24h尿蛋白定量和血清白蛋白在早發(fā)型重度子癇前期預(yù)后評估的價值

梁輝標(biāo)，陳麗平

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

24h尿蛋白定量和血清白蛋白在早發(fā)型重度子癇前期預(yù)后評估的價值

梁輝標(biāo)，陳麗平

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的 研究24h尿蛋白定量及血清白蛋白水平在評估早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)母兒妊娠結(jié)局的價值。方法 回顧性分析于2012年1月至2015年12月收治溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的68例EOSP患者的臨床資料，分別根據(jù)24h尿蛋白定量及是否合并低蛋白血癥進(jìn)行分組，比較兩組患者期待治療時間、并發(fā)癥情況和圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果 ①在期待治療時間上，根據(jù)是否合并低蛋白血癥分組，低蛋白血癥組與非低蛋白血癥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.229，P<0.05)；根據(jù)24h尿蛋白定量分組，<5g/24h組與≥5g/24h組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.760，P>0.05);②在患者并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較上，根據(jù)24h尿蛋白定量分組，<5g/24h組與≥5g/24h組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而根據(jù)是否合并低蛋白血癥分組，非低蛋白血癥組與低蛋白血癥組肝功能損害、胎盤早剝、HELLP綜合征、DIC、總并發(fā)癥發(fā)生率，以及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.588、4.566、5.479、6.774、11.619、3.951、4.573、4.830，均P<0.05);③分析EOSP患者不良結(jié)局的危險因素發(fā)現(xiàn)，發(fā)病孕周及血清白蛋白水平與母胎預(yù)后相關(guān)(OR值分別為1.043、0.170)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而與24h尿蛋白定量無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 24h尿蛋白定量只能作為EOSP綜合性評估預(yù)后的重要因素之一，對于合并低蛋白血癥者，因病情急劇進(jìn)展，并發(fā)癥嚴(yán)重，應(yīng)密切監(jiān)測病情，積極處理，適時終止妊娠，以降低母胎不良預(yù)后。

早發(fā)型重度子癇前期；尿蛋白；低蛋白血癥；期待治療

近年來，關(guān)于尿蛋白的診斷價值及在期待治療中的作用存在爭議，引起了廣大產(chǎn)科醫(yī)生的困惑，臨床上如何加強(qiáng)監(jiān)測給廣大婦產(chǎn)科臨床工作者帶來很大困難。本文回顧性地分析了溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2012年1月至2015年12月收治的68例早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)患者的資料，探討24h尿蛋白定量及血清白蛋白水平對EOSP患者妊娠結(jié)局的影響，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月至2015年12月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的68例EOSP患者，年齡為25～43歲。按照24h尿蛋白定量水平分組，分為<5g/24h組，共37例，>5g/24h組，共31例；根據(jù)是否合并低蛋白血癥，分為非低蛋白血癥組(總蛋白≥60g/L，白蛋白≥30g/L)，共36例，低蛋白血癥組(總蛋白<60g/L，或白蛋白<30g/L)，共32例。68例患者均進(jìn)行期待治療，嚴(yán)密觀察臨床特征、各項體征表現(xiàn)及多種并發(fā)癥，出現(xiàn)終止妊娠的指征后，即進(jìn)行終止妊娠手術(shù)，根據(jù)不同的分組分析比較母嬰結(jié)局。所有患者均排除了妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征及其他器官嚴(yán)重衰竭的情況，分組時年齡、血壓、入院孕周等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版及2015年妊娠期高血壓疾病診治指南重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；孕24～34周發(fā)??；根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn)，低蛋白血癥為總蛋白<60g/L，白蛋白<30g/L。

1.3方法

收集入選孕產(chǎn)婦住院分娩時的病史資料，比較分析各組孕產(chǎn)婦分娩前基本資料、發(fā)病孕周、期待治療時間、并發(fā)癥情況、妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局的差異，分析24h尿蛋白定量和低蛋白血癥在EOSP的診斷及期待治療過程中的作用，以及影響EOSP不良妊娠結(jié)局的危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者期待治療情況比較

無論根據(jù)24h尿蛋白定量水平或是否合并低蛋白血癥進(jìn)行分組，兩組患者年齡、收縮壓、舒張壓及發(fā)病孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在期待治療時間上，根據(jù)24h尿蛋白定量分組，<5g/24h組(15.00±5.79天)與≥5g/24h組(13.93±5.69天)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.760，P>0.05)；而根據(jù)是否合并低蛋白血癥分組，低蛋白血癥組(17.36±5.83天)與非低蛋白血癥組(11.31±3.54天)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.229，P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局情況

患者并發(fā)癥的比較上，根據(jù)24h尿蛋白定量分組，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而根據(jù)是否合并低蛋白血癥分組，兩組肝功能損害、胎盤早剝、HELLP綜合征、DIC及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.588、4.566、5.479、6.774、11.619，均P<0.05)。圍產(chǎn)兒結(jié)局對比，按照24h尿蛋白定量分組，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而根據(jù)是否合并低蛋白血癥分組，兩組間胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)及新生兒窒息比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為3.951、4.573、4.830，均P<0.05)，見表1、表2。

表1 患者并發(fā)癥與24h尿蛋白量和低蛋白血癥的關(guān)系[n(%)]

表2 圍產(chǎn)兒結(jié)局與24h尿蛋白量和低蛋白血癥的關(guān)系[n(%)]

2.3 EOSP患者的血清白蛋白水平與24h尿蛋白定量的相關(guān)性分析

血清白蛋白水平和24h尿蛋白定量的結(jié)果無相關(guān)性(r=-0.180，P=0.142)；發(fā)生低蛋白血癥多因素分析，肝功能損害對發(fā)生低蛋白血癥的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.702，P=0.000)，而對24h尿蛋白定量影響則無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.104，P=0.238)。

2.4 EOSP患者期待治療的妊娠不良妊娠結(jié)局的多因素分析

以EOSP不良妊娠結(jié)局為研究對象，對可能影響患者嚴(yán)重并發(fā)癥的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic分析，結(jié)果顯示發(fā)病孕周及血清白蛋白水平與母胎預(yù)后相關(guān)(OR分別為1.043、0.170)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與24h尿蛋白定量則無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 EOSP期待治療預(yù)后的多因素非條件Logistic分析

3討論

3.1尿蛋白在子癇前期診斷中的價值

對于尿蛋白的診斷價值及其在期待治療中的作用仍存在很多爭議，Repke[2]提出只要母體與胎兒臨床評估良好可靠，尿蛋白嚴(yán)重程度或尿蛋白定量的變化程度不作為單一的終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。而2014年加拿大妊娠期高血壓疾病工作組發(fā)布的關(guān)于子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：妊娠20周以后首次出現(xiàn)高血壓者，合并尿蛋白，和(或)有>1種的不利條件，和(或)有≥1種嚴(yán)重并發(fā)癥，即可診斷，并推薦所有的孕婦均需要評估尿蛋白[3]。這給廣大婦產(chǎn)科臨床工作者對于診治妊娠期高血壓疾病帶來很大困惑，但近年爭論逐漸平息并形成統(tǒng)一意見。關(guān)于EOSP的期待治療，楊孜等(2009年)、Steegers等(2010年)研究認(rèn)為只要病情穩(wěn)定者，超聲監(jiān)測顯示胎兒宮內(nèi)狀況良好，具備可靠的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，不論24h尿蛋白定量多少，都可以采取期待治療，并可改善圍生兒預(yù)后，而不增加孕婦并發(fā)癥。本研究通過對比根據(jù)24h尿蛋白量分組的兩組患者的母胎并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，24h尿蛋白定量結(jié)果與HELLP綜合征、胎盤早剝、肝功能損害、視力損害，以及胎兒宮內(nèi)窘迫、FGR、新生兒窒息無明顯關(guān)系，兩組間在期待治療時間上亦無差異，與許多臨床研究結(jié)果相符。故在重度子癇前期期待治療過程中，24h尿蛋白量值不能成為終止妊娠的單一指標(biāo)。盡管仍有研究結(jié)果不同[4]，但2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)妊娠期高血壓疾病指南已將尿蛋白不作為子癇前期的決定性必須診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出大量尿蛋白(>5g)不作為重度子癇前期的分類標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白含量不能預(yù)測母胎結(jié)局，即使不存在尿蛋白，只要出現(xiàn)血小板減少、肝功能損害、新發(fā)的腎功能異常、肺水腫或新發(fā)的腦神經(jīng)或視覺異常等以上任何一項亦可診斷為子癇前期[5]。

3.2尿蛋白與子癇前期病情的關(guān)系

本研究對68例患者24h尿蛋白定量和血清白蛋白水平進(jìn)行了相關(guān)性分析，顯示兩者無相關(guān)性(P>0.05)，這提示大量的尿蛋白的丟失并不是導(dǎo)致低蛋白血癥的唯一原因。EOSP作為妊娠期高血壓疾病的特殊類型，其器官損害主要以胎盤和肝功能損害為主；肝臟血管痙攣、肝細(xì)胞缺血、缺氧，肝組織合成蛋白能力下降，故白蛋白水平在一定程度上反映了肝臟細(xì)胞的功能水平。本研究對發(fā)生低蛋白血癥多因素的分析發(fā)現(xiàn)，肝功能損害對其發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.702，P=0.000)，也印證了此觀點。而胎盤血管痙攣，導(dǎo)致胎盤功能受損、缺血缺氧，胎兒營養(yǎng)狀況差，胎兒宮內(nèi)生長受限，合并低蛋白血癥時，加劇病情，嚴(yán)重甚至死胎、死產(chǎn)。本文通過分析對比發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥組HELLP綜合征、胎盤早剝、肝功能損害、DIC的發(fā)生率明顯高于非低蛋白血癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較，兩組間胎兒宮內(nèi)窘迫、FGR、新生兒窒息發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且兩組期待治療時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.229，P=0.000)。由于樣本量少，子癇、視力損害及死胎方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，Takahashi等[6]認(rèn)為低蛋白血癥可作為一種預(yù)測子癇前期及評估病情嚴(yán)重程度的方法。

3.3尿蛋白與子癇前期的治療及預(yù)后

本研究對EOSP患者期待治療的妊娠不良妊娠結(jié)局的多因素非條件Logistic分析結(jié)果顯示，發(fā)病孕周及血清白蛋白水平與母胎預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與24h尿蛋白定量無統(tǒng)計學(xué)差異，這與諸多臨床研究相符。雖然尿蛋白不單獨作為EOSP患者的病情嚴(yán)重程度評估及終止妊娠的指標(biāo)，但尿蛋白的出現(xiàn)及其量的多少可在一定程度上反映腎臟受累情況，故24h尿蛋白量、腎功能僅作為判斷病情輕重的指標(biāo)之一。因低蛋白血癥易導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，血容量減少，血液濃縮，微血栓形成，母體易出現(xiàn)微循環(huán)障礙及出凝血功能異常、胎盤早剝、胎盤梗死、HELLP綜合征等，嚴(yán)重者發(fā)生胸腹水、心包積液及多臟器功能的損害，危及生命，給延長期待治療時間帶來極大困難。所以，對于合并低蛋白血癥的EOSP患者在期待治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者癥狀，加強(qiáng)凝血功能、眼底、重要臟器功能的監(jiān)測[7]，并可聯(lián)合檢測血清轉(zhuǎn)化因子β1、尿微量白蛋白及隨機(jī)尿蛋白/肌酐值、尿酸等指標(biāo)，早期診斷腎功損害，進(jìn)行有效干預(yù)[8]，防止子癇前期不良結(jié)局發(fā)生。如經(jīng)過積極治療后，病情無明顯改善，根據(jù)孕周和胎兒大小應(yīng)積極終止妊娠。

綜上所述，尿蛋白及其嚴(yán)重程度現(xiàn)已不作為EOSP單一終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一；對于合并低蛋白血癥的EOSP，因常導(dǎo)致病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上應(yīng)密切監(jiān)測病情，積極處理，適時終止妊娠，以降低孕產(chǎn)婦不良預(yù)后，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(3):161-169.

[2]Repke J T.What is new in preeclampsia?:best articles from the past year[J].Obstet Gynecol,2013,121(3):682-683.

[3]Magee L A,Pels A,Helewa M,etal.Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary[J].J Obstet Gynaecol Can,2014,36(5):416-441.

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[5]American College of Obstetricians and Gynecologists,Task Force on Hypertension in Pregnancy.Hypertension in pregnancy.Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy[J].Obstet Gynecol,2013,122(5):1122-1131.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Value of 24h urinary protein quantitation and albumin on prognosis evaluation of early onset severe preeclampsia

LIANG Hui-biao, CHEN Li-ping

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WenzhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the value of 24h urinary protein quantitation and serum albumin level on maternal-fetal outcome evaluation of early onset severe preeclampsia (EOSP). Methods Retrospective study was conducted on clinical documents of 68 patients with EOSP hospitalized in Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2012 to December 2015. Patients were divided into two groups according to 24h urinary protein quantitation and combined with hypoalbuminemia or not. Expectant treatment time, complications and perinatal outcomes in two groups were compared. Results For expectant treatment time, statistically significant differences existed between two groups grouped with hypoalbuminemia or not (t=5.229,P<0.05), but there was no significant difference between group with urinary protein<5g/24h and group with urinary protein≥5g/24h (t=0.760,P>0.05)．For incidence of maternal-fetal complication and perinatal outcomes, difference between group with urinary protein<5g/24h and group with urinary protein≥5g/24h was not significant (bothP>0.05). But between two groups divided according to combination of hypoalbuminemia or not, differences in liver function damage, placental abruption, HELLP syndrome, DIC, incidence of overall complications, fetal distress, fetal growth restriction (FGR) and neonatal asphyxia incidence were statistically significant (χ2value was 11.588, 4.566, 5.479, 6.774, 11.619, 3.951, 4.573 and 4.830 respectively, allP<0.05). Analysis on risk factors for adverse outcomes in EOSP patient revealed that gestational age of onset and serum albumin level were correlated with adverse pregnancy outcomes (ORvalue was 1.043 and 0.170, respectively), and differences had statistical significance (bothP<0.05). Quantity of 24h urinary protein was not statistically significant. Conclusion Urinary protein quantitation of 24h can be considered as one of important comprehensive assessment factors of EOSP prognosis. For EOSP patients with hypoalbuminemia, progression of disease is rapid and complication is serious, so patients should be closely monitored clinically and pregnancy be terminated timely to decrease adverse pregnant outcome.

early onset severe preeclampsia; urinary protein; hypoalbuminemia; expectant treatment

2016-12-14

梁輝標(biāo)(1975-)，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要研究方向為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.018

R714.2

A

1673-5293(2017)05-0541-04