姚仙菊

【中圖分類號(hào)】R719.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

一、病例特點(diǎn)：

1、女，36歲，因“孕足月，腹陣痛4+小時(shí)”于2017-04-0118：40入院。G4P3，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2016-07-12，EDC2017-04-19，停經(jīng)1+月有惡心、嘔吐、納差等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月自消；孕4+月始胎動(dòng)；不定期產(chǎn)檢，無異常發(fā)現(xiàn)；3月30日因“先兆臨產(chǎn)”住院待產(chǎn)，未分娩，次日出院；4月1日無誘因覺胎動(dòng)減少，不規(guī)則腰腹酸脹痛11小時(shí)，無陰道流血流液入院。

2、查體：T36.4℃，P81次/分，R20次/分，BP131/66mmHg，神清，無明顯貧血貌，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，雙下肢不腫。

3、產(chǎn)科情況：腹隆如孕足月，宮高36㎝，腹圍100㎝，胎兒估重3.5㎏，胎心0次/分，子宮張力大，無明顯宮縮間隙松弛，胎位捫不清，骨盆正常，S-1，宮口開1指尖，胎膜未破。

4、輔助檢查：B超提示：宮內(nèi)妊娠，雙頂徑8.7cm，股骨長(zhǎng)6.6cm，無胎心，胎盤成熟度Ⅱ+級(jí)，羊水指數(shù)11.7cm，胎盤位于右后壁，厚9.0cm，胎盤無覆蓋宮頸內(nèi)口。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常，傳染病檢查陰性。

二、初步診斷

1、G4P3孕37+3周LOT先兆臨產(chǎn)：2、臨界頭盆不稱：3、死胎：4、胎盤早剝：

三、處理情況：

手術(shù)指征明確，21：30手術(shù)終止妊娠。術(shù)中見腹腔內(nèi)有約300ml血性腹水，子宮增大如孕足月，硬如板狀，子宮前壁無淤血，橫切子宮下段娩出死胎。肌層2cm，羊水清，量800ml，宮體注射縮宮素20U，子宮收縮好，胎盤位于子宮后壁，完全剝離，胎盤后有凝血塊（1500g）及壓跡，清除血塊，子宮收縮好，干紗布、碘甘油紗布擦凈宮腔，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層及漿膜層；子宮后壁及兩側(cè)宮角瘀紫，包膜完整，雙側(cè)附件正常。清理腹腔，清點(diǎn)紗布、器械無誤后逐層關(guān)腹，22：20術(shù)畢。陰道流暗紅色不凝血液1000+ml，子宮收縮好，術(shù)中共失血2500ml，補(bǔ)液2000ml，血壓平穩(wěn)，術(shù)終尿10ml，安返病房。

術(shù)后診斷：1、G4P4孕37+5周LOT剖宮產(chǎn)2、死胎3、胎盤早剝III度4、失血性休克5、失血性貧血

22：35病情惡化，陰道持續(xù)流暗紅色不凝血，針眼、切口滲血，面色蒼白，呼吸急促，心率細(xì)數(shù)、四肢冰冷，血壓84/27mmHg，考慮胎盤早剝并發(fā)DIC，病情危重，啟動(dòng)急救預(yù)案，成立急救小組，院內(nèi)急會(huì)診，院外調(diào)血，麻醉、檢驗(yàn)、DIC、內(nèi)科等多科協(xié)作進(jìn)行搶救。同時(shí)予以持續(xù)吸氧，肌注新母沛1ml加強(qiáng)宮縮，靜注地塞米松磷酸鈉20mg，建立多條靜脈通道，輸入同型紅細(xì)胞懸液，擴(kuò)容、多巴胺注升壓、氨甲環(huán)酸止血等抗休克、對(duì)癥治療，急查血常規(guī)、凝血功能。22：55血壓：99/48mmHg；子宮收縮好，陰道仍有暗紅色不凝血液流出，腹部切口滲血，急查血常規(guī)凝血功能結(jié)果：白細(xì)胞21.06×109/L，紅細(xì)胞1.75×1012/L，血紅蛋白50.2g/L，紅細(xì)胞壓積15.62%，血小板54×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：0.76%，單核細(xì)胞百分比：0%，中性細(xì)胞百分比：19.35%，嗜酸細(xì)胞百分比：0%。凝血功能：PT37.33、INR3.51、凝血酶時(shí)間27.53、FTB1.92、APTT超出檢測(cè)限度、肝功能、腎功能正常。Q1H復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。繼續(xù)輸入紅細(xì)胞懸液、同型冰凍血漿，冷沉淀等，經(jīng)積極搶救，23：35血壓102/65mmHg，神清，陰道無明顯出血，腹腔血性引流液200ml，23：45轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)生命支持。給予肝素0.5g皮下注射，Q12H，氨甲環(huán)酸1g靜脈注射，Q12H，保肝、抗炎、止血。12小時(shí)共輸入B型陽(yáng)性懸乎紅細(xì)胞10U及血漿1000ml、冷沉淀10U，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白52.2g/L，紅細(xì)胞1.82×1012/L，輸注血液有效，經(jīng)相關(guān)處理，復(fù)查凝血四項(xiàng)較前明顯改善，局部手術(shù)切口滲血停止，DIC進(jìn)展得到控制，于4月3日晨間患者腹腔引流管出現(xiàn)淡血性引流液，量多，考慮腹腔腸間隙積血，患者體位改變血液流動(dòng)所致，未予特殊治療。續(xù)輸血、抗炎支持治療，腹腔引流漸少，術(shù)后5天腹腔內(nèi)無引流液，拔管。術(shù)后9天拆線，傷口愈合好，生命征平穩(wěn)痊愈出院。

四、討論：

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒未娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快特點(diǎn)，處理不及時(shí)可危及母兒生命。胎盤早剝是DIC最常見的原因，伴有死胎時(shí)約1/3患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝，病死率高。治療：糾正休克、終止妊娠、處理DIC：1、及早補(bǔ)充凝血因子：輸血，2、肝素，3、止血。本病例的搶救成功得益于及早發(fā)現(xiàn)，及早明確診斷，治療及時(shí)、處理得當(dāng)；及時(shí)啟動(dòng)急救預(yù)案，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行搶救。特別是深靜脈通道的開放，為搶救爭(zhēng)取了時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 婦產(chǎn)科學(xué)。第六版。樂杰主編，人民出版社（2003.12.）。