梁增念

【摘要】 目的：研究經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥治療咯血的效果。方法：選取198例咯血者采用經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥，作為觀察組，且于同期再選取常規(guī)內(nèi)科藥物止血者54例作對(duì)比研究，視為對(duì)照組。比較兩組患者近期、中遠(yuǎn)期治療效果、止血起效時(shí)間及安全性。結(jié)果：觀察組近期治療總有效率為92.93%，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；中遠(yuǎn)期治療總有效率為87.37%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組12 h內(nèi)止血起效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。12～24 h與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)纖維支氣管經(jīng)局部注藥能快速控制咯血，效果顯著，安全可靠，易于患者接受，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 咯血； 經(jīng)纖維支氣管鏡； 局部； 注藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0140-02

咯血作為內(nèi)科常見急危重癥之一，是指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出，多來源于支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等，發(fā)生原因復(fù)雜多樣，尤以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺部炎癥和肺膿腫最為常見，但也不排除肺動(dòng)脈-靜脈瘺、肺動(dòng)脈栓塞、肺外傷、二尖瓣狹窄、支氣管動(dòng)脈曲張以及凝血功能異常也是引起咯血的原因[1]。臨床觀察顯示肺泡內(nèi)積血量在400 ml即可引起明顯的氧氣交換障礙且癥狀與出血速度具有一定相關(guān)性[2]，嚴(yán)重或反復(fù)咯血?？蓪?duì)患者生命安全構(gòu)成極大威脅，所以咯血備受重視[3]。目前關(guān)于咯血的處理以及時(shí)防止“咯血窒息”首當(dāng)其沖，其次為控制咯血、積極治療原發(fā)疾病、消除咯血誘因?yàn)橹鱗4]，治療措施包括內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療等，但內(nèi)科藥物保守治療效果差、易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大且病死率高，所以積極探尋一種更加安全有效的治療方法尤為重要，有助于降低病死率、提高患者舒適度。本文通過經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥干預(yù)咯血，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年5月-2016年12月咯血者198例，均以咯血就診且伴有不同程度咳嗽與咳痰癥狀，男102例，女96例，年齡32～68歲、平均（42.00±3.50）歲；198例患者均表現(xiàn)為間斷性咯血，其中144例表現(xiàn)為痰中帶血絲，54例為大咯血；咯血原因：支氣管擴(kuò)張96例，肺結(jié)核55例，肺癌26例，肺膿腫21例，將其作為觀察組。于同期再選取常規(guī)保守治療者54例進(jìn)行對(duì)比研究，即對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、類型、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

精神疾病、認(rèn)知障礙及意識(shí)障礙；心肝腎功能嚴(yán)重異常；合并凝血障礙及出血性休克；預(yù)期生存期≤6個(gè)月；經(jīng)纖維支氣管禁忌癥；病歷資料不全或依從性差。

1.3 方法

兩組患者采用同樣的基礎(chǔ)治療，包括密切觀察患者生命體征、及時(shí)清除氣道血凝塊堵塞、保持呼吸道通暢、給氧、保證患者血氧飽和度以及迅速止血、原發(fā)疾病治療。

對(duì)照組采用酚妥拉明5～10 mg靜脈注射，然后酚妥拉明10～20 mg +5%葡萄糖液250～500 ml靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)應(yīng)用3～5 d；或垂體后葉素5～10 U小壺推入，然后10～20 U垂體后葉素+250 ml葡萄糖緩慢靜脈維持；存在垂體后葉素禁忌癥者，改為普魯卡因0.5 g+5%葡萄糖液500 ml靜脈點(diǎn)滴，滴速16滴/min，2次/d，如有效改為1次/d，連續(xù)5 d。

觀察組采用經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥，即采用Olympus-P60型纖維支氣管鏡，于纖支鏡室治療，操作者常規(guī)用1%丁卡因表面噴霧麻醉患者咽喉部及口腔，經(jīng)口氣管將纖維支氣管鏡插入患者氣管內(nèi)，之后通過活檢口將2%利多卡因注入氣管內(nèi)，利用1∶10 000腎上腺素稀釋液10～15 ml、溫度≤4℃行局部灌注，抽吸出灌注液，之后灌注冰稀釋液，抽吸，反復(fù)操作至抽吸液體顏色變淡或清亮。直視下，利用異物鉗將氣道內(nèi)血凝塊取出，無法取出者可用負(fù)壓將其吸引。同時(shí)明確活動(dòng)性出血點(diǎn)，將積血積水迅速除去，將2%～6%腎上腺素稀釋液局部注入以促進(jìn)局部血管收縮、減慢局部血流速度；之后將5～10 ml凝血酶注入出血點(diǎn)，5 min后未見出血?jiǎng)t退出纖維支氣管鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者一般資料（比如患者性別、年齡、原發(fā)疾病、咯血原因、咯血量等）、止血時(shí)間、止血效果（近期效果、中遠(yuǎn)期效果、復(fù)發(fā)）、安全性。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

止血效果參考《呼吸內(nèi)鏡學(xué)》，分為顯效：治療后出血停止或偶有少量痰中帶血；有效：咯血量顯著下降且頻率減少、咯血總量不超過100 ml或較治療前下降50%及以上；無效：咯血量和頻率無明顯改變?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

近期效果：治療后30 d以內(nèi)，中遠(yuǎn)期效果：治療后30 d以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組近期治療總有效率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；中遠(yuǎn)期總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者止血起效時(shí)間比較

觀察組12 h內(nèi)止血起效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；12～24 h與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 觀察組經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥安全性

期間出現(xiàn)短暫性低氧血癥1例，予以持續(xù)吸氧后缺氧狀態(tài)改善；術(shù)后發(fā)熱1例，物理降溫后好轉(zhuǎn)，無心跳驟停及死亡病例。

3 討論

咯血作為內(nèi)科急癥，10%～15%可危及生命安全，內(nèi)科保守治療病死率高達(dá)50%～80%，所以加強(qiáng)咯血及時(shí)治療、保證呼吸道通暢尤為重要[6]。目前關(guān)于咯血的治療以藥物治療為主，例如縮血管止血藥，垂體后葉素在大中量咯血中應(yīng)用效果明顯，為常用的止血藥物，通過靜脈注射可使肺部血管收縮、肺循環(huán)血壓下降、血管破損部位血塊形成而具有止血功效，但部分患者應(yīng)用后可出現(xiàn)心悸、頭暈、惡心等癥狀，因此使得臨床應(yīng)用范圍得以受限，尤其高血壓、冠心病更是被列為禁忌證；而近年來常用的酚妥拉明、普魯卡因等血管擴(kuò)張藥物能通過降低肺動(dòng)脈壓、減少回心血量和肺血容量等具有止血作用；但普魯卡因等藥物對(duì)呼吸衰竭、肝腎功能不全以及房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律不齊等應(yīng)為慎用或禁用。雖然內(nèi)科止血藥物在小量咯血治療中應(yīng)用效果顯著，但對(duì)于大咯血者而言，出血量大、出血速度快，所以單用藥物無法有效控制出血，因此多聯(lián)合介入或手術(shù)等其他手段[7-8]。

經(jīng)纖維支氣管鏡作為近年來發(fā)展起來的儀器，其柔軟可彎曲能達(dá)到硬質(zhì)氣管鏡無法探及的深度及上葉支氣管，且圖像清晰，能清楚觀察到氣道黏膜病變、管腔形態(tài)和運(yùn)動(dòng)，是否存在異物、出血點(diǎn)、分泌物狀況等，被臨床廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的診斷與治療中[9]，但關(guān)于經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥治療咯血報(bào)道較少，不利于該項(xiàng)技術(shù)的臨床重視與推廣應(yīng)用。本文利用纖維支氣管鏡局部注藥治療咯血，以期提高治療效果、降低病死率。結(jié)果顯示該方法近期治療總有效率高于常規(guī)內(nèi)科止血藥物治療，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而中遠(yuǎn)期療效顯示經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥效果顯著且高于常規(guī)內(nèi)科止血藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥治療咯血效果顯著、作用確切。且經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥止血起效快，優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科藥物，有利于出血的迅速控制，為疾病的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。同時(shí)該方法應(yīng)用安全性良好，患者接受度較高，更利于推廣。因?yàn)槔w維支氣管鏡對(duì)于咯血患者而言能快速清除呼吸道內(nèi)血凝塊、積血、積水，從而保證呼吸道通暢和血氧飽和度。且可于出血點(diǎn)注藥，靶點(diǎn)明確；另外本次給予的1∶10 000、溫度≤4 ℃的腎上腺素稀釋液，有助于局部降溫、刺激氣道黏膜感受器，反射性引起局部肺血管收縮而加快局部血液凝固；腎上腺素則對(duì)肺血管具有強(qiáng)烈的收縮功效，從而使得止血效果倍增。且腎上腺素能松弛支氣管平滑肌，防止支氣管鏡檢查與灌洗所致的支氣管痙攣。所以咯血早期即應(yīng)采用經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥控制出血。

總之，經(jīng)纖維支氣管經(jīng)局部注藥能快速控制咯血、效果顯著，安全可靠，易于患者接受，值得推廣。

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（收稿日期：2017-01-20）