賈高永 潘浩 張勇 胡慶豐 朱杭 王棟 邵榮學 楊立峰

Bold釘和微型鋼板治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效比較

賈高永 潘浩 張勇 胡慶豐 朱杭 王棟 邵榮學 楊立峰

目的 比較Bold釘和微型鋼板兩種切開復位內固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效。方法 收集MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者74例，其中38例采用Bold釘切開復位內固定治療（Bold釘組），36例采用微型鋼板切開復位內固定治療（微型鋼板組）。采用Broberg和Morrey肘關節(jié)功能評分標準評定患者術后療效，采用疼痛VAS評分評價患者術后疼痛情況。結果 74例患者術后傷口均無感染，隨訪10.1～15.7（12.6±1.27）個月。Bold釘組肘關節(jié)評分高于微型鋼板組、VAS評分低于微型鋼板組、療效優(yōu)于微型鋼板組，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組患者術后肘關節(jié)活范圍比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論 采用Bold釘治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折，復位滿意、方法簡單、創(chuàng)傷較小、固定牢靠，相對于微型鋼板療效更好。

MasonⅡ、Ⅲ型 Bold釘 微型鋼板 橈骨頭骨折

隨著交通事故傷及高處墜落傷的增多，橈骨頭骨折的發(fā)生率較以往有所增加。據(jù)文獻報道，橈骨頭骨折約占所有肘部骨折的33%[1]，占全身所有骨折的4%[2]，尤其好發(fā)于青壯年。1954年Mason[3]提出了目前已得到全世界廣泛應用和認可的橈骨頭骨折分型：Ⅰ型骨折無明顯移位或微小移位，無機械性嵌頓；Ⅱ型為橈骨頭骨折并有分離，骨折移位＞2mm或累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型為粉碎性骨折。但是目前關于橈骨頭骨折的治療尚無統(tǒng)一標準，臨床中最常用的方法包括保守治療、切開復位內固定、頭假體置換術以及橈骨頭切除術[4]。大量臨床研究表明，Ⅰ型骨折采用石膏固定保守治療效果確切[1，4]。Lindenhovius等[5]指出橈骨頭切除術可導致腕、肘關節(jié)不穩(wěn)定和肘關節(jié)外翻及加速肘關節(jié)退變等并發(fā)癥，建議對Ⅱ、Ⅲ型骨折采用切開復位內固定治療。本研究旨在比較采用Bold釘和微型鋼板兩種切開復位內固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集杭州市中醫(yī)院及寧波市第六醫(yī)院2009年9月至2015年3月MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者74例，其中38例采用Bold釘切開復位內固定治療（Bold釘組），男22例，女16例；年齡18～55（25.3±3.0）歲；MasonⅡ型25例，MasonⅢ型13例；受傷至手術時間1～3（1.7±1.1）d；另外36例采用微型鋼板切開復位內固定治療（微型鋼板組），男21例，女15例；年齡18～54（25.8±3.4）歲；MasonⅡ型24例，MasonⅢ型12例；受傷至手術時間1～4（1.8±1.2）d。兩組均為新鮮閉合性骨折。兩組患者性別、年齡、骨折分型及受傷至手術時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。納入標準：MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折，其中包括復合損傷（尺骨冠狀突骨折、尺側副韌帶損傷、尺骨鷹嘴或尺骨近端骨折、前臂骨間膜損傷）和肘關節(jié)后脫位。排除標準：MasonⅠ型橈骨頭骨折、無法復位的嚴重粉碎橈骨頭骨折（骨折塊超過3塊以上）、陳舊性橈骨頭骨折、兒童橈骨頭骨折、有心理或社會問題導致依從性差的患者。

1.2 內固定材料 兩組切開復位內固定材料分別使用的是Bold釘（雙螺紋空心加壓螺釘）及微型鎖定鋼板。Bold釘由法國NEWDEAL公司提供，一般選用直徑3.0mm，長度1.2～3.0cm型號規(guī)格的（圖1）。微型鋼板由瑞士AO公司提供，選用直徑2.7mm螺釘進行固定（圖2）。具體長度根據(jù)術中情況決定。

圖1 Bold釘

圖2 微型鎖定鋼板

1.3 手術方法 兩組患者手術均由資歷和經驗相近的骨科副主任醫(yī)師實施?；颊呷⊙雠P位，采用全麻或臂叢麻醉，麻醉成功后，患肢上臂常規(guī)上止血帶止血，屈肘60°～100°后將前臂置于胸前體位。取標準Kocher入路，以患肢橈骨頭為中心，作長約4～5cm手術切口，切開皮膚及淺筋膜，于尺側腕伸肌與肘肌間隙進入，掀起部分尺側腕伸肌，顯露傷肢肘關節(jié)外側副韌帶并給予探查，暴露過程盡量將前臂旋前，使橈神經深支（骨間背神經）遠離手術視野，盡量避免過度向橈骨頸以遠的部位暴露和分離，術中拉鉤應輕柔，可避免骨間背神經的牽拉傷[6]。繼續(xù)深部切開關節(jié)囊，暴露橈骨頭，然后直視下將塌陷的橈骨頭關節(jié)面給予撬撥復位，術中可清理游離的微小關節(jié)面碎塊，若因骨折塊較多，并粉碎脫落，可將骨塊取出后再拼裝，應避免術中多次反復不當?shù)膹臀?，避免過多剝離軟組織。Bold釘組將橈骨頭復位后先用3～4枚直徑1.0mm的Bold釘導針垂直骨折端臨時固定，C型臂X線機透視下確定骨折復位情況及導針方向，見骨折復位及導針位置滿意后，選擇垂直方向的2～ 3枚導針進行測深，開口鉆孔攻絲，沿導針植入直徑3.0mm、長1.2～3.0cm的Bold釘固定，螺釘穿過骨折線但不穿過對側骨皮質，釘頭埋入軟骨下。微型鋼板組將橈骨頭、橈骨頸復位后亦先用多枚1.0克氏針臨時固定，前臂中立位橈骨頭偏外側行T型微型鋼板固定，鋼板上端要求有2～3個螺釘孔，且必須有弧度或折彎弧度，鋼板近端距離肱橈關節(jié)面約0.5mm，同時鋼板必須放置在橈骨頭固有的106°～120°的安全區(qū)內[7]，并行直徑2.7mm螺絲釘固定，安置在鋼板上的螺釘也盡量接近對側皮質而不穿透，以免磨損上尺橈關節(jié)面，同樣術中行C或G型臂X線機透視。兩組患者固定牢靠后屈伸肘關節(jié)并旋轉前臂，檢查傷肘穩(wěn)定性及上尺橈關節(jié)的旋轉功能。再次沖洗關節(jié)腔，放置引流管1根，行環(huán)狀韌帶、關節(jié)囊修復，若有外側副韌帶復合體損傷，給予錨釘修復，最后逐層縫合手術切口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理 兩組患者傷口均使用引流管，并根據(jù)引流量情況于24～48h內拔除。手術時間未超過3h者均未使用抗生素；超過3h者，24h內予使用預防性抗生素。單純MasonⅡ型骨折術后拔除引流管后即刻開始康復功能鍛煉[7]；術后部分MasonⅢ型、內外側副韌帶損傷、肘關節(jié)不穩(wěn)定者，予肘關節(jié)石膏固定于屈肘90°前臂中立位2周，拆除石膏進行前臂的屈伸功能鍛煉。

1.5 術后療效評估 術后根據(jù)Broberg和Morrey肘關節(jié)功能評分標準進行療效評估[8]，分別從肘關節(jié)活動范圍、肘關節(jié)穩(wěn)定性、前臂力量、疼痛等方面進行評分，總分0～100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：60～79分；差：＜60分。以量角儀測量肘關節(jié)伸屈及前臂旋轉活動范圍，在前臂中立位測量肘部屈伸度，屈肘90°，測量旋前和旋后時最大活動度。應用張力測量計測量前臂等長屈、伸、旋前和旋后的力量。采用疼痛VAS評分（0～10分）評價患者術后疼痛情況。術后定期復查肘關節(jié)正側位X線片，觀察骨折愈合、內固定位置情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。

2 結果

74例患者術后傷口均無感染，隨訪10.1～15.7（12.6±1.27）個月。X線片復查示所有患者骨折端復位良好，愈合時間為2～4個月，術后無關節(jié)面塌陷硬化、骨折不愈合及橈骨頭壞死。微型鋼板組術后僅2例患者出現(xiàn)拇指背伸及腕背伸肌力3～4級，口服甲鈷胺片2.5個月后肌力恢復，考慮術中助手牽拉過度，其余均無橈神經深支損傷。兩組患者肘關節(jié)評分、VAS評分和療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。兩組患者術后肘關節(jié)活范圍比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。典型病例見圖3-4。

表1 兩組患者術后肘關節(jié)評分、VAS評分、療效比較

表2 兩組患者術后肘關節(jié)活動范圍比較（°）

圖3 46歲男性MasonⅡ型橈骨頭骨折患者手術前后X線片（a～b：術前肘關節(jié)正側位X線片；c～d：微型鋼板內固定術后4個月肘關節(jié)正側位X線片；e～f：術后14個月取出內固定后肘關節(jié)正側位X線片）

3 討論

橈骨頭骨折的受傷機制多是外傷時手掌撐地，間接外力縱向傳導，肘關節(jié)外翻或橈骨上移，繼而橈骨頭撞擊肱骨頭，最終導致骨折[9]。關于橈骨頭骨折的治療目前尚未達成統(tǒng)一[10]，對于MasonⅠ型的骨折，大多建議采取保守治療，石膏固定2周后開始主動肘關節(jié)活動，早期康復活動量不宜太大，防止個別患者出現(xiàn)骨折移位、延遲愈合及不愈合情況[11]；傳統(tǒng)觀點建議對于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折行單純橈骨頭切除，究其原因是肘關節(jié)活動精細，局部可操作空間不大，加之當時缺乏合適的橈骨頭固定器材，手術技巧匱乏、不熟練，術后往往關節(jié)活動較差，因此早期部分學者認為內固定術后效果欠佳。如Ring等[12]報道了14例采用切開復位內固定治療的患者，術后1個月復查X線時，就出現(xiàn)了3例內固定失敗的患者，同時他們指出在行切開復位內固定的患者中，術后骨不連的發(fā)生率也相當高，因此當時相對推崇橈骨頭切除。隨著人們對肘關節(jié)生物力學的深入研究，許多學者發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術雖能夠暫時達到治療效果，但術后易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[13]，包括肘外翻、前臂旋前功能障礙。除此之外，長期隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術后可能導致尺橈下關節(jié)脫位，引起腕關節(jié)的無力、疼痛或出現(xiàn)腕關節(jié)三角軟骨損傷等[14]。另外，由于假體置換技術未普及、價格昂貴，加之橈骨頭置換不當時可降低或增加內翻角，從而導致肘關節(jié)的內翻、外翻松弛度改變，容易出現(xiàn)假體松動下沉及肱骨頭磨損等并發(fā)癥，進而影響肘關節(jié)生物力學。因此MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折首選切開復位內固定術治療[15]，王晨等[16]證實其愈后效果優(yōu)于橈骨頭切除，橈骨頭置換術僅在無法保留橈骨頭時才考慮使用。

圖4 50歲女性MasonⅢ型橈骨頭骨折患者手術前后影像學檢查所見（a～b：術前正側位X線片；c～f：術前肘關節(jié)復位后CT片，提示橈骨頭粉碎性骨折，約1/3大小橈骨頭骨折塊游離于鷹嘴窩內；g～h：術后第3天肘關節(jié)正側位X線片；i～j：術后12個月肘關節(jié)正側位X線片）

目前Blod釘及微型鋼板是最常用的切開復位內固定手術治療的內固定材料。微型鋼板內固定手術時，為了便于置入鋼板及遠端的螺釘，術中不可避免地要切開環(huán)狀韌帶并暴露橈骨頸以遠的區(qū)域，手術創(chuàng)傷相對Bold釘較大，骨間背神經損傷的概率亦有所增加；另外，微型鋼板必須放置在橈骨頭固有的106°～120°的安全區(qū)內[6]，其手術難度亦相對加大，臨床實際操作中常需多次反復調整鋼板最佳位置，極易導致原有骨塊分離移位加大或增添二次微骨折，增加手術時間，且部分患者需要二次手術取出內固定。Bold釘?shù)谋举|就是雙頭空心加壓螺釘，其頭部呈錐形，具有較強的自攻能力；尾部螺帽同樣有螺紋，可以埋于骨皮質內，使得螺釘可以完全埋入骨內，特別對關節(jié)部位活動不產生障礙，同時其具有牢靠的加壓作用，能促進骨折端的接觸，增強骨塊復位后的穩(wěn)定性，有助于骨折的愈合。Bold釘中空設計，可沿固定導針于任意位置進入，操作簡單，并實施微創(chuàng)技術。不僅如此，Bold釘?shù)牟馁|是鈦合金，與人體的相容性較好，可長期存留體內，骨折愈后無需取出，避免了二次手術取內固定帶來的費用和痛苦，更不會影響MRI等檢查，術后早期即可功能鍛煉。

綜上所述，兩種不同內固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者，Bold釘組術后功能評分、VAS評分優(yōu)于微型鋼板組，Bold釘組術后橈神經并發(fā)癥低，手術復位效果良好，固定牢靠，創(chuàng)傷小，術后可行早期功能鍛煉，比微型鋼板臨床效果更好。但本組患者只進行了短期臨床隨訪，尚需進一步的長期觀察研究。

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Comparison of Bold screw and micro plate fixation for treatment of MasonⅡ/Ⅲ type fractures of radial head

JIA Gaoyong, PAN Hao,ZHANG Yong,et al.Department of Orthopedic Surgery，Diny qiao Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310021,China

MasonⅡ、Ⅲtype Bold screw Micro plate Radial head fracture

2016-11-05）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1820

310021 杭州市丁橋醫(yī)院骨傷科（賈高永、王棟）；浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院骨傷科（潘浩、胡慶豐、朱杭、邵榮學）；寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（張勇、楊立峰）

潘浩，E-mail：harper1966@163.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effectiveness of Bold screw and micro plate in treating MasonⅡ/Ⅲtype fractures of radial head. Methods Seventy-four patients with MasonⅡ/Ⅲtype of radial head fractures were treated,including 38 cases receiving Bold screw fixation and 34 cases receiving micro plate fixation.The function of motion was assessed with Broberg and Morrey elbow scores and the postoperative pain was assessed with VAS. Results All the incisions primarily were healed and the patients were followed up for 10.1 to 15.7 months.The postoperative pain VAS score was lower,and the Broberg and Morrey elbow scores were higher in Bold screw group than those in micro plate group(all P＜0.05),while there was no significant difference in mean flexion/extension of the elbow between the two groups(all P＞0.05). Conclusion The Bold screw faxition for treating MasonⅡ/Ⅲtype radial head fracture has advantages of better reduction,easier operating,less damage and more reliable faxition compared to micro plate faxition.