王彥娟　周素芝　沈振明

摘要 目的：討論精神科病區(qū)暴發(fā)疥瘡感染的流行病學(xué)調(diào)查和控制對(duì)策。方法：對(duì)感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找傳染源，篩檢病例，分析資料；制定防控對(duì)策；監(jiān)測(cè)新發(fā)病例，評(píng)價(jià)防控效果。結(jié)果：“濕疹”患者為感染源，13例為獲得性感染者。制定防治隔離措施后患者痊愈。結(jié)論：該疥瘡感染為院內(nèi)感染暴發(fā)。及時(shí)會(huì)診、正確診斷、有效隔離與治療，是控制疥瘡流行的有效措施。

關(guān)鍵詞 疥瘡；醫(yī)院感染；防控與消毒；暴發(fā)

疥瘡是一種由疥蟲(chóng)感染皮膚引起的常見(jiàn)皮膚病，本病有極強(qiáng)的傳染性，疥蟲(chóng)離開(kāi)人體可存活2周，一般通過(guò)密切接觸進(jìn)行傳播。該病的臨床表現(xiàn)主要有皮膚瘙癢，夜間尤甚，同時(shí)在瘙癢部位出現(xiàn)小皮疹、小水皰或結(jié)痂等皮疹?？稍谟變簣@、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人群中互相傳染。與疥瘡患者直接接觸，如握手或親密接觸傳播，也可以通過(guò)間接接觸，如使用患者穿過(guò)的衣服、鞋襪、用過(guò)的被褥、枕巾、毛巾等被傳染，人群普遍易感。現(xiàn)將對(duì)某封閉的精神科病區(qū)暴發(fā)疥瘡感染事件流行病調(diào)查及控制措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇在精神病院某封閉的病區(qū)出現(xiàn)疥瘡的患者進(jìn)行調(diào)查。該封閉病區(qū)日均住院患者68例，醫(yī)護(hù)人員32人，6個(gè)月內(nèi)先后共有14例住院患者感染疥瘡，均為男性，患者年齡35～67歲，平均49歲，其中生活懶散、需督促5例，衰退、不知自理9例。醫(yī)護(hù)人員無(wú)感染病例。

調(diào)查方法：對(duì)感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，請(qǐng)皮膚科專家確診為疥瘡感染并證實(shí)暴發(fā)；查找傳染源，找到輸入性病例1例；篩檢獲得性病例，對(duì)封閉病區(qū)患者全部重點(diǎn)檢查皮膚，尤其篩查沒(méi)有主訴的患者（有的精神病患者有陽(yáng)性體征但無(wú)主訴），篩檢獲得性病例7例，分析收集的患者資料；根據(jù)傳播途徑制定防控對(duì)策并實(shí)施；隨訪監(jiān)測(cè)新發(fā)病例情況，觀察、記錄新發(fā)病例6例；連續(xù)監(jiān)測(cè)6周無(wú)新發(fā)病例出現(xiàn)后停止監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)防控措施效果；統(tǒng)計(jì)病歷資料書(shū)寫(xiě)總結(jié)報(bào)告。

處置措施：①單間隔離患者：組織全體患者沐浴，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者逐一篩檢，對(duì)初篩檢出的8例患者，集中管理，隔離治療。對(duì)同期住院未發(fā)病的患者密切監(jiān)測(cè)，對(duì)陸續(xù)新發(fā)的6例患者及時(shí)隔離，病區(qū)設(shè)置專門(mén)護(hù)士管理隔離單間的患者。②治療被隔離的患者：遵照皮膚科會(huì)診醫(yī)囑，以殺蟲(chóng)、止癢、處理并發(fā)癥為治療原則，協(xié)助患者用熱水和硫磺肥皂洗澡，用10%硫黃軟膏自頸部以下全身涂抹，重點(diǎn)是指甲縫及皮膚皺褶、潮濕的部位，每天2～3次，3 d為1個(gè)療程，擦藥期間不洗澡、不更換衣服，3 d后洗澡更換衣服、被單、被套等，將污染的衣物用含氯消毒液浸泡、開(kāi)水燙洗、紫外線照射等。如此反復(fù)治療，3個(gè)療程后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。③以嚴(yán)格隔離措施切斷傳播途徑，避免交叉感染：a.消滅傳染源：組織該科室的患者集中用硫黃肥皂洗澡并更衣，將患者脫下來(lái)的內(nèi)、外衣全部送洗衣房集中蒸汽消毒、清洗；病區(qū)的床單、被套、枕套等用品全部更換，也在洗衣房集中高溫蒸汽消毒并徹底清洗；送物車(chē)使用后用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；對(duì)不能清洗的床品如枕芯、被子和床褥藏匿的疥蟲(chóng)，全部用移動(dòng)紫外線車(chē)照射消毒處理；對(duì)洗漱用的毛巾、襪子、拖鞋等每班集中用含氯500 mg/L的消毒液浸泡或開(kāi)水燙洗處理。b.治療、檢查用物消毒：血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、掃床套等隔離間專用，使用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒處理后備用。c.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者做軀體檢查、治療及護(hù)理操作時(shí)，做到操作前戴手套和摘手套后洗手。三班護(hù)士組織、管理患者用硫黃皂洗手，做好患者的手衛(wèi)生工作。d.做好衛(wèi)生宣教：給患者和家屬講解疥瘡傳播方式、預(yù)防措施等有關(guān)的科普知識(shí)，科室目前采取的防范管理措施：要求隔離區(qū)與非隔離區(qū)患者分開(kāi)，不許隨便走動(dòng)，不亂串房間居住，不亂用他人的用物，有夜間手癢或其他部位皮膚瘙癢的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；配合病區(qū)的手衛(wèi)生處置措施，觸摸污染物后及時(shí)洗手。醫(yī)護(hù)人員做好患者的心理疏導(dǎo)，防止發(fā)生恐慌，提高患者的依從性。e.嚴(yán)格做好環(huán)境消毒：每天用含氯消毒液擦拭病區(qū)的床、床頭柜、窗臺(tái)、門(mén)把手、椅子、桌面等經(jīng)常觸摸的物體表面，保持環(huán)境潔凈。

結(jié)果

傳染源：2015年6月下旬收治患者1例，患者入院查體胸腹部有“皮疹”。據(jù)家屬介紹，患者曾經(jīng)有流浪史，從某看守所接出。來(lái)精神?？漆t(yī)院就診前，在某綜合醫(yī)院皮膚科就診，診斷“濕疹”，外涂藥物治療。

傳播途徑：通過(guò)密切接觸傳播。①封閉病區(qū)收治的患者一般為重型精神疾病患者，因?yàn)樘厥猓扇〖泄芾矸绞?，所以人員密集，有效空間小，易產(chǎn)生交叉感染。②衰退患者表現(xiàn)出生活懶散，有空床就臥床睡覺(jué)，隨便使用他人的床上用品，所以有共用床品情況。③自理能力差的患者不會(huì)保管自己的個(gè)人內(nèi)衣和洗漱用具，丟失后亂穿亂用別人的。所以有效空間小、共用床單被褥、穿別人內(nèi)衣和共用洗漱用品等密切接觸因素，造成了疥瘡的傳播。

控制效果：確診后，對(duì)發(fā)病患者采取一系列治療隔離的防控措施，在對(duì)患者治療的第2周，皮疹明顯消退，4周以后基本治愈。根據(jù)疥蟲(chóng)生命周期和特點(diǎn)，跟蹤監(jiān)測(cè)其他密切接觸者及醫(yī)護(hù)人員。由于措施得當(dāng)，治療及時(shí)、有效，14例疥瘡患者治療痊愈。連續(xù)觀察6周，病區(qū)內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)其他人員未有新發(fā)感染病例，這起疥瘡感染暴發(fā)事件得到完全控制。

討論

住院環(huán)境：封閉病區(qū)患者多，床位緊張，住院環(huán)境擁擠，共同生活密切接觸易造成感染的暴發(fā)。

加強(qiáng)封閉病區(qū)管理：眾所周知，重型精神病患者發(fā)病急性期管理難度大，出現(xiàn)自殺、傷人、出走、藥物不良反應(yīng)等意外安全事故概率高，是病房最大的隱患，這類患者是醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)關(guān)注人群。對(duì)反復(fù)發(fā)作、療效不明顯的重型精神病衰退患者，雖然有手有腳但生活不知自理，治療效果最不理想。因危險(xiǎn)性不大，醫(yī)護(hù)人員對(duì)衰退患者的關(guān)注相對(duì)不足，所以病區(qū)需要再加強(qiáng)對(duì)精神病患者的自我管理康復(fù)訓(xùn)練。

減少誤診：因?yàn)榻戬彽呐R床分型及臨床表現(xiàn)多樣，所以容易誤診誤治。該患者入院時(shí)精神科醫(yī)生查體有“皮疹”，外帶治療濕疹藥物，被收入封閉病區(qū)者住院治療精神疾病之后，該病區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)皮疹患者。期間曾請(qǐng)皮膚科醫(yī)生來(lái)院會(huì)診，診斷為“濕疹”“藥疹”等。按照濕疹和藥疹處理后，沒(méi)有顯著效果，又有多名患者出現(xiàn)相同癥狀之后，再請(qǐng)專家會(huì)診，最后明確診斷為疥瘡感染。前后歷時(shí)5個(gè)月，所以因?yàn)檎`診而造成了暴發(fā)。?？漆t(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，當(dāng)患者有軀體疾病，會(huì)診治療方案顯效不明顯時(shí)要及時(shí)再會(huì)診，減少誤診的發(fā)生。

提升醫(yī)護(hù)人員防控知識(shí)與水平：精神科醫(yī)生的知識(shí)面相對(duì)較窄，鑒別能力不足，防控意識(shí)差，重視不夠。病區(qū)陸續(xù)有多例患者出現(xiàn)相似癥狀，沒(méi)有提出采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查，導(dǎo)致了感染的暴發(fā)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)工作人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，作為精神?？漆t(yī)護(hù)人員更要增強(qiáng)工作責(zé)任心，掌握有關(guān)軀體疾病的相關(guān)基礎(chǔ)，找出并排除發(fā)生皮膚感染的隱患，積極預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)?？漆t(yī)護(hù)人員全科醫(yī)師職業(yè)技能的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷補(bǔ)足短板，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的防控意識(shí)、防控能力和診治水平。

加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)：實(shí)驗(yàn)室檢出疥螨的陽(yáng)性率是臨床醫(yī)生及時(shí)、正確診斷、治療的關(guān)鍵。對(duì)疑似的患者，針對(duì)丘疹、水皰、結(jié)節(jié)，及時(shí)、正確地采集標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室對(duì)成蟲(chóng)、幼蟲(chóng)、蟲(chóng)卵等檢出陽(yáng)性結(jié)果，為臨床確診提供必要的支持。所以?？茖?shí)驗(yàn)室建設(shè)和人才培養(yǎng)同樣不可忽視。

本起疥瘡暴發(fā)，首先是對(duì)首例患者缺乏疥蟲(chóng)的臨床檢驗(yàn)，被皮膚科醫(yī)生誤診為“濕疹”治療。其次，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疥瘡的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者后續(xù)出現(xiàn)的皮疹，誤認(rèn)為是過(guò)敏、藥疹、濕疹等，歷時(shí)5個(gè)月造成暴發(fā)。?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)綜合知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的能力和防范意識(shí)。醫(yī)院感染專職人員在日常工作中應(yīng)注重全方位知識(shí)的學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，善于識(shí)別易造成感染流行的各種疾病，及時(shí)采取有效措施，防止各種醫(yī)院感染暴發(fā)。