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      頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲診斷研究進(jìn)展

      2017-06-20 23:45:12莫祝寧孔曉玲韋興來(lái)
      醫(yī)學(xué)信息 2017年12期
      關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲研究進(jìn)展

      莫祝寧+孔曉玲+韋興來(lái)

      摘要:隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲檢查技術(shù)已成為現(xiàn)階段檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的重要檢測(cè)方法,其檢測(cè)結(jié)果也已成為監(jiān)測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化的客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)。本文將對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲診斷研究進(jìn)行綜述。

      關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈粥樣硬化;斑塊;超聲;研究進(jìn)展;早期監(jiān)測(cè)

      動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位就是頸動(dòng)脈,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊則是動(dòng)脈粥樣硬化的早期臨床體征,這一敏感指標(biāo)備受醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[1]。由于頸動(dòng)脈位置表淺,可作為動(dòng)脈硬化超聲檢測(cè)的窗口,通過(guò)超聲檢查能全面反映動(dòng)脈硬化病變的具體情況,并能預(yù)測(cè)心腦血管疾病。

      1 頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè)指標(biāo)

      頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度在1.0~1.2 mm,提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚;頸動(dòng)脈內(nèi)膜超過(guò)1.2 mm,提示粥樣硬化斑塊形成。若有機(jī)體存在粥樣硬化斑塊,則頸動(dòng)脈管壁三層正常結(jié)構(gòu)消失,管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄情況[2]。按照超聲表現(xiàn),可將頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度超過(guò)1.5 mm的斑塊分為三種斑塊:①軟斑:這類斑塊在血管管腔中突出,表現(xiàn)光滑,連續(xù)回聲,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部結(jié)構(gòu)可均勻可不均勻,弱回聲區(qū)出現(xiàn)半圓形。②硬斑:這類斑塊局部為強(qiáng)回聲區(qū)或中回聲區(qū),塊狀、點(diǎn)狀分布,大小不相同,輪廓比較清晰,伴聲影或弱聲影。③混合斑:這類斑塊由硬斑、軟斑混合而成,范圍廣,形態(tài)不均勻,低回聲、中回聲、高回聲并存。

      頸動(dòng)脈內(nèi)徑:頸總動(dòng)脈收縮內(nèi)徑(正常值5~11 mm),頸內(nèi)動(dòng)脈收縮內(nèi)徑(正常值5~7 mm),頸外動(dòng)脈收縮內(nèi)徑(正常值略小于頸內(nèi)動(dòng)脈),隨著年齡增大,上述指標(biāo)收縮內(nèi)徑不斷增大。

      頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜正常值在0.1~0.5 mm之間,超過(guò)1.0 mm提示存在內(nèi)膜增厚;超過(guò)1.2 mm,提示斑塊形成。西方研究人員指出,將血管內(nèi)外徑差值作為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度,能更全面、準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈粥樣硬化程度[3],且與單點(diǎn)厚度、三點(diǎn)厚度的準(zhǔn)確率相比,使用Intimation軟件自動(dòng)測(cè)量250個(gè)點(diǎn)的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度準(zhǔn)確率最高。

      2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲檢查技術(shù)

      2.1超聲彈性成像 超聲彈性成像能全面反映組織硬度,評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定程度,相關(guān)研究資料指出斑塊穩(wěn)定性與硬度兩者之間關(guān)系密切,若斑塊硬度越大,其穩(wěn)定性能越強(qiáng),應(yīng)變率、彈性評(píng)分越高。西方研究人員指出,彈性評(píng)分能準(zhǔn)確、敏感地檢測(cè)斑塊中脂核,有利于及時(shí)檢測(cè)出不穩(wěn)定斑塊[4]。需注意,臨床上,彈性成像技術(shù)在頸動(dòng)脈斑塊的研究缺乏長(zhǎng)期隨訪、大樣本調(diào)查,臨床應(yīng)用效果還需要深入探究。

      2.2超聲造影技術(shù) 部分研究資料指出,頸動(dòng)脈斑塊中的新生血管非常容易損壞,其與心腦血管病變之間的關(guān)系密切[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步,超聲造影技術(shù)得到廣泛應(yīng)用,成為檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的一項(xiàng)新技術(shù),通過(guò)造影劑、發(fā)射聲波產(chǎn)生的諧波信號(hào)成像,能有效獲得微小血管的再灌注情況。部分學(xué)者指出,結(jié)合斑塊造影增強(qiáng)情況,可定性、定量分析斑塊易損性,從而有助于評(píng)價(jià)腦血管疾病的危險(xiǎn)性及預(yù)后[6]。與此同時(shí),超聲造影技術(shù)能全面提升潰瘍斑塊、低回聲斑塊的檢出率,清晰顯示血管血流情況,全面提升了血管狹窄診斷的特異性與準(zhǔn)確性[7]。超聲造影技術(shù),一方面能準(zhǔn)確獲得外膜滋養(yǎng)血管的特征,另一方面還能證實(shí)血管密度與腦疾病之間的關(guān)系。但是,超聲造影技術(shù)也存在自身的不足之處,具體如下:①二維超聲造影技術(shù)很容易受到檢查人員操作經(jīng)驗(yàn)、切面變化的影響。三維超聲以及超聲造影聯(lián)合使用,能全面顯示頸動(dòng)脈情況以及斑塊全貌,同時(shí),還能全面顯示斑塊血管的空間狀態(tài),從而克服單一二維造影的不足。②超聲造影技術(shù)對(duì)于斑塊新生血管分析方面,缺乏標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式,現(xiàn)有的分析方法存在操作者差異及重復(fù)性差等問(wèn)題,值得深入研究?,F(xiàn)階段,四維超聲技術(shù)也在臨床中得到廣泛應(yīng)用,與二維超聲技術(shù)的發(fā)射原理相同,四維超聲屬于實(shí)時(shí)立體成像技術(shù)類型,邊掃描、邊顯示,能有效評(píng)價(jià)粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)性。

      2.3血管內(nèi)超聲技術(shù) 血管內(nèi)超聲技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展的影像學(xué)介入技術(shù),在導(dǎo)管技術(shù)輔助下,該技術(shù)直接將超聲探頭置入血管腔顯像,能全面顯示管腔形態(tài)以及血管橫斷面情況,可以精確測(cè)量橫截面積、血管腔內(nèi)徑,判斷血管狹窄程度并發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊。與此同時(shí),在虛擬技術(shù)學(xué)支持下能結(jié)合病變回聲進(jìn)行彩色編碼,對(duì)鈣化、纖維脂質(zhì)、纖維、壞死脂質(zhì)核心進(jìn)行顏色區(qū)分,從而有助于發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊。相關(guān)研究資料指出,虛擬組織評(píng)價(jià)、組織學(xué)檢查結(jié)果高度一致,可將其作為評(píng)定血管介入治療的重要方式[8]。

      2.4速度向量成像技術(shù) 速度向量技術(shù)是通過(guò)聲學(xué)采集方式,跟蹤超聲圖像中頸動(dòng)脈粥樣斑塊的具體位置,并通過(guò)連續(xù)圖像間隔的時(shí)間,獲取斑塊運(yùn)動(dòng)信息。帶箭頭的直線表示斑塊運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)速度用直線長(zhǎng)度來(lái)表示,箭頭方向則表示速度運(yùn)動(dòng)方向,然后進(jìn)行脫機(jī)計(jì)算分析,研究斑塊運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變率等情況,并提供早期斑塊力學(xué)信息[9]。部分研究人員通過(guò)速度向量成像技術(shù)分析頸動(dòng)脈硬化斑塊,發(fā)現(xiàn)肩部斑塊應(yīng)變率大于頂部大于基底部大于無(wú)斑塊部位,提示與無(wú)斑塊處相比,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差,其中肩部位置的斑塊穩(wěn)定性最低[10]。西方研究人員指出,核心部位低回聲斑塊應(yīng)變率大于頂部大于基底部大于無(wú)斑塊位置,而鈣化斑塊或無(wú)斑塊則無(wú)顯著差異性,提示核心應(yīng)變?cè)酱?,則斑塊穩(wěn)定性越差[11]。但關(guān)于該類型的研究尚處于小樣本調(diào)查研究階段,缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo),還需要深入探究。

      2.5實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù) 二維超聲技術(shù)通過(guò)長(zhǎng)寬高估測(cè)病變及管腔情況,可為醫(yī)生提供足夠的斑塊信息。但有一類患者無(wú)任何癥狀,這就需要更為敏感的方式評(píng)價(jià)斑塊情況,從而為臨床治療提供指導(dǎo)。與二維超聲相比,三維超聲能獲得更全面、豐富的信息資料,并從多方面顯示頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈的立體空間關(guān)系,并直觀、全面地觀察斑塊體積形態(tài)、位置、管腔血流情況。相關(guān)研究資料指出,斑塊成分、形態(tài)與體積能更全面地反映斑塊情況,在檢測(cè)這些指標(biāo)方面,三維超聲顯著優(yōu)于二維超聲[12]。但這種檢測(cè)技術(shù)也存在一定問(wèn)題,例如,三維超聲技術(shù)圖像質(zhì)量與二維圖像質(zhì)量密切相關(guān),必須全面提升二維圖像質(zhì)量;聲波頻率等探頭物理性質(zhì)會(huì)直接影響檢查容積。與MR、CT、血管造影等技術(shù)相比,三維超聲仍具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),且重復(fù)性好、精確度高,該技術(shù)有望成為檢測(cè)粥樣硬化斑塊及療效的首選方法[13]。

      2.6超聲背向散射積分 通過(guò)超聲背向散射積分技術(shù),能全面了解頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì),進(jìn)而預(yù)測(cè)患者有無(wú)腦梗死危險(xiǎn)性。西方研究學(xué)者指出,代謝綜合征危險(xiǎn)因素越多的患者,超聲背向散射積分越低,超聲背向散射積分與冠心病、糖尿病、高血壓等有密切關(guān)系,可將其作為預(yù)測(cè)疾病的重要指標(biāo)[14-15]。

      2.7彩色多普勒 頸動(dòng)脈粥樣硬化可以間接反映患者冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等部位的硬化程度與范圍,進(jìn)而預(yù)測(cè)心腦血管情況。與MRI、CT、DSA等頸動(dòng)脈成像技術(shù)相比,彩色多普勒超聲診斷的局限性比較小,該項(xiàng)具有如下優(yōu)勢(shì):多普勒超聲檢查屬于無(wú)創(chuàng)電子觸診,能大幅度提高患者的依從性;多普勒超聲檢查對(duì)于急慢性血栓的診斷有重要價(jià)值,能全面觀察血管壁形態(tài),了解頸動(dòng)脈硬化情況以及狹窄情況,從而及早發(fā)現(xiàn)血管病變情況。其次,多普勒超聲檢查可重復(fù)進(jìn)行,不會(huì)對(duì)患者造成生理傷害;多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈硬化敏感度、特異性比較高,能全面反映患者血管阻力指數(shù)、收縮期峰值血流速度、舒張期峰值血流速度、血管內(nèi)徑等情況,從而更好地預(yù)測(cè)心腦血管疾病進(jìn)展。彩色多普勒超聲技術(shù)在頸動(dòng)脈硬化檢查中的應(yīng)用價(jià)值顯著,能直觀分析血管壁形態(tài),掌握斑塊狹窄及動(dòng)脈硬化情況,對(duì)臨床制定科學(xué)的治療方案、評(píng)估患者病情及預(yù)后具有重要價(jià)值。

      2.8 B-flow技術(shù)與E-flow技術(shù) 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,B-flow技術(shù)得到廣泛應(yīng)用,其在保持黑色白色兩維幀頻條件下,進(jìn)一步拓寬了二維影像清晰度,提升了血流顯示能力,這樣的技術(shù)無(wú)須依賴取樣容積、掃描角度、色彩閾值、壁濾波等控制指標(biāo),能直接顯示血管壁臨近組織的具體解剖情況以及血流信息,而且,自身分辨率、幀頻非常高。在評(píng)估患者頸動(dòng)脈狹窄過(guò)程中,B-flow技術(shù)在血流成像以及能量方面顯著優(yōu)于多普勒成像技術(shù),但是,對(duì)于頸動(dòng)脈血流緩慢、老年患者、肥胖患者來(lái)說(shuō),B-flow技術(shù)的顯像不甚理想。在顯示斑塊內(nèi)新生血管方面,B-flow技術(shù)不如超聲技術(shù)敏感,但也是一種實(shí)用、有效的超聲技術(shù)。E-flow技術(shù)充分利用復(fù)合脈沖技術(shù),全面提升了血流信號(hào)檢測(cè)的靈敏度,與此同時(shí),還能有效抑制血流外溢狀況,準(zhǔn)確、全面地反映血管微循環(huán)情況,并全面顯示新生血管的具體情況。相關(guān)研究人員研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用E-flow技術(shù)檢測(cè)腦梗塞病人斑塊新生血管情況,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能有效檢測(cè)新生血管的血流情況,進(jìn)而預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定程度,預(yù)防發(fā)生腦梗死。

      2.9高分辨率B超技術(shù) 在臨床醫(yī)學(xué)中,高分辨率B超技術(shù)一直是檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的重要方式,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、數(shù)字電路的發(fā)展以及探頭技術(shù)的進(jìn)步,高分辨率B超成像質(zhì)量進(jìn)一步提升,能全面、清晰地顯示斑塊形態(tài)學(xué)特征、大小、位置及回聲情況。高分辨率B超技術(shù)可以結(jié)合斑塊內(nèi)部回聲判斷其具體性質(zhì):①穩(wěn)定斑塊,這部分斑塊的回聲強(qiáng),表現(xiàn)光滑,強(qiáng)回聲為主的混合斑塊。②易損斑塊,這部分斑塊的回聲低,不均質(zhì)回聲斑塊、表面粗糙回聲斑塊。

      3 結(jié)語(yǔ)

      經(jīng)歷了多年發(fā)展,超聲儀器、軟件不斷升級(jí),各項(xiàng)超聲診斷新技術(shù)不斷涌現(xiàn),超聲檢查一方面能清晰顯示頸動(dòng)脈斑塊的體積、大小、位置、血管狹窄情況,一方面還能評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性、檢測(cè)斑塊成分,為血管疾病的診斷及治療提供依據(jù)。目前來(lái)說(shuō),評(píng)估無(wú)癥狀斑塊患者情況以及斑塊穩(wěn)定性已成為臨床診斷的關(guān)鍵,也是超聲研究的重中之重。但是,不同的超聲診斷技術(shù)有自身優(yōu)勢(shì)和缺陷,應(yīng)結(jié)合患者具體情況與臨床需要,合理選擇診斷技術(shù)。部分新的超聲技術(shù)尚未建立參考標(biāo)準(zhǔn)或缺乏有力的醫(yī)學(xué)證據(jù),需要進(jìn)一步深入研究。

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      編輯/王朵梅

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