程明明

(上海大學(xué) 社會學(xué)院，上海 200444)

美國臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變與專業(yè)啟示

程明明

(上海大學(xué) 社會學(xué)院，上海 200444)

美國臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不僅是歷史的產(chǎn)物，也是政治經(jīng)濟(jì)文化的產(chǎn)物。本文梳理了美國臨終社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變歷程并基于實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的3個維度：開展社會工作所必需的倫理、價值和專業(yè)知識，社會工作的直接服務(wù)與間接服務(wù)，社會工作者自身的專業(yè)化發(fā)展，探索了對我國現(xiàn)階段臨終關(guān)懷社會工作標(biāo)準(zhǔn)制定的幾點啟示。

美國；社會工作；臨終關(guān)懷

一、歷史演變

美國的臨終關(guān)懷始于20世紀(jì)70年代。1974年,美國辛辛那提州的一名臨終關(guān)懷護(hù)士與志愿者們建立了美國首家臨終關(guān)懷的居家服務(wù)機(jī)構(gòu)，這是美國臨終關(guān)懷正式服務(wù)的開始，也開啟了隨后的美國臨終關(guān)懷運動[1]。1982年，美國國會頒布法令在老年醫(yī)療保險計劃中加入臨終關(guān)懷內(nèi)容, 這為病人提供了享受臨終關(guān)懷服務(wù)的財政支持[2]。到2008年，美國有1 450 000名患者享受到了政府提供的4 850個臨終關(guān)懷的項目(NHPCO，2009)。時至今日，美國50個州均提供了臨終關(guān)懷服務(wù)。

隨著臨終關(guān)懷運動的開展，美國公共衛(wèi)生服務(wù)體系也逐漸將社會工作者的服務(wù)納入到它數(shù)以千計的健康照顧項目中。與此同時，美國本土大范圍、多樣化的專業(yè)組織、機(jī)構(gòu)和協(xié)會的成立促進(jìn)了在健康照顧、臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)療等方面的醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展與壯大。比如，“社會工作主管協(xié)會”最初隸屬于“美國醫(yī)院協(xié)會”的一個分支，1965年成為一個獨立的團(tuán)體，并更名為“健康照顧社會工作領(lǐng)導(dǎo)者協(xié)會”。其目標(biāo)就是改善和提升社會工作在醫(yī)院以及其他健康照顧機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力[1]17。

更重要的是，多個臨終關(guān)懷專業(yè)組織與專業(yè)協(xié)會在建立和發(fā)展過程中，也是將社會工作作為臨終關(guān)懷重要的服務(wù)，如1999年建立的“全美臨終關(guān)懷與姑息治療組織(NHPCO)”，其前身是1978年建立的“全美臨終關(guān)懷組織”，該組織在1979年就發(fā)展出了全美第一個臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其中非常詳盡的描述了社會工作者在臨終關(guān)懷照護(hù)中的重要角色。隨后，1984年由社會工作者組建的癌癥社會工作者協(xié)會更是立足于社會工作服務(wù)的理念，致力于提升癌癥病人及家屬心理社會服務(wù)水平。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著美國政治經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會文明水平的提高以及社會工作在不同專業(yè)領(lǐng)域中的逐步分化，社會工作者對于所在服務(wù)領(lǐng)域的服務(wù)內(nèi)容和方法有了更高的教育培訓(xùn)以及專業(yè)化發(fā)展需求。因此，這對于社會工作專業(yè)化、規(guī)范化的發(fā)展提出了更高的要求。社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運而生。1955年成立的“全美社會工作者協(xié)會(NASW)”是全美最大、最有影響力的社會工作者聯(lián)盟，它的重要職能就是持續(xù)不斷地發(fā)展、修訂和完善專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[3]。2003以來，協(xié)會已制定出了17個不同服務(wù)領(lǐng)域的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其中就有“美國臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”。至此，美國臨終關(guān)懷社會工作者不僅在服務(wù)質(zhì)量上有了更加規(guī)范化的保障，而且服務(wù)內(nèi)容更朝向?qū)I(yè)化發(fā)展。該標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已成為臨終關(guān)懷社會工作者開展專業(yè)服務(wù)的“工具包”。

二、美國臨終關(guān)懷社會工作服務(wù)實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

無論在哪種實務(wù)情景中，社會工作者都不可避免地與案主一起面對急性或慢性疾病、臨終、死亡、悲傷以及喪親之痛。因此，非常重要的是，社會工作者需要了解并掌握如何利用自身的專業(yè)知識為來自不同文化背景、年齡層次、社會經(jīng)濟(jì)地位和家庭模式的人群提供幫助，以幫助他們個人及家屬應(yīng)對生命歷程中的創(chuàng)傷、抑郁、自殺和死亡等。同時，必須準(zhǔn)備隨時評估他們的需求和給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

在美國，開展姑息治療和臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)的機(jī)構(gòu)、組織和服務(wù)情境不僅包括衛(wèi)生服務(wù)與精神健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、臨終關(guān)懷中心、家庭護(hù)理、養(yǎng)老院、日間照顧中心、老年中心，而且還包括學(xué)校、法院、兒童福利、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)、懲教系統(tǒng)、為移民和難民提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)，以及藥物濫用計劃和雇員援助計劃。由此可見，美國臨終關(guān)懷社會工作者所提供的專業(yè)服務(wù)范圍廣，能夠滿足正在經(jīng)歷臨終過程的個人和家庭的需求。

值得一提的是，臨終關(guān)懷社會工作者在為案主及其家人提供直接服務(wù)時也面臨著較大的挑戰(zhàn)。一方面，社會工作者對于臨終疾病、臨終關(guān)懷和死亡的認(rèn)識在一定程度上也影響著其工作場域中的專業(yè)人士、非專業(yè)人士和服務(wù)對象對這些問題的認(rèn)識。另一方面，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，慢性病患者的數(shù)量也在逐年地提升，老齡化進(jìn)程的加速、人類壽命的增加，這些因素促使對訓(xùn)練有素、技術(shù)成熟的臨終關(guān)懷社會工作者的需求在不斷增加(NASW，2004)。然而，NASW(2004)認(rèn)為，姑息治療和臨終關(guān)懷還處在一個發(fā)展和完善過程中，社會工作者常常會覺得自己尚未做好處理這個領(lǐng)域里種種復(fù)雜問題的準(zhǔn)備[4][5]。于是，為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，NASW于2004年制定了臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，旨在提升社會工作者在臨終關(guān)懷服務(wù)過程中的技能、知識、價值觀、方法和專業(yè)敏感度，以便更有效地與案主、家屬、跨學(xué)科團(tuán)隊成員等開展工作。美國姑息治療與臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)包括11個標(biāo)準(zhǔn)，包括倫理與價值、知識、評估、干預(yù)計劃、態(tài)度/自我意識、充權(quán)與倡導(dǎo)、檔案記錄、跨學(xué)科團(tuán)隊工作、文化補(bǔ)償、繼續(xù)教育、督導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)力與培訓(xùn)。具體內(nèi)容如表1。

表1 美國姑息治療與臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

不難看出，NASW在制定美國姑息治療與臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時，主要圍繞3個維度展開：(1)開展社會工作所必需的倫理、價值(標(biāo)準(zhǔn)1)和專業(yè)知識(標(biāo)準(zhǔn)2)；(2)社會工作的直接服務(wù)與間接服務(wù)(標(biāo)準(zhǔn)2-9)；(3)社會工作者自身的專業(yè)化發(fā)展(標(biāo)準(zhǔn)10-11)。

三、專業(yè)啟示與借鑒

臨終關(guān)懷在我國的發(fā)展經(jīng)歷了近30年的緩慢發(fā)展過程。1988年，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立，并建立了我國第一家臨終關(guān)懷病房。此后，除了為數(shù)不多的醫(yī)院和李嘉誠在全國的寧養(yǎng)院設(shè)置了臨終關(guān)懷病房外，幾乎鮮有臨終關(guān)懷的專業(yè)化服務(wù)。臨終關(guān)懷的發(fā)展始終未成規(guī)模。直到2006年，中國生命關(guān)懷協(xié)會成立。該協(xié)會的成立是我國臨終關(guān)懷事業(yè)的里程碑[6]。經(jīng)過10年的發(fā)展歷程，中國生命關(guān)懷協(xié)會已成為目前全國最大最有影響力的集“醫(yī)療”與“人文”專業(yè)人士組成的臨終關(guān)懷社會團(tuán)體。2012年，上海市政府出臺政策，在上海市18家社區(qū)醫(yī)院推行臨終關(guān)懷，這在國內(nèi)還屬首創(chuàng)[7]。到2015年底，上海共有76家社區(qū)醫(yī)院建立了舒緩療護(hù)病區(qū)。

隨著臨終關(guān)懷在國內(nèi)的發(fā)展，“人文關(guān)懷”服務(wù)需求不斷增加，這也將社會工作者的臨終關(guān)懷專業(yè)化服務(wù)提上日程。然而，臨終關(guān)懷社會工作在國內(nèi)醫(yī)務(wù)領(lǐng)域仍是一個相對較新的領(lǐng)域，尚處在起步階段。因此，反思與借鑒國外現(xiàn)有的經(jīng)驗，不僅可以拓展專業(yè)視野，更重要的是，可幫助我們盡早形成規(guī)范化的服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)。

(一)倫理、價值與專業(yè)知識是開展臨終關(guān)懷社會工作服務(wù)的前提條件和必要條件

社會工作者在開啟臨終關(guān)懷服務(wù)時所面臨的最大挑戰(zhàn)就是評估臨終關(guān)懷中的倫理困境和價值沖突，并且將宗教問題、靈性和生命意義等問題考慮在內(nèi)。此外，臨終關(guān)懷社會工作者還需預(yù)先熟知常見的和復(fù)雜的生物倫理方面的問題以及法律問題。比如說案主有權(quán)決定治療和服務(wù)，代理決策問題，撤銷或終止治療，包括臨終過程中要求終止呼吸機(jī)的支持、營養(yǎng)液的供給和醫(yī)生的援助等等。由于這些反映了不同人群的不同價值體系，因此，臨終關(guān)懷在實施過程中也確實頗有爭議。因此，NASW對臨終決定并不采取強(qiáng)硬的道德立場干預(yù)，但聲明每個個體都有權(quán)利決定自己的照顧水平。對于一些特殊人群，主張進(jìn)行特別關(guān)照，比如患有精神疾病的人、發(fā)展缺陷癥患者、質(zhì)疑自身能力者、兒童和其他容易受到脅迫或缺乏決策能力的人(NASW，2004)。

與此同時，社會工作者應(yīng)該具備引導(dǎo)能力，幫助解決目前醫(yī)療和社會系統(tǒng)中案主經(jīng)常會遇到的困難。同時，社工應(yīng)該具備專業(yè)的溝通能力，來協(xié)調(diào)案主與家人，家庭成員內(nèi)部，以及醫(yī)療保健團(tuán)隊或者跨學(xué)科合作團(tuán)隊的關(guān)系。借鑒家庭關(guān)系系統(tǒng)和人際動力學(xué)的知識，社會工作者把每個家庭的經(jīng)驗放置在一個特殊的視角來研究，以進(jìn)行全面的評估，并協(xié)助工作團(tuán)隊整合生理、心理、精神因素，將其納入團(tuán)隊的考慮、策劃和協(xié)調(diào)作用中。社會工作者考慮問題的視角通常要包括家庭的社會經(jīng)濟(jì)、文化、精神健康水平。作為一個幫助個體和其家庭最優(yōu)化應(yīng)對危機(jī)的專家——社會工作者能夠為那些臨終患者和家屬提供深入的輔導(dǎo)以及實用服務(wù)，幫助他們解決復(fù)雜的問題。

(二)直接與間接服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為臨終關(guān)懷社會工作的服務(wù)質(zhì)量提供了保障

NASW的標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了臨終關(guān)懷社會工作者從微觀層面的直接服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如臨床評估、干預(yù)方案計劃與實施開始，到中觀與宏觀層面的間接服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，如跨學(xué)科團(tuán)隊工作、充權(quán)與倡導(dǎo)。值得一提的是，跨學(xué)科團(tuán)隊合作是姑息治療和臨終關(guān)懷中非常重要的一個組成部分。社會工作者便是這支醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊中的重要一員。社工應(yīng)在小組中積極維護(hù)和尊重案主及其家人的意見和需求，鼓勵并幫助案主與其他照護(hù)小組的成員進(jìn)行溝通。通常情況下，案主、家屬和小組成員都需要依靠社工的專業(yè)知識來聚焦問題和解決沖突。跨學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作需要相互配合，并在必要時能夠主張和授權(quán)。社會工作者在社會心理領(lǐng)域的專業(yè)知識幫助跨學(xué)科團(tuán)隊增進(jìn)了解，形成干預(yù)措施，做出決策和制定治療方案。此外，社會工作者還能辨識資源，提供必要的咨詢和支持服務(wù)，并切實開展干預(yù)措施。

(三)社會工作自身專業(yè)化發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)是社會工作者能夠持續(xù)為服務(wù)對象提供專業(yè)服務(wù)的重要保障

社會工作者只有使自身在姑息治療和臨終關(guān)懷領(lǐng)域的理論知識和實踐知識不斷增長，才能更有效地為案主和家屬提供持續(xù)專業(yè)的服務(wù)。此外，社會工作者尊重并整合各類知識，包括個人和家屬是如何受到他們的種族、文化、價值觀、宗教信仰、健康信念，以及經(jīng)濟(jì)狀況的影響。每一個文化群體對與姑息治療和臨終關(guān)懷都有自己的觀點，并反映到個體對臨終過程、死亡、疾病、失去和痛苦的反應(yīng)。這些觀點都是需要被理解的。如果社會工作者理解文化是如何影響個人及其家屬對疾病和臨終經(jīng)歷的看法，將會非常有助于社工認(rèn)識疾病、疼痛、臨終過程和死亡對社會心理的影響，并為案主和家屬提供個性化的護(hù)理和干預(yù)。社會工作者自身專業(yè)化的發(fā)展離不開培訓(xùn)、交流與督導(dǎo)。在美國，NASW和其他專業(yè)組織、機(jī)構(gòu)、聯(lián)盟以及地方、州和國家各級服務(wù)機(jī)構(gòu)為臨終關(guān)懷社會工作者提供了較多而且非常好的專業(yè)發(fā)展機(jī)會。此外，有經(jīng)驗的社會工作者，可以在臨床領(lǐng)域為實務(wù)社工、實習(xí)生和學(xué)生提供具有指導(dǎo)性的專業(yè)知識。

綜上所述，美國臨終關(guān)懷社會工作實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定伴隨著美國政治、經(jīng)濟(jì)與文明程度的前進(jìn)步伐經(jīng)歷了一個從無到有、從不成熟到成熟的歷史發(fā)展過程。這個過程不是一蹴而就的。由此可見，在我國臨終關(guān)懷發(fā)展與社會工作專業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)階段，臨終關(guān)懷社會工作的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定也勢在必行。實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不僅可以為當(dāng)前臨終關(guān)懷領(lǐng)域服務(wù)的社會工作者提供其服務(wù)內(nèi)容的一個清晰“圖譜”，更重要的是，這也是臨終關(guān)懷社會工作者能夠為服務(wù)對象提供持續(xù)不斷的專業(yè)服務(wù)的質(zhì)量保障。唯有此舉，才能使我國臨終關(guān)懷社會工作朝向更加規(guī)范化與專業(yè)化的道路上前行。

[1] Altilio T, Otis-Green S. .Oxford Textbook of Palliative Social Work[M]. Oxford University Press, 2011.

[2] 徐勤，美國臨終關(guān)懷的發(fā)展及啟示[J]. 人口學(xué)刊，2000，3(121)，52-54.

[3] 左芙蓉,劉繼同.美國社會工作者協(xié)會的歷史變遷、結(jié)構(gòu)功能與運作模式[J].社會工作，2007(2):5-11.

[4] Csikai, E. L., &Raymer, M. The Social Work End of Life Care Education Project: An assessment of educational needs[J/OL]. Insights. Retrieved October 6 2003，http://www.nhpco.org/files/public/InsightsIssue2_2003Social_Worker_pp8-9.pdfReese.

[5] Christ, G., &Sormanti, M. Advancing Social Work Practice in End of Life Care[J]. Social Work in Health Care, 1999,30(2), 81-99.

[6] 施永興，王光榮.中國城市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2010.

[7] 程明明，Schatz, M. 善終的“多面手”：美國臨終關(guān)懷社會工作者專業(yè)角色研究——兼論對我國臨終關(guān)懷社會工作專業(yè)服務(wù)的啟示[J]. 中國社會工作研究，2016(13):200-219.

(責(zé)任編校：楊 睿)

Historic Evolution and Specialized Inspiration of Social Work Practice Standard for Palliative Care of the United States

CHENG Ming-ming

(Department of Social Work, School of Sociology, Shanghai University, Shanghai 2004444, China)

American Social work practice standard for palliative care is not only the product of history but also is the product of politics and culture. This paper studies the historic evolution process of American social work practice standard for palliative care, and meanwhile, based on three perspectives of practice standard such as the necessary ethics, value and specialized knowledge for implementing social work, direct service and indirect service of social work and specialized development of social work itself, quests several inspirations on the making of Chinese social work standard for palliative care.

the United States; social work; palliative care

10.3969/j.issn.1672- 0598.2017.03.004

2016-12-03

國家社科基金青年項目(13CSH101)“我國城市老年人臨終關(guān)懷需求評估與社會工作干預(yù)研究”

程明明，女；博士，上海大學(xué)社會學(xué)院社會工作系副教授，主要從事社會心理學(xué)和臨床社會工作研究。

C916

A

1672- 0598(2017)03- 0020- 05