周 航黃 君

急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)肝臟真菌感染超聲表現(xiàn)1例

Ultrasonic manifestations of acute lymphoblastic leukemia combined with liver fungal infection：a case report

周 航黃 君

患者女，9歲，因“面色蒼白，食欲不佳”入院。體格檢查：呈貧血貌，余未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3×109/L，血紅蛋白45 g/L，血小板16×109/L。行骨穿及免疫分型確診為急性淋巴細(xì)胞白血病?；熎陂g反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，予以抗感染及對(duì)癥治療后病情有好轉(zhuǎn)?；?0個(gè)月時(shí)出現(xiàn)高熱伴腹痛、腹瀉；行腹部彩色多普勒超聲和上腹部CT檢查未見(jiàn)明顯異常；血培養(yǎng)沃氏葡萄球菌，予抗感染治療后體溫有所下降。化療15個(gè)月后再次出現(xiàn)高熱伴腹痛、腹脹；腹部超聲示肝大，肝實(shí)質(zhì)增粗，肝內(nèi)見(jiàn)多個(gè)類(lèi)圓形低回聲結(jié)節(jié)，較大者直徑約15 mm（圖1A）；腹部CT平掃示肝掃描層內(nèi)見(jiàn)多個(gè)類(lèi)圓形低密度影，其內(nèi)部密度稍高（圖1B）。臨床考慮細(xì)菌性肝膿腫，繼續(xù)行抗感染治療?；?8個(gè)月時(shí)復(fù)查腹部超聲示肝彌漫性病變，肝內(nèi)布滿(mǎn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖2A）；腹部CT示肝內(nèi)見(jiàn)彌漫分布的稍高密度影（圖2B）；此時(shí)患者仍有間斷發(fā)熱，在更換抗生素和積極加強(qiáng)原發(fā)病的對(duì)癥治療后效果仍不佳?；?9個(gè)月時(shí)患者出現(xiàn)皮膚及鞏膜輕度黃染，腹壁靜脈曲張；腹部超聲示肝彌漫性病變，門(mén)靜脈高壓（門(mén)靜脈血流為出肝方向，流速10 cm/s），脾大，少量腹水（圖3A）；腹部CT示肝內(nèi)見(jiàn)彌漫分布的高密度影，與前次檢查相比密度更高，數(shù)目增多（圖3B）。在積極對(duì)癥處理和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，病理見(jiàn)真菌孢子和菌絲。應(yīng)用兩性霉素B抗真菌治療后，患者體溫下降，病情穩(wěn)定。

討論：惡性血液病患者在化療后的骨髓抑制期，由于粒細(xì)胞缺乏機(jī)體免疫力低下，極易發(fā)生肝臟深部真菌感染，其影像表現(xiàn)與其病理變化有密切關(guān)系。本例患者在化療10個(gè)月時(shí)出現(xiàn)高熱伴腹痛，但腹部超聲和CT均未見(jiàn)肝內(nèi)病灶，這可能是由于患者處于免疫抑制期，機(jī)體白細(xì)胞很低或缺乏，對(duì)于入侵的病菌炎性反應(yīng)較輕或幾乎沒(méi)有，而膿腫的形成有待于一定的白細(xì)胞在炎癥部位聚集，故此時(shí)即使肝臟有真菌感染，也不能形成膿腫。而當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞上升到一定程度后，形成膿腫，CT和超聲才能發(fā)現(xiàn)病灶。

圖1 化療15個(gè)月腹部超聲和CT圖像

圖2 化療18個(gè)月腹部超聲和CT圖像

圖3 化療19個(gè)月腹部超聲和CT圖像

真菌感染需與細(xì)菌性肝膿腫的影像學(xué)鑒別點(diǎn)為：細(xì)菌性肝膿腫多為單發(fā)，病灶較大，而肝實(shí)質(zhì)真菌感染常為多發(fā)，病灶較小，多不超過(guò)20 mm；細(xì)菌性肝膿腫超聲表現(xiàn)病灶部可見(jiàn)較厚回聲增強(qiáng)的膿腫壁，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀較強(qiáng)回聲，而肝真菌感染病灶無(wú)明顯包膜，其內(nèi)呈低回聲。本例患者化療19個(gè)月時(shí)CT和超聲均表現(xiàn)為肝臟內(nèi)彌漫性的高密度影和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，這可能是由于病變進(jìn)一步擴(kuò)大及病變部位持續(xù)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肝細(xì)胞的變性、壞死而形成的鈣化灶或被纖維組織所替代。總之，通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)肝真菌感染進(jìn)行快速診斷對(duì)早期治療及療效監(jiān)測(cè)有重要意義。

R445.1

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2016-04-28）

510630 廣州市，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科