帥汝臻，馬 釗，劉 丹

·經(jīng)驗(yàn)交流·

宮腔粘連危險(xiǎn)因素分析

帥汝臻1，馬 釗1，劉 丹2

目的 研究引起宮腔粘連的危險(xiǎn)因素及其與粘連發(fā)生嚴(yán)重程度程度的相關(guān)性。方法 回顧性分析行宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連137例患者的臨床資料，比較不同年齡宮腔粘連患者臨床病因及其與宮腔粘連程度的相關(guān)性。結(jié)果 137例患者中21～40歲的育齡期婦女占64.23%(88/137),與妊娠相關(guān)的因素占75.91%(104/137)，可能危險(xiǎn)因素中人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)及既往宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連發(fā)生間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，人工流產(chǎn)(OR=2.318)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(OR=7.142)、宮腔操作次數(shù)(OR=4.273)與宮腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性，是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮及宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 妊娠相關(guān)的宮腔操作及操作次數(shù)與宮腔粘連密切相關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低其發(fā)生率。

宮腔粘連；危險(xiǎn)因素；粘連程度

宮腔粘連(IUA)是由于任何原因?qū)е碌膬?nèi)膜基底層受損后異常愈合，從而在臨床上引起閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、周期性下腹痛、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道不孕患者IUA的發(fā)病率為43%[1]。隨著診療技術(shù)特別是宮腔鏡等檢查技術(shù)的發(fā)展,IUA檢出率逐漸升高，其中育齡婦女占90%以上[2]。宮腔粘連已嚴(yán)重地影響了女性生殖健康，然而針對(duì)IUA尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的綜合治療方法，并且IUA術(shù)后生殖改善率也僅在30%左右[3]。預(yù)防宮腔粘連以及防止再粘連仍缺乏切實(shí)有效的手段，因此，應(yīng)從明確相關(guān)病因的角度來(lái)提高IUA診療水平并為IUA的預(yù)防作理論指導(dǎo)。本文將就宮腔粘連可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年12月-2015年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)宮腔鏡診治中心行宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者共137例?；颊吣挲g20～82歲，平均(31.16±5.3)歲；20～40歲88例，41～60歲28例，>60歲21例。可能危險(xiǎn)因素分類(lèi)：具有宮腔操作史113例，其中人工流產(chǎn)32例，胎盤(pán)殘留清宮9例，稽留流產(chǎn)清宮16例，中晚孕產(chǎn)后清宮6例，產(chǎn)時(shí)清宮或手剝胎盤(pán)4例，葡萄胎清宮6例，剖宮產(chǎn)術(shù)后14例，診斷性刮宮11例，宮腔鏡電切術(shù)后(子宮中隔切除術(shù)(TCRS)、子宮肌瘤電切術(shù)(TCRM)、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)15例，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)17例；炎癥因素包括盆腔炎13例，子宮內(nèi)膜結(jié)核3例，其他3例(無(wú)明顯誘因)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及分類(lèi)：統(tǒng)計(jì)137例患者的年齡、病史中可能危險(xiǎn)因素(宮腔操作史、炎癥因素及宮腔操作次數(shù)等)，分析其與宮腔粘連的相關(guān)性。宮腔粘連程度采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)，分為輕度、中度及重度組(輕度1～4分，中度5～8分，重度9～12分)。

2 結(jié)果

2.1 宮腔粘連單因素分析：137例患者中21～40歲育齡期婦女占64.23%(88/137),與妊娠相關(guān)因素的占75.91%(104/137)，是宮腔粘連的重要病因。宮腔粘連可能危險(xiǎn)因素中，人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)及既往宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連發(fā)生間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、胎盤(pán)殘留清宮、中晚孕產(chǎn)后清宮、產(chǎn)時(shí)清宮或手剝胎盤(pán)、葡萄胎清宮、剖宮產(chǎn)術(shù)后、診斷性刮宮、宮腔鏡電切術(shù)后(TCRS，TCRM，TCRP)、盆腔炎性因素與宮腔粘連之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 宮腔粘連多因素Logistic回歸分析：將經(jīng)單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用多因素Logistic回歸分析示，人工流產(chǎn)(OR=2.318)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(OR=7.142)、宮腔操作次數(shù)(OR=4.273)與宮腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性，是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 宮腔粘連單因素分析

表2 宮腔粘連多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 宮腔操作(人工流產(chǎn)，稽留流產(chǎn)清宮)與不同程度宮腔粘連的關(guān)系:結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)與稽留流產(chǎn)清宮所致的宮腔粘連程度相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即人流和稽留流產(chǎn)清宮與宮腔粘連程度關(guān)系更為密切，見(jiàn)表3。

表3 宮腔操作與不同程度宮腔粘連的關(guān)系

2.4 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度的關(guān)系：78.10%的宮腔粘連患者既往具有宮腔操作史，且宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行兩兩比較發(fā)現(xiàn)1次和2次、2次和≥3次、1次和≥3次間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即宮腔粘連程度與宮腔操作次數(shù)密切相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度的關(guān)系

3 討論

現(xiàn)有研究認(rèn)為，IUA的發(fā)生及嚴(yán)重程度受多種因素影響，任何引起子宮內(nèi)膜基底層組織結(jié)構(gòu)破壞均可引起，但其具體病因仍未明確。近年來(lái)，隨著診療水平提高，宮腔粘連檢出率隨之增加，宮腔粘連所致不孕患者宮腔鏡電切術(shù)后妊娠率在50%左右，嚴(yán)重粘連患者術(shù)后妊娠率約在30%左右[3]，且其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)IUA 術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度者可達(dá)20%～62.5%[5]。因此，針對(duì)宮腔粘連病因?qū)W研究進(jìn)而提高早期預(yù)防顯得尤為重要。

在本研究中，育齡期婦女占64.23%(88/137),與妊娠相關(guān)的宮腔粘連占75.91%(104/137)，符合多項(xiàng)研究中育齡期婦女宮腔粘連發(fā)生與妊娠相關(guān)的報(bào)道。有研究認(rèn)為這種妊娠子宮對(duì)創(chuàng)傷的敏感性在產(chǎn)后1～4周最明顯，危險(xiǎn)值為25%，妊娠期內(nèi)膜較為脆弱更加容易受損[6]，這可能與產(chǎn)后的低雌激素狀態(tài)使創(chuàng)傷后子宮內(nèi)膜基底層增殖受限無(wú)法完成內(nèi)膜上皮化覆蓋有關(guān)[7]。

與宮腔粘連相關(guān)的危險(xiǎn)因素眾多，而多項(xiàng)臨床研究均表明，宮腔粘連的發(fā)病基本與宮腔操作術(shù)后相關(guān)[8]。在本研究中，人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、宮腔操作次數(shù)均為與宮腔操作術(shù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)報(bào)道符合。人工流產(chǎn)術(shù)后所致宮腔粘連發(fā)生率高達(dá) 37.6%，其中Ⅰ度粘連占56.1%。有研究顯示，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)病率也會(huì)隨之增高[9]。這可能是由于人流術(shù)操作不規(guī)范，刮匙反復(fù)過(guò)度搔刮宮腔，或吸宮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、負(fù)壓過(guò)高而引起的內(nèi)膜及基底層損傷[10]，也可能與術(shù)前生殖系統(tǒng)慢性炎癥，術(shù)中和術(shù)后宮腔感染形成纖維化瘢痕愈合有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連患者的內(nèi)膜組織可發(fā)現(xiàn)慢性炎細(xì)胞、孤立的細(xì)菌及其分解產(chǎn)物[1]。盡管目前對(duì)于宮腔感染是否誘發(fā)宮腔粘連的觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，本研究中確實(shí)存在由盆腔炎性因素引起的粘連，子宮內(nèi)膜結(jié)核均導(dǎo)致了重度粘連形成，但可能是由于研究樣本有限并未能體現(xiàn)出這一論據(jù)，仍有待進(jìn)一步研究資料佐證。

稽留流產(chǎn)清宮可增加宮腔粘連發(fā)生的概率[11]，因稽留流產(chǎn)胚物機(jī)化，妊娠組織緊密附著宮壁，使得清宮操作困難，時(shí)間延長(zhǎng)，清宮所致的創(chuàng)傷更容易導(dǎo)致內(nèi)膜基底層受損。此外，稽留流產(chǎn)更易導(dǎo)致感染或同時(shí)合并有感染[12]。也有研究報(bào)道，稽留流產(chǎn)胚物在宮腔內(nèi)隨時(shí)間的延長(zhǎng)可發(fā)生部分結(jié)構(gòu)自溶釋放的物質(zhì)刺激成纖維細(xì)胞的活性，從而導(dǎo)致宮腔粘連形成[13]。

宮腔操作引起內(nèi)膜創(chuàng)傷是導(dǎo)致宮腔粘連的主要因素，在本研究中發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)與稽留流產(chǎn)清宮引起的宮腔粘連程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于稽留流產(chǎn)清宮較人流術(shù)宮腔操作更易損傷內(nèi)膜基底層，破壞內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制，促使內(nèi)膜纖維化進(jìn)程，而且稽留流產(chǎn)更易導(dǎo)致感染。宮腔粘連的發(fā)生及程度與刮宮次數(shù)相關(guān)，且次數(shù)越多宮腔粘連越致密，粘連范圍越廣[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連呈正相關(guān)性，且次數(shù)越多程度越重。

因此，針對(duì)宮腔粘連的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能避免妊娠宮腔操作、控制吸宮壓力及時(shí)間，減少宮腔操作次數(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作避免宮內(nèi)感染，術(shù)后可行相關(guān)輔助治療(宮內(nèi)放置防粘連劑，激素周期治療)促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，并且針對(duì)以上因素制定預(yù)防措施，以降低宮腔粘連發(fā)生。

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來(lái)稿中統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有關(guān)要求

統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)應(yīng)說(shuō)明統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱(chēng)和主要做法，如調(diào)查設(shè)計(jì)(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類(lèi)型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等。主要圍繞4個(gè)基本原則(隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、均衡)概要說(shuō)明，尤其要交代如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0461

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2016-08-16 [責(zé)任編輯]馬興忠