孫鵬飛，陸燕飛，黃旭，唐晨杰，梅亞寧，倪芳，劉根焰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京 210029)

·案例分析·

華萊士諾卡菌引起的肺部感染1例*

孫鵬飛，陸燕飛，黃旭，唐晨杰，梅亞寧，倪芳，劉根焰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京 210029)

華萊士諾卡菌；肺部感染；MALDI-TOF MS；16S rDNA測序

諾卡菌(Nocardia)是革蘭染色陽性需氧分枝桿菌，隸屬于諾卡菌科，目前已發(fā)現(xiàn)和命名的有87個種，與人類疾病相關(guān)的約有25個種，且以星形諾卡菌(N.asteroides)和巴西諾卡菌(N.brasiliensis)常見[1]。本文報道1例由華萊士諾卡菌(Nocardiawallacei)引起的肺部感染。

1 病歷資料

患者，男，59歲，無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、咳痰，于社區(qū)醫(yī)院就診，查胸片示左上肺節(jié)段性肺炎，予抗生素(患者未能提供相關(guān)具體用藥史)抗感染治療1周后，體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀改善。出院1周后患者再次出現(xiàn)咳嗽加劇伴晨起發(fā)熱，體溫波動于38～38.6 ℃，于2014年12月9日到當?shù)囟夅t(yī)院就診，實驗室檢查：白細胞29.63×109/L，中性粒細胞89%；胸部CT檢查：左肺上葉舌段可見片狀高密度影，邊緣欠清晰，內(nèi)伴低密度影及氣體樣影，縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮左肺上葉感染伴空洞形成，左側(cè)少許胸腔積液。臨床給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療1周后，患者癥狀改善。為求進一步診治，于2014年12月22日至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診就診，以“肺部感染”收住入院。患者平素體健，無煙酒嗜好。查體：體溫36.6 ℃，心率85次/min，呼吸18次/min，血壓117/76 mmHg，精神萎靡，營養(yǎng)不良，雙側(cè)胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。實驗室檢查：白細胞8.87×109/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞8%，紅細胞2.84×1012/L，血紅蛋白81 g/L，血沉130 mm/h，降鈣素原0.062 ng/mL，C反應(yīng)蛋白45.2 mg/L，血清γ-干擾素<8 pg/mL，糖鏈抗原19-9 2 U/mL，細胞角蛋白19片段1.1 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶9.3 ng/mL，醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉(每次1.0 g，每天3次)聯(lián)合替考拉寧(每次0.4 g，每天2次)抗感染治療。分別于入院后第1天和第3天的痰培養(yǎng)(黃色濃痰)中分離到華萊士諾卡菌(N.wallacei)。結(jié)核感染特異性γ干擾素釋放試驗(interferon gamma release assay, IGRA)結(jié)果陰性，且痰、胸水標本行結(jié)核分枝桿菌涂片檢查、結(jié)核分枝桿菌DNA測定、真菌以及厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。根據(jù)《熱病-桑福德抗微生物治療指南》第44版，臨床于12月30日更換為復(fù)方磺胺甲噁唑(每次0.96 g，每天3次)治療，1周后送檢痰培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群生長。患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)后回當?shù)乩^續(xù)鞏固治療。

2 微生物檢驗

送檢痰標本涂片后直接革蘭染色鏡檢可見革蘭陽性桿菌，呈絲狀、分枝或斷裂的鏈狀排列(圖1A)，改良抗酸染色(脫色液為1%硫酸)可見紅色、絲狀、成團排列的抗酸陽性菌(圖1B)，涂片染色結(jié)果報告臨床。痰標本分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙氏平板，放置5% CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)4 d后，培養(yǎng)基上可見黃色濕潤大菌落中間布滿大量白色、干燥且形狀不規(guī)則菌落(圖1C)，單個菌落革蘭染色和弱抗酸染色結(jié)果同標本直接涂片結(jié)果，進一步取單個白色菌落用Vitek MS系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定為N.wallacei，可信度為99.9%，見圖1D?？焖勹b定結(jié)果報告臨床，同時分純培養(yǎng)4 d后，提取菌落核酸，PCR擴增16S rDNA(大連寶生物公司)，擴增產(chǎn)物送南京金斯瑞公司測序，測序序列經(jīng)拼接后提交至GenBank數(shù)據(jù)庫進行BLAST比對，顯示該序列與N.wallacei(KC677696)的同源性為99%，最終鑒定該諾卡菌為華萊士諾卡菌(N.wallacei)。

3 討論

諾卡菌為機會致病菌，主要通過呼吸道或創(chuàng)面侵入機體引起化膿性感染，嚴重時可經(jīng)血流播散至全身多個器官。其中，肺部感染諾卡菌最常見，通常見于免疫力低下患者，也可見于一些能改變肺纖毛運動以及損傷上皮細胞的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、酗酒等[2]。該病臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等，實驗室檢查結(jié)果通常為外周血WBC數(shù)量及中性粒細胞比例、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原升高，影像學(xué)改變包括多發(fā)性小結(jié)節(jié)、肺部浸潤影、膿腫，伴或不伴空洞等[3]，與其他病原體(絲狀真菌、放線菌、結(jié)核分枝桿菌)造成的肺部感染以及肺部腫瘤等疾病難以鑒別，如不及時診治會影響預(yù)后。有研究表明諾卡菌經(jīng)血流播散至其他器官時死亡率高達64%[4]?；仡櫡治霰纠颊咧髟V、臨床癥狀和肺部影像學(xué)改變，均符合上述諾卡菌感染的表現(xiàn)，但該患者免疫功能正常且未見明顯發(fā)病誘因，是否諾卡菌經(jīng)呼吸道吸入途徑也會導(dǎo)致健康人群的感染，有待更多臨床病例證實。

肺諾卡菌病臨床癥狀及影像學(xué)改變不具有特異性，確診依靠微生物學(xué)檢查，在胸水、肺泡灌洗液或至少2次痰標本中培養(yǎng)到諾卡菌即可確診。諾卡菌營養(yǎng)要求不高，在血瓊脂平板、巧克力平板、沙氏培養(yǎng)基和羅氏培養(yǎng)基中室溫或37 ℃均可生長，一般需要2-7 d長出黃、白色菌落，表面干燥或似蠟樣，涂片為革蘭陽性桿菌，菌體呈多向的分枝菌絲，直徑0.5～1 μm，弱抗酸染色陽性[5]。本例患者痰標本直接涂片染色結(jié)果符合典型的諾卡菌特征。諾卡菌鑒定的傳統(tǒng)方法有生化反應(yīng)和API 20A鑒定板條[6]，耗時費力且難以鑒定到種水平，準確鑒定需要依靠16S rDNA基因測序和質(zhì)譜方法[6-8]。該病的治療首選藥物為甲氧芐氨嘧啶和磺胺甲噁唑的復(fù)方制劑(trimethoprim/sulfamethoxazole，TMP/SMX)，但是美國一項對765株諾卡菌藥敏結(jié)果的回顧性分析發(fā)現(xiàn)諾卡菌對TMP/SMX的耐藥率超過40%[9],華萊士諾卡菌對阿米卡星天然耐藥[7],因此臨床常會選擇聯(lián)合利奈唑胺、亞胺培南、頭孢曲松或左氧氟沙星進行治療。皮膚諾卡菌感染的治療療程通常需要6-12周，而肺諾卡菌病的治療時間至少需要6個月，免疫力降低的患者則應(yīng)延長至1年[4]。回顧性分析該患者的診療過程，從初次發(fā)病到最后確診，前后近2個月時間，盡管經(jīng)驗性使用亞胺培南和左氧氟沙星等藥治療有效且癥狀緩解明顯，但治療10 d后痰標本仍然能培養(yǎng)出諾卡菌，可見諾卡菌足療程規(guī)范治療非常重要。

復(fù)習(xí)現(xiàn)有文獻，目前僅有墨西哥、沙特阿拉伯和法國各報道了1例華萊士諾卡菌肺部感染病例，且均為免疫缺陷人群感染[10-12]。本例患者無免疫缺陷，也無煙酒嗜好，感染華萊士諾卡菌的情況為首次報道?？偨Y(jié)該病例的診療經(jīng)驗，臨床諾卡菌病的早期診斷應(yīng)重視標本的直接涂片和改良抗酸染色；當普通培養(yǎng)基上生長白色干燥菌落時，除革蘭染色外，應(yīng)常規(guī)追加改良抗酸染色；質(zhì)譜技術(shù)有利于諾卡菌的快速準確鑒定。

注：A，痰涂片革蘭染色(×1 000)；B，痰涂片弱抗酸染色(×1 000)；C，痰標本巧克力平板培養(yǎng)4 d后菌落特征；D，單個菌落的Vitek MS鑒定的質(zhì)譜峰圖。

圖1 肺諾卡菌病痰標本鏡檢、培養(yǎng)與質(zhì)譜鑒定峰圖

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(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.20

江蘇省“科教強衛(wèi)工程”實驗診斷學(xué)重點實驗室(XK 2016049)；江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程項目(SJLX15_0436)。

孫鵬飛，1990年生，男，碩士研究生，主要從事細菌耐藥及傳播機制研究。

劉根焰，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：liugenyan@njmu.edu.cn。

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2017-04-02)