張寶偉 趙 煒 趙燕芹 李曉東 王 雪

彩色多普勒超聲探查椎動(dòng)脈起始段閉塞患者椎間段的血流變化

Blood flow changes of vertebral artery detected by color Doppler ultrasound in patients with V1 segment occlusion

張寶偉 趙 煒 趙燕芹 李曉東 王 雪

椎動(dòng)脈閉塞主要由動(dòng)脈粥樣硬化性病變、動(dòng)脈栓塞及椎動(dòng)脈夾層等原因引起，分為起始段閉塞和遠(yuǎn)側(cè)段閉塞。DSA可直接檢測椎動(dòng)脈起始段的閉塞，并能清楚顯示與側(cè)支吻合橋接的椎間段管腔，但卻不能準(zhǔn)確顯示椎間段管腔內(nèi)血流速度和方向。彩色多普勒超聲不僅可觀察血管結(jié)構(gòu)，還可測得管腔內(nèi)血流的方向和流速。本組應(yīng)用彩色多普勒超聲探查椎動(dòng)脈起始段閉塞患者其椎間段的血流方向、流速及頻譜形態(tài)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2016年7月在我院行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查診斷為椎動(dòng)脈起始段閉塞的患者110例，其中男74例，女36例，年齡31～87歲，平均（67.59±10.20）歲。所有病例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)57例，右側(cè)53例；均排除對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄及閉塞。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～11MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，面部偏向檢查側(cè)對(duì)側(cè)。應(yīng)用彩色多普勒超聲分別掃查患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，記錄椎動(dòng)脈起始段、椎間段的血流方向、流速及血流頻譜形態(tài)。

結(jié)果

110例患者均表現(xiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈起始段閉塞，管腔未見血流信號(hào)（圖1）。椎間段均可探及血流信號(hào)，并存在3種血流狀態(tài)：74.5%（82/110）表現(xiàn)為正向的低速低搏動(dòng)血流信號(hào)（圖2）；23.6%（26/110）表現(xiàn)為反向的收縮期低速血流信號(hào)，舒張期無血流信號(hào)（圖3）；1.82%（2/110）為反向收縮期、正向舒張期的往返振蕩雙向低速血流信號(hào)。

圖1 椎動(dòng)脈起始段管腔閉塞未見明顯血流信號(hào)（RVA：右椎動(dòng)脈）

圖2 椎間段探及低速低搏動(dòng)血流信號(hào)（LVA：左椎動(dòng)脈）

圖3 椎間段探及收縮期反向血流信號(hào)（LVA：左椎動(dòng)脈）

討論

椎動(dòng)脈的檢查方式有DSA、MRA、CTA、彩色多普勒超聲及經(jīng)顱多普勒等。DSA是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其有創(chuàng)性、放射性、需手術(shù)準(zhǔn)備等原因而受限制；MRA一般對(duì)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段顯示較好，對(duì)于顱外段的檢查需選擇弓上MRA，而這需要注射對(duì)比劑，且有一定的禁忌癥；CTA同樣需要注射對(duì)比劑且需要接受射線；經(jīng)顱多普勒雖然操作簡便易行，但不能顯示血管腔，實(shí)際操作中有局限性。彩色多普勒超聲操作簡單、無創(chuàng)傷、適用范圍廣，可清晰、直觀、準(zhǔn)確地顯示血管腔結(jié)構(gòu)、走行及管腔內(nèi)的血流方向，檢測血流速度，近些年被廣泛應(yīng)用于腦供血?jiǎng)用}顱內(nèi)、顱外段檢查。

研究［1］表明，引起椎動(dòng)脈閉塞的常見原因有動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈栓塞及椎動(dòng)脈夾層等。由于椎動(dòng)脈行程較長，走行變異度大，易發(fā)生血栓進(jìn)而引起閉塞。椎動(dòng)脈閉塞分為起始段閉塞和遠(yuǎn)側(cè)段閉塞，其中遠(yuǎn)段閉塞又以小腦后下動(dòng)脈為界分為分支前閉塞和分支后閉塞；起始段閉塞時(shí)，彩色多普勒超聲可以在椎間段探及血流信號(hào)。本組均為椎動(dòng)脈起始段閉塞，其中椎間段探及正向血流信號(hào)者為74.55%（82/110），反向血流信號(hào)為23.63%（26/110），雙向血流信號(hào)為1.82%（2/110）。

椎間段探及低速低搏動(dòng)的正向血流信號(hào)，這是由于長期慢性的動(dòng)脈硬化等原因使椎動(dòng)脈起始段逐漸閉塞，為滿足椎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段血供，椎間段受側(cè)支供血而產(chǎn)生正向血流信號(hào)。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，椎動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支代償有以下途徑：①頸內(nèi)動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈向后循環(huán)代償供血；②前循環(huán)通過軟腦膜動(dòng)脈向大腦后動(dòng)脈代償供血；③枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈V3段吻合支開放；④甲狀頸干的頸升支或頸橫支與椎動(dòng)脈V2段吻合支開放；⑤脊髓前動(dòng)脈血流逆向供血椎動(dòng)脈V4段；⑥對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈通過節(jié)間支向該側(cè)椎動(dòng)脈代償供血。本組中當(dāng)椎動(dòng)脈起始段閉塞時(shí)，在椎間段探及的正向血流信號(hào)主要是由于甲狀頸干的頸升支及部分椎動(dòng)脈節(jié)間支的細(xì)小血流與相應(yīng)椎間段橋接供血，血流量不足，所以血流信號(hào)主要表現(xiàn)為低速低搏動(dòng)。

椎間段收縮期反向血流信號(hào)，這可能是由于起始段閉塞后，椎間段管腔內(nèi)壓力降低，使未閉的椎間段管腔兩端出現(xiàn)壓力階差，血液從對(duì)側(cè)正常的椎動(dòng)脈或從遠(yuǎn)段側(cè)支動(dòng)脈反向流入患側(cè)椎動(dòng)脈未閉管腔，出現(xiàn)反向血流；也可能是由于枕動(dòng)脈與閉塞椎動(dòng)脈的V3段吻合支開放，起始段閉塞管腔壓力降低，因此在椎間段可探及來自V3段的收縮期反向血流信號(hào)。鄒品飛等［3］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎動(dòng)脈起始段閉塞而側(cè)支形成不明顯時(shí)，椎間段為反向血流。

有文獻(xiàn)［4］報(bào)道，當(dāng)椎動(dòng)脈起始段閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)顱內(nèi)段表現(xiàn)為往返振蕩血流頻譜，是因?yàn)槠鹗级伍]塞后遠(yuǎn)側(cè)顱內(nèi)段灌注壓降低，而出現(xiàn)瞬間血流轉(zhuǎn)折形成往返振蕩頻譜。對(duì)于椎間段的振蕩頻譜，原因應(yīng)該與上述情況相同，是由于未閉塞的椎間段動(dòng)脈管腔兩端壓力階差隨心動(dòng)周期時(shí)相發(fā)生變化，所以在收縮期可見來自側(cè)支的反向血流信號(hào)，而在舒張期則為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈正向供應(yīng)的血流。研究［3］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞并伴有側(cè)支形成時(shí)，常出現(xiàn)收縮期反向、舒張期正向的部分性盜血樣頻譜改變。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲可以通過探查椎動(dòng)脈起始段閉塞患者椎間段血流情況來評(píng)估側(cè)支血管的代償供血。由于側(cè)支代償?shù)牟煌?，在椎間段可探及到不同速度、方向及頻譜的血流形態(tài)。

［1］周瑛華，華揚(yáng).椎動(dòng)脈閉塞的基本病因?qū)W與影像學(xué)檢測進(jìn)展［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（6）：970-975.

［2］Agarwal S，Scoffings DJ，Jones PS，et al.Interaction of age with the ischaemic penumbra，leptomeningeal collateral circulation and haemodynamic variables in acute stroke：a pilot study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（3）：271-276.

［3］鄒品飛，李云，袁麗萍，等.椎動(dòng)脈內(nèi)頻譜反向血流與病變部位的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（1）：58-62.

［4］李燕.呈振蕩型血流頻譜的椎動(dòng)脈顱外段閉塞的經(jīng)顱多普勒超聲鑒別診斷［J］.中國腦血管病雜志，2009，6（8）：409-412.

R543.4；R445.1

B

2016-12-05）

271016 山東省泰安市，泰山醫(yī)學(xué)院（張寶偉）；臨沂市人民醫(yī)院南醫(yī)療區(qū)超聲科（趙煒、趙燕芹、王雪），臨沂市人民醫(yī)院影像科（李曉東）

王雪，Email：nixonwang@tom.com