王方+陳朝明+趙佳

摘 要：傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)問(wèn)題較多，不能適應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)的需要。為改變現(xiàn)狀，筆者將工作過(guò)程系統(tǒng)化課程設(shè)計(jì)思路用于問(wèn)診教學(xué)改革。實(shí)踐證明本教學(xué)設(shè)計(jì)基本符合工作過(guò)程系統(tǒng)化的設(shè)計(jì)思路，能夠使學(xué)生學(xué)習(xí)自主性、問(wèn)診的熟練程度及行動(dòng)能力得到提高。對(duì)問(wèn)診教學(xué)有改進(jìn)效果，在將來(lái)的教學(xué)中有繼續(xù)應(yīng)用和進(jìn)一步改進(jìn)的必要。

關(guān)鍵詞：工作過(guò)程 系統(tǒng)化 問(wèn)診

中圖分類(lèi)號(hào)：G8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2017）04（a）-0205-02

《診斷學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)中一門(mén)非常重要的專業(yè)核心課程，是臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本功。問(wèn)診是診斷學(xué)中的第一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，能否順利問(wèn)診、全面地采集病史，對(duì)做出正確的診斷至關(guān)重要；同時(shí)通過(guò)問(wèn)診的過(guò)程，醫(yī)師還可以和病人建立初步的良好的人際關(guān)系，取得患者的信任，避免醫(yī)患糾紛。

1 教學(xué)現(xiàn)狀及問(wèn)題

1.1 教學(xué)現(xiàn)狀

我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為三年制高職?？?，在校學(xué)習(xí)兩年，實(shí)習(xí)一年。較本科臨床醫(yī)學(xué)生，部分學(xué)生表達(dá)能力、人際溝通能力欠缺；基礎(chǔ)、自主學(xué)習(xí)的積極性和能力較差；課時(shí)少；可利用臨床實(shí)踐資源有限。教學(xué)中問(wèn)診采用理論教學(xué)為主：教師對(duì)問(wèn)診的內(nèi)容和原則進(jìn)行講授，要求學(xué)生掌握主訴、現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容與問(wèn)診技巧。之后安排4課時(shí)左右的時(shí)間進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生分組對(duì)帶教老師選取的病人進(jìn)行問(wèn)診。

1.2 存在問(wèn)題

（1）教學(xué)資源不足：帶教老師日常工作任務(wù)重，對(duì)學(xué)生床旁問(wèn)診指導(dǎo)不夠；患者不配合；學(xué)生問(wèn)診機(jī)會(huì)少。（2）問(wèn)診練習(xí)不夠：學(xué)生進(jìn)入病房緊張不自信、不知道從何問(wèn)起；存在問(wèn)診順序混亂、遺漏較多、重復(fù)問(wèn)診等。（3）理論與實(shí)踐脫節(jié)：理論學(xué)習(xí)問(wèn)診技巧僅僅來(lái)自語(yǔ)言，比如要避免誘問(wèn)和套問(wèn)、避免在問(wèn)診中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，即便學(xué)生記住了理論知識(shí)，在初次問(wèn)診中仍然容易出現(xiàn)。（4）知識(shí)缺乏整體性：學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)學(xué)生對(duì)疾病無(wú)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，對(duì)伴隨癥狀和必要的鑒別癥狀問(wèn)診無(wú)的放矢，遺漏或無(wú)鑒別意義[1]。

上述問(wèn)題集中反映出傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)不能適應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)的需要，經(jīng)過(guò)理論學(xué)習(xí)后學(xué)生仍然對(duì)問(wèn)診的內(nèi)容不熟悉、欠缺問(wèn)診的系統(tǒng)性與連貫性、欠缺人際溝通及問(wèn)診的技巧。

2 工作過(guò)程系統(tǒng)化在問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用

為解決以上問(wèn)題，提高學(xué)生問(wèn)診的實(shí)踐能力，筆者參照“工作過(guò)程系統(tǒng)化”的課程改革方案，對(duì)問(wèn)診教學(xué)做了一些改革。因我院“工作過(guò)程系統(tǒng)化”教學(xué)改革善屬起步階段，本文僅闡述將其設(shè)計(jì)思路用于問(wèn)診的教學(xué)嘗試[2]。

2.1 工作過(guò)程系統(tǒng)化的概念、特點(diǎn)

“工作過(guò)程系統(tǒng)化”課程改革起源于德國(guó)，經(jīng)過(guò)著名教育家姜大源先生多年的研究和推廣，目前我國(guó)多所高職高專院校的部分課程改革已經(jīng)取得了一定的成果，被認(rèn)為是當(dāng)今高等職業(yè)院校課程改革的主要方向?！肮ぷ鬟^(guò)程”的概念，是指?jìng)€(gè)體“為完成一件工作任務(wù)并獲得工作成果而進(jìn)行的一個(gè)完整的工作程序”，工作過(guò)程系統(tǒng)化課程是指將某一行業(yè)的典型工作過(guò)程融入到學(xué)習(xí)中的工學(xué)結(jié)合的教學(xué)過(guò)程。工作過(guò)程系統(tǒng)化課程開(kāi)發(fā)的宗旨是“以就業(yè)為導(dǎo)向、以職業(yè)為載體的人的全面發(fā)展”。

2.2 教學(xué)具體實(shí)施過(guò)程

課程設(shè)計(jì)遵循以下程序：明確工作結(jié)果類(lèi)型→分析工作過(guò)程要素→以各要素為載體設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境→篩選學(xué)習(xí)情境→完善實(shí)施學(xué)習(xí)情境。

（1）分析工作要素、選擇和確立教學(xué)情境（載體），將“學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白觥?。不再?gòu)?qiáng)調(diào)主訴，現(xiàn)病史的概念和內(nèi)容等學(xué)科體系的問(wèn)題，而是強(qiáng)調(diào)“怎么問(wèn)、問(wèn)什么”等行動(dòng)體系的內(nèi)容。教師到臨床調(diào)研收集大量典型案例，以職業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱及助理醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱為范圍，結(jié)合內(nèi)科學(xué)教材，篩選、設(shè)計(jì)和編寫(xiě)問(wèn)診大綱，應(yīng)用于教學(xué)當(dāng)中。（2）情境練習(xí)。依據(jù)初步了解工作方法→掌握熟悉工作過(guò)程→收集體會(huì)工作技巧→實(shí)踐形成工作經(jīng)驗(yàn)的遞進(jìn)關(guān)系，情境練習(xí)實(shí)施如下[3]：

①觀摩和模仿：首先由兩名教師扮演醫(yī)生和患者，以常見(jiàn)病“肺炎”為例，進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診。本階段改變講課的形式，將問(wèn)診的內(nèi)容及注意事項(xiàng)融合在問(wèn)診的工作過(guò)程中，確定典型的工作過(guò)程，梳理具體步驟，讓學(xué)生如身臨其境，進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。②常規(guī)練習(xí)：普通患者的問(wèn)診。學(xué)生根據(jù)教師提供的案例，結(jié)合內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)自己編寫(xiě)問(wèn)診提綱，并兩人一組進(jìn)行循環(huán)模擬問(wèn)診。問(wèn)診中尤其要注意與主訴有關(guān)的癥狀和鑒別癥狀。每次問(wèn)診結(jié)束，小組進(jìn)行總結(jié)，同學(xué)和教師提出建議，找出問(wèn)題下次改進(jìn)③提高：特殊患者的問(wèn)診（病情較輕，但性格急躁、不信任、不配合問(wèn)診等）。教師命題、學(xué)生提前進(jìn)行預(yù)習(xí)。培訓(xùn)部分青年教師和學(xué)生根據(jù)案例扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診。本階段除了強(qiáng)調(diào)一般問(wèn)診外，主要訓(xùn)練學(xué)生的人際溝通、解決問(wèn)題、避免糾紛的能力。④內(nèi)化和遷移：特殊患者的問(wèn)診（病情急、重患者）。除采用標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助練習(xí)外，主要由學(xué)生查找資料進(jìn)行練習(xí)。強(qiáng)調(diào)學(xué)生分辨病情的輕重、判斷急緩的處置能力，培養(yǎng)學(xué)生臨危不慌、急而不亂的職業(yè)素質(zhì)。⑤臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)作：經(jīng)過(guò)上述反復(fù)模擬練習(xí)，再讓學(xué)生進(jìn)入內(nèi)科病房進(jìn)行實(shí)際問(wèn)診，教師不再進(jìn)行指導(dǎo)，而是在旁觀學(xué)生表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。教學(xué)全過(guò)程完成了資訊、決策、計(jì)劃、實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)的六步法訓(xùn)練。

3 結(jié)論

經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的反復(fù)練習(xí)，筆者觀察發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生從開(kāi)始的被動(dòng)學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，從最初的單純模仿到開(kāi)始自主發(fā)揮。對(duì)教學(xué)班60人進(jìn)行問(wèn)診能力自評(píng)及教師考核統(tǒng)計(jì)顯示學(xué)生自主性、問(wèn)診的熟練程度及行動(dòng)能力得到較大提高（表1所示）。

本教學(xué)設(shè)計(jì)基本符合工作過(guò)程系統(tǒng)化的設(shè)計(jì)思路。選擇臨床案例為載體屬于同一范疇，具有可比較性，并且各載體為平行、遞進(jìn)、包容的關(guān)系。符合載體的可遷移性、可替代性和可操作性三原則。通過(guò)不同癥狀、疾病以及一些病患常見(jiàn)情緒問(wèn)題融入的不斷問(wèn)診，形式上是重復(fù)問(wèn)診的程序和步驟，本質(zhì)上是提高知識(shí)和技能，同時(shí)也極大限度地彌補(bǔ)了臨床教學(xué)資源不足的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證，對(duì)學(xué)生問(wèn)診教學(xué)有明顯的改進(jìn)效果，將來(lái)的教學(xué)中能夠繼續(xù)應(yīng)用和改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 姜大源.論高等職業(yè)教育課程的系統(tǒng)化設(shè)計(jì)—關(guān)于工作過(guò)程系統(tǒng)化課程開(kāi)發(fā)的解讀[J].中國(guó)高教研究，2009（4）：66-70.

[2] 姜大源.關(guān)于工作過(guò)程系統(tǒng)化課程結(jié)構(gòu)的理論基礎(chǔ)[J].職教通訊，2006（1）：7-9.

[3] 張敏.工作過(guò)程系統(tǒng)化《兒科護(hù)理學(xué)》課程的構(gòu)建實(shí)踐[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2015（4）：343-345.