72歲女性左側(cè)NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患者，MIPPO治療前后資料（a：術(shù)前正位X線片；b：術(shù)后正位X線片，鋼板與骨面架空；c：術(shù)中切口圖片；d：術(shù)后切口瘢痕；e：關(guān)節(jié)功能鍛煉圖）

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較

3 討論

3.1 MIPPO的優(yōu)勢與劣勢 肱骨近端骨折是骨科常見疾病，占全身骨折的4%～5%，年齡＞65歲的患者發(fā)生率更高[5]。肱骨外科頸骨折是常見的肱骨近端骨折之一，其治療的關(guān)鍵是早期手術(shù)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉。傳統(tǒng)常用的手術(shù)入路是胸大肌三角肌入路，但有術(shù)中創(chuàng)傷大、骨折愈合慢等缺點(diǎn)。近來，MIPPO越來越多地應(yīng)用在肱骨近端骨折的治療上。相比ORIF，其優(yōu)勢在于采用微創(chuàng)技術(shù)，軟組織破壞小，最大限度地保留了骨折部位的骨膜和血供[6]；MIPPO對骨折閉合復(fù)位要求高，不追求解剖復(fù)位，在術(shù)中操作時，應(yīng)特別注意內(nèi)側(cè)壁的支撐，因MIPPO暴露空間有限，難以進(jìn)行植骨操作，故臨床復(fù)位丟失的病例常有發(fā)生；ORIF往往可以獲得更好的解剖對位，而代價是骨折周圍組織的剝離損傷，血供破壞，這將可能導(dǎo)致骨不愈或延遲愈合。鐘甫華等[7]報道5例采用切開復(fù)位肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定就有1例發(fā)生肱骨頭缺血壞死。本研究中，2例骨折延遲愈合均發(fā)生在ORIF組。MIPPO手術(shù)切口在前外側(cè)，對后外側(cè)結(jié)構(gòu)的處理有優(yōu)勢，鋼板的放置也比ORIF簡單，同時還可以探查肩袖損傷，這對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的幫助。

3.2 MIPPO和ORIF手術(shù)切口美觀度、術(shù)后恢復(fù)的比較 當(dāng)前社會，手術(shù)瘢痕的美觀程度已經(jīng)引起人們越來越多的重視。美觀的小切口、較小的軟組織及周圍血運(yùn)損傷、最大限度的骨折端保護(hù)、生物力學(xué)固定已成為創(chuàng)傷骨科的流行趨勢[8]。對一些較年輕、瘢痕體質(zhì)明顯的患者，微創(chuàng)切口不僅術(shù)后恢復(fù)相對變快，同時可以減輕手術(shù)切口瘢痕長、美觀度差等不良影響。在對比中，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)往往比ORIF組要好，術(shù)后出院時間相對提前，這對減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有幫助。

3.3 MIPPO和ORIF腋神經(jīng)損傷風(fēng)險 理論上MIPPO存在腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但目前國內(nèi)較少見到MIPPO后腋神經(jīng)損傷的明確報道。有學(xué)者對肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了相關(guān)尸體研究。其中，Gardner等[9]研究發(fā)現(xiàn)肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4（63.3）mm，腋神經(jīng)可以從骨面拉開8.0～20.0（13.4）mm，直視下并不顯得緊張。Robinson等[10]報道 386例肱骨近端骨折采用此手術(shù)入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均無腋神經(jīng)損傷。蔡俊豐等[11]認(rèn)為腋神經(jīng)距肩峰下約45.1～65.0（54.4）mm，平均值較國外學(xué)者統(tǒng)計(jì)值要小；腋神經(jīng)距肱骨大結(jié)節(jié)約28.9～43.2（34.4）mm，考慮這2項(xiàng)統(tǒng)計(jì)值的差異是歐美人相對體型較大的原因，如術(shù)中完全參照歐美人數(shù)據(jù)將可能會損傷到腋神經(jīng)。筆者在進(jìn)行MIPPO時，手術(shù)切口一般不超過肩峰下5cm，主張鈍性分離，不盲目銳性分離操作。用窄小骨膜剝離緊貼骨膜做隧道，接骨板需放置在腋神經(jīng)的下方。ORIF因從肱骨前面操作，基本無腋神經(jīng)損傷風(fēng)險。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)1例腋神經(jīng)損傷患者，患者術(shù)后肩外側(cè)區(qū)域感覺減退，肩外展功能因術(shù)后疼痛無法檢查，腋神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)波幅降低，感覺傳導(dǎo)電位波幅未引出，考慮腋神經(jīng)損傷，予甲鈷胺、呋喃硫胺片口服，術(shù)后1個月感覺、運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)。本例腋神經(jīng)損傷的原因可能是內(nèi)固定放置位置欠佳，腋神經(jīng)被鋼板架空牽拉，為可逆性損傷。為減少腋神經(jīng)損傷的發(fā)生，術(shù)者需要熟悉解剖、注意細(xì)節(jié)、及時復(fù)查肌電圖等。

3.4 MIPPO和ORIF術(shù)中射線暴露的比較 MIPPO閉合間接復(fù)位要求高。這種非直接的復(fù)位需要借助C型臂X線機(jī)反復(fù)多次透視的幫助。Phan等[12]研究表明即使是低劑量電離輻射也會對放射工作人員造成一定損傷。因此如何減少醫(yī)源性放射線損傷成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)，鑒于MIPPO術(shù)相對開放手術(shù)明顯增多的射線次數(shù)，一要注意醫(yī)患雙方的防護(hù)，配備足量的防護(hù)裝備，包括防護(hù)衣帽、頸圍以及鉛屏；二要熟練手術(shù)技巧，盡量減少無效透視。

綜上所述，應(yīng)用MIPPO使用解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折具有手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、骨折愈合快、早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但存在腋神經(jīng)損傷、術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)多的缺點(diǎn)，需注意保護(hù)腋神經(jīng)及加強(qiáng)醫(yī)患雙方的術(shù)中X射線的防護(hù)。

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Treatment of type NeerⅡ humeral surgical neck fractures in elderly patients:MIPPO versus ORIF

SHEN Qingfeng,WANG Jian, FAN Weixing,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

MIPPO Humeral fractures Surgical neck Fracture fixation

2016-12-31）

（本文編輯:陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-13

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)（沈慶峰、王健，沈慶峰系在職研究生，現(xiàn)在長興縣中醫(yī)院骨科工作）；長興縣中醫(yī)院骨科（范衛(wèi)星）

王健，E-mail：jianwang0516@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) with open reduction and internal fixation(ORIF)in treatment of senile NEER II humeral surgical neck fractures. Methods Forty patients aged over 65y with Neer II humeral surgical neck fractures were admitted.Among 40 patients,18 were treated with MIPPO through anterolateral acromial approach and 22 were treated with ORIF through deltopectoral approach.The length of incision,length of postoperative hospital stay,times of fluoroscopy,duration of fracture healing,Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 monthes after operation and complications were observed and compared between two groups. Results The length of incision,length of postoperative hospital stay,duration of fracture healing in MIPPO group were shorter than those in ORIF group,the times of fluoroscopy in MIPPO group were more than in ORIF group,the Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 months after operation in MIPPO group was higher than in ORIF group (all P＜0.05).There were one case of fracture redisplacement in each group,one case of axillary nerve injury in MIPPO group,two cases of delayed union in ORIF group.No incision infection,screw loosening or plate break were observed. Conclusion MIPPO technique for the treatment of senile NeerⅡ humeral surgical neck fracture has the advantages of a shorter incision,faster recovery and bone healing,better shoulder function.The disadvantage is more exposure to radiation and the possible axillary nerve injure.