張勇 楊立峰 莊云強 馬維虎 校佰平 胡勇 徐榮明

雙鋼板治療C3型肱骨干骨折的臨床分析

張勇 楊立峰 莊云強 馬維虎 校佰平 胡勇 徐榮明

目的 探討雙鋼板治療C3型肱骨干骨折的臨床療效。方法 對收治的12例C3型肱骨干骨折的患者，術中應用雙鋼板內固定治療。記錄本組患者的損傷因素、手術時間、術中出血、術前和術后影像學檢查（X線或CT），采用Mayo肘關節(jié)功能評分、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分和手臂肩殘疾問卷表評定術后患肢功能。 結果 12例患者均順利完成手術，手術時間41～96（62±16）min，術中出血量80～420（162±12）ml，術后隨訪12～36（21.0±3.2）個月，骨折愈合時間2～6（3.2±1.1）個月。末次隨訪Mayo肘關節(jié)功能評分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩殘疾問卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。1例橈神經損傷(術前已存在)，術中探查完整性存在，未作特殊處理，4個月后神經功能恢復。 結論 雙鋼板治療C3型肱骨干骨折，手術技術簡單，固定牢固，有利于患者早期開展功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效良好。

肱骨干骨折 雙鋼板 內固定

肱骨干骨折占臨床所有骨折的1%～5%[1-2]。目前切開復位鋼板內固定為肱骨干骨折主要的手術方式[3]，甚至有學者認為鋼板固定是治療肱骨干骨折的金標準[4]。但不論肱骨干骨折類型均行單鋼板治療可能存在不妥；如對于粉碎程度較嚴重的骨折，單鋼板往往不能提供足夠的穩(wěn)定性，最終導致骨不愈、骨不連、畸形愈合發(fā)生率較高[3]。對于粉碎程度嚴重、不穩(wěn)定的肱骨干骨折，單鋼板治療往往不能解決載荷過重、應力集中、旋轉扭曲對抗應力等問題，甚至導致內固定植入失敗、骨不愈。筆者回顧性分析2010年1月至2015年3月本院收治的12例行雙鋼板固定治療的C3型肱骨干骨折患者資料，探討雙鋼板固定治療C3型肱骨干骨折的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者12例，男9例，女3例；年齡18～ 65（39±6）歲。其中開放性骨折2例（Gustilo分型Ⅰ型1例，Gustilo分型Ⅱ型1例），閉合性損傷10例；骨折部位：肱骨中上段2例，中段4例，中下段6例；按OTA分型：12-C3-1型3例，12-C3-2型4例，12-C3-3型5例；致傷原因：摔傷5例，石頭砸傷1例，扳手腕1例，機器卷傷1例，機動車車禍4例；合并傷：顱腦損傷1例，髕骨骨折1例，內踝骨折1例，股骨骨折1例。納入標準：（1）符合肱骨干粉碎性骨折的診斷標準，且為OTA分型C3型肱骨干骨折；（2）采用雙鋼板內固定治療；（3）年齡18～65歲；（4）受傷至手術時間≤2周的新鮮骨折。排除標準：（1）病理性骨折；（2）骨折周圍嚴重軟組織損傷；（3）慢性感染性疾??；（4）惡性腫瘤；（5）一般情況差，不能耐受手術。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 手術方法 患者取側臥位、仰臥位或沙灘椅位操作（位置取決于手術醫(yī)生自己的偏好），患側手臂放置操作臺或置于胸前，鋪巾消毒，對于中下段骨折可上無菌止血帶，需要植骨需預先消毒植骨區(qū)域。

肱骨中上1/3段取后側入路，三角肌后緣和肱三頭肌肌間隙入路，牽拉三角肌暴露肱骨上端，注意勿損傷腋神經，同時注意避開三角肌止點，勿剝離該止點。對于肱骨中或中下1/3段可取后外側切口，牽開肱三頭肌、肱肌、肱二頭肌間隙進入，可向近端擴大暴露，顯露范圍廣。

術中注意保護軟組織，操作盡可能輕柔；顯露骨折端后予復位，克氏針、持骨鉗臨時固定骨折端后鋼板植入；固定鋼板分主鋼板和次鋼板，先放置后側主鋼板固定骨折端，主鋼板可幫助復位、加壓骨折端；次鋼板放置在主鋼板的鄰近外側，次鋼板可以進一步幫助復位和校正力線，直至到達完全復位。鋼板放置在骨膜外。術中根據肱骨干的直徑大小、骨折粉碎和不穩(wěn)的程度決定使用不同鋼板組合。本組11例患者主鋼板取4.5mm LC-DCP鋼板，次鋼板取3.5mm重建鎖定鋼板；1例女性患者因肱骨直徑較短，主、次鋼板均為3.5mm重建鎖定鋼板。

肱骨中上1/3段：手術中鋼板植入時，主鋼板放置在肱骨后側，次鋼板放置在肱骨前外側；在不破壞肌肉附著點及血供的情況下盡量使主次鋼板成90°。如果條件不允許，次鋼板僅需在主鋼板旁側植入，不需為刻意追求成90°而過多破壞血供和分離肌肉附著點。2塊鋼板彼此相鄰，術中不必過多暴露骨折端。

肱骨中或中下1/3段：肱骨中或中下端肱骨解剖結構特殊，遠端類似“曲棍球棒”形[5]；手術中鋼板植入時，主鋼板塑型成“曲棍球棒”形植入肱骨外側，用以維持長度和橋接；次鋼板放置在后側，用以糾正旋轉和對線。根據肱骨干骨折的粉碎程度和骨質疏松程度決定是否植骨。

1.3 術后處理 鑒于雙鋼板穩(wěn)定性較好，術后麻醉恢復后即可開始行肘、肩、腕關節(jié)的主動和被動輔助活動。術后2周逐漸增加主、被動活動鍛煉的范圍，直至達到臨床愈合標準。在肱骨X線片證實骨折達愈合前禁止持重鍛煉。

1.4 療效評價 術后1、2、3、6、12、24和36個月由高年資醫(yī)師進行定期隨訪，隨訪內容包括患肢切口愈合及并發(fā)癥情況、影像學（X線或CT+三維重建）檢查骨折愈合情況、有無旋轉或成角畸形。采用Mayo肘關節(jié)功能評分、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分和手臂肩殘疾問卷表[6]評定術后患肢功能。

2 結果

12例患者均順利完成手術，手術時間41～96（62± 16）min，術中出血量80～420（162±12）ml。1例開放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅰ型患者，急診清創(chuàng)復位后行雙鋼板內固定骨折端；1例開放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅱ型患者，因創(chuàng)口軟組織損傷較重，行一期清創(chuàng)縫合+外固定支架術，待創(chuàng)口恢復后行二期骨折雙鋼板內固定術；10例閉合性損傷患者待患肢腫脹減退3～10（4±1.3）d后行切開復位雙鋼板內固定植入術。12例患者均未見明顯骨質缺損和骨質疏松，均未行植骨。1例術前伴橈神經損傷患者，術中探查橈神經連續(xù)性存在，未作特殊處理，功能在4個月后完全恢復。術后2周患者均順利出院，住院期間無切口感染發(fā)生。術后隨訪12～36（21.0±3.2）個月，骨折愈合時間2～6（3.2±1.1）個月。12例患者均未出現術后骨折再移位、骨不連、螺釘松動、斷釘、鋼板斷裂。末次隨訪Mayo肘關節(jié)功能評分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩殘疾問卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。典型病例影像學資料見圖1。

3 討論

肱骨干骨折手術方法主要有髓內固定和髓外固定，髓內主要是髓內釘固定，髓外為鋼板固定。兩者各有優(yōu)缺點。髓內釘有手術時間短、微創(chuàng)等優(yōu)點，但易發(fā)生肩關節(jié)功能障礙等術后并發(fā)癥[7-8]。鋼板固定分微創(chuàng)手術和開放手術。微創(chuàng)手術軟組織破壞少、并發(fā)癥少。但微創(chuàng)術中常不能有效復位，最終導致肩關節(jié)功能障礙[9]。目前主流的手術方式仍為切開復位鋼板內固定術[8]。相對于閉合手術，可以做到術中更好的解剖復位[10]。但對于粉碎程度嚴重的骨折，單鋼板往往不能提供足夠的生物力學穩(wěn)定，最終導致骨不愈。有研究顯示單鋼板治療肱骨干骨折骨不連發(fā)生率較高約8.7%，畸形愈合發(fā)生率為1.3%[8]，可能與骨折粉碎程度、缺損大小、內固定的選擇等有關[11-12]。本組患者均為C3型肱骨干骨折，粉碎程度均較嚴重。

圖1 22歲男性患者，開車時被巨石砸傷（a～b：肱骨干粉碎性骨折，OTA分型12-C3-3；c～d：術中暴露和保護橈神經和前臂外側皮神經，如圖雙鋼板相互緊鄰，基本互成90°；e～f：術后X線片顯示骨折復位對位對線良好，鋼板內固定在位；g～h：術后3個月門診復查X線片示骨折端愈合良好，內固定裝置正常；i～l：術后1年患肢功能恢復佳）

臨床上單鋼板治療肱骨干骨折失敗的患者中，多數原因是單鋼板不能形成有效的固定，因為單鋼板固定肱骨生物力學穩(wěn)定性差，往往不能解決載荷過重、應力集中、旋轉扭曲對抗性等問題，甚至最終導致鋼板斷裂。Watts等[13]在生物力學實驗室發(fā)現次鋼板能顯著分散主鋼板的應力。Prasarn等[5]報道了15例雙鋼板固定治療肱骨干遠端1/3的骨折，獲得了良好的臨床療效。Jiang等[10]通過研究提出對骨質疏松或扭轉不穩(wěn)定肱骨干骨折建議應用鎖定或雙鋼板內固定。Kosmopoulos等[14]在此基礎上實驗得出雙鋼板90°成角的固定位置是肱骨中段骨折治療時最好的固定方式。Rubel等[15]報道肱骨干遠端1/3的骨折，可以加用1塊鋼板,與第1塊鋼板成90°固定，以獲得牢固的內固定,骨折愈合率達88.9%。

目前傳統的肱骨干骨折手術方法主要是單鋼板內固定。根據AO鎖定鋼板治療原則[16]：粉碎性骨折，鋼板跨度應是骨折端長度的2～3倍。而肱骨干長度有限，植入鋼板往往不能達到相應的跨度，從而導致生物力學不穩(wěn)定。雙鋼板內固定植入可減少植入鋼板的長度，這意味著術中更少的剝離和暴露。此外，單鋼板為偏心固定、應力相對集中，對抗縱向、旋轉等應力作用有限，可能導致鋼板斷裂。雙鋼板內固定可避免這些缺點。同時有研究表明[17]骨折塊之間的0.2～1.0mm“微動”可促進骨折愈合，但骨折間太大幅度的“擺動”可能影響骨折的愈合。單鋼板固定后不能提供足夠的穩(wěn)定性，特別在粉碎性、不穩(wěn)定骨折、骨質疏松患者的肱骨干骨折，骨折塊之間的“擺動”較大影響了骨折愈合。有學者[18-19]嘗試用寬鋼板及其上錯列排開的螺釘洞提高植入螺釘的密度和分散應力，從而達到堅強內固定。本研究中患者骨折均愈合，分析原因可能與雙鋼板有效地減少骨折間的較大“擺動”，從而促進骨折的愈合有關。

橈神經損傷為肱骨干骨折切開復位內固定治療最主要的術后并發(fā)癥。Paris等[20]報道醫(yī)源性橈神經損傷達6.5%。為了避免橈神經損傷，筆者采取相應的保護橈神經措施：（1）術中盡量經肌間隙進入，肱骨中下段不必劈開肱三頭肌，經該肌外側和喙肱肌間隙逐步暴露；（2）尋找橈神經主干，應循前臂外側皮神經向上暴露，同時注意保護好前臂外側皮神經；（3）術中不必暴露橈神經，定位到橈神經大概位置后，不分離和橈神經周圍相連的肌肉等軟組織，在其包繞的軟組織下方復位骨折端和植入鋼板。橈神經伴行或滋養(yǎng)血管（肱深動脈分支）得到很好的保護。本組患者均未發(fā)生橈神經醫(yī)源性損傷。

Kronberg等[21]研究表明肱骨頭軸線與肱骨下端內外側髁軸和肘關節(jié)切線軸的夾角為“肱骨頭的后傾角”，該角能直接影響肩關節(jié)的穩(wěn)定和活動性。Kronberg等[22]研究發(fā)現肱骨頭后傾角為4°～35°，后傾角越小肩關節(jié)越穩(wěn)定，反之越不穩(wěn)定，甚至發(fā)生脫位的比例增大。Chant等[23]通過臨床試驗和CT測量肱骨頭前傾角發(fā)現，肩關節(jié)的穩(wěn)定性和活動范圍雖然受周圍肌肉軟組織影響，但骨性適應所導致的肱骨頭后傾角變大是其主要原因。Walker等[18]認為肱骨外翻成角移位應控制在＜30°，前傾＜20°，內旋畸形＜15°，超過這個界限后患肢可以看到明顯的外型上的畸形，可影響患肢功能。Flury等[24]長期隨訪（＞15年）發(fā)現91%內旋畸形超過20°的患者肩關節(jié)炎發(fā)生率高，其原因為內旋畸形復位＞20°導致肱骨頭畸形旋轉，長期撞擊肩關節(jié)盂，導致肩關節(jié)炎發(fā)生。本組患者術中達解剖復位9例，余3例均在近似解剖復位。術后CT驗證未發(fā)現明顯肱骨頭后傾角異常。術后1年10例肌力恢復正常，雙上肢內外旋速率一致；2例患側有程度較輕的肌力喪失，并不影響日常生活，但未獲得較長時間的隨訪，有待進一步隨訪驗證。

綜上所述，雙鋼板治療C3型肱骨干骨折手術技術簡單，固定牢固，有利于患者早期開展功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效良好。不足之處，雙鋼板可能加重患者的經濟負擔。因本試驗僅為初步臨床研究，樣本量較小，缺少對照，今后將收集更多的患者、進行更長時間的隨訪，期待更大規(guī)模的研究進一步證實。

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Clinical efficacy of dual-plate in treatment of C3 type humeral shaft fractures

ZHANG Yong,YANG Lifeng,ZHUANG Yunqiang,et al.Department of Orthopedic,Ningbo Sixth Municipal Hospital,Ningbo 315040,China

Humerus shaft fracture Dual plating Fixation strength

2016-09-21）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1483

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2014KYA201）

315040 寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

莊云強，E-mail：bfzyq007@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of dual plating in treatment of C3 type humeral shaft fracture. Methods Twelve patients with severely comminuted humeral shaft fractures(OTA,C3)were treated with dual plate in our hospital from January 2010 to March 2015.The clinical data including the injury factors,operation time,intraoperative bleeding,imaging examinations(X-ray or CT)were documented,and the functional recovery was evaluated with Mayo Elbow Performance score (MEPS),Constant-Murley score,disabilities of the arm,shoulder,and hand(DASH). Results The operations were successful in all 12 patients.The average operation time was (62±16)min,the average intraoperative blood loss was (162±12)ml,the mean follow-up was(21.0±3.2)months,the average healing time of fracture was(3.2±1.1)months.One patient who had symptoms of radial nerve injury before surgery achieved full recovery after surgery.At final follow up,the function of shoulder,elbow and wrist in operated limbs was all satisfactory with an average MEPS score of 93.5±3.8,Constant-Murley score of 91.6±3.6 and DASH score of 15.0±3.0. Conclusion Internal fixation with dual-plate is an effective treatment for type C3 humeral shaft fractures with advantages of practicable technique,stable fixation,early and aggressive range of motion and early functional recovery,and no significant complications.