伊 娜， 趙文婷， 何 敏， 楊葉虹， 張朝云， 劉 紅， 葉紅英， 李益明， 鹿 斌

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200040

·論 著·

甲氧氯普胺興奮試驗對高泌乳素血癥的病因診斷價值及其影響因素

伊 娜， 趙文婷， 何 敏， 楊葉虹， 張朝云， 劉 紅， 葉紅英， 李益明， 鹿 斌*

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200040

目的： 探討甲氧氯普胺(胃復(fù)安)興奮試驗對高泌乳素血癥的病因診斷價值，并分析可能的影響因素。方法： 收集2013年11月至2015年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的53例臨床確診的高泌乳素血癥患者。所有患者入院后均行胃復(fù)安興奮試驗和其他相關(guān)實驗室檢查，分析相關(guān)影響因素。結(jié)果： 53例高泌乳素血癥患者包括泌乳素瘤37例，其他病因16例。胃復(fù)安興奮試驗鑒別泌乳素瘤的靈敏度為81.08%，特異度為68.75%，準(zhǔn)確度為77.36%；一致性檢驗Kappa值=0.481(P<0.05)。多元Logistic回歸分析提示，胃復(fù)安興奮試驗興奮與否與0 min泌乳素水平獨立相關(guān)(OR=1.035，95%CI 1.011～1.059，P<0.001)。結(jié)論： 胃復(fù)安興奮試驗對高泌乳素血癥病因診斷具有較好的價值，但應(yīng)考慮試驗前泌乳素基線水平的影響。

胃復(fù)安興奮試驗；高泌乳素血癥；泌乳素瘤

泌乳素瘤是導(dǎo)致高泌乳素血癥的常見病因[1]，多見于20～40歲的青年，女性好發(fā)，且以微腺瘤常見，男性以大腺瘤居多。其臨床表現(xiàn)主要包括高泌乳素血癥、腫瘤局部壓迫、多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀及垂體卒中[2-3]。臨床確診泌乳素瘤主要依據(jù)高泌乳素血癥、影像學(xué)提示垂體瘤征象，并排除引起高泌乳素血癥的其他病因(特發(fā)性高泌乳素血癥、垂體柄效應(yīng)、原發(fā)性甲狀腺功能減退、藥物影響等)[4]。研究[5]表明，血清泌乳素(PRL)水平80～100 ng/mL可作為泌乳素瘤臨床診斷的臨界值。

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)興奮試驗是較早期的高泌乳素血癥病因鑒別方法[6]。其原理是胃復(fù)安可通過拮抗多巴胺受體作用而促進泌乳素分泌，但泌乳素瘤患者的興奮反應(yīng)不明顯。該試驗結(jié)果易受多種因素干擾，存在一定的假陽性率和假陰性率。因此，隨著血清泌乳素水平檢測技術(shù)及頭顱影像技術(shù)的發(fā)展，該興奮試驗的臨床應(yīng)用逐漸減少。但近年來的臨床工作發(fā)現(xiàn)部分泌乳素瘤患者可表現(xiàn)為鞍區(qū)影像學(xué)異常，但血清PRL水平僅輕度升高(<100 ng/mL)。此類患者的高泌乳素血癥病因診斷較為棘手，是目前研究的熱點。因此，本研究嘗試采用胃復(fù)安興奮試驗來鑒別診斷高泌乳素血癥病因，旨在重新評估該試驗對泌乳素瘤的診斷價值，并初步分析其可能的影響因素，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月至2015年3月就診于我院內(nèi)分泌科的53例臨床確診為高泌乳素血癥患者的臨床資料，包括臨床癥狀及用藥史，尤其是有無雌激素、奮乃靜、氯丙嗪等多巴胺受體拮抗劑，丁苯酰類抗精神病藥，三環(huán)類及單胺氧化酶抑制劑等抗抑郁藥，西咪替丁等H2受體阻斷劑，維拉帕米、甲基多巴、利血平等心血管藥物，甘草、胃復(fù)安、舒必利等可促泌乳素分泌的用藥史。完善肝功能、腎功能、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)等的檢查。影像學(xué)檢查：在我院放射科行垂體MR增強檢查，已在外院行垂體MR增強檢查者由我院放射科專家重新閱片。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高泌乳素血癥：女性PRL水平大于30.74 ng/mL，男性>22.80 ng/mL(根據(jù)我院PRL正常參考值) 。非泌乳素瘤：包括手術(shù)病理確診為非泌乳素瘤，通過隨訪明確為藥物性或其他非泌乳素瘤的病理性原因引起的高泌乳素血癥，以及臨床確診特發(fā)性高泌乳素血癥(血清PRL水平<40 ng/mL伴垂體MR正常)。泌乳素瘤：包括手術(shù)病理明確診斷泌乳素瘤及臨床確診泌乳素瘤(血清PRL水平大于90 ng/mL伴垂體MR增強提示垂體瘤[7])。

1.3 胃復(fù)安興奮試驗 空腹靜脈注射胃復(fù)安10 mg，于0、20、30、60 min分別采血測PRL水平。已使用溴隱亭治療的高泌乳素血癥患者在胃復(fù)安興奮試驗前3 d停用溴隱亭，以排除藥物影響。胃復(fù)安興奮試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)：峰值較基礎(chǔ)值大3倍提示可被興奮。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及病因分析 結(jié)果(表1)表明：53例患者中確診泌乳素瘤患者37例；非泌乳素瘤患者16例，包括確診垂體ACTH瘤2例，垂體GH瘤1例，藥物性高泌乳素血癥1例，生殖細(xì)胞瘤放射治療后2例，原發(fā)性甲狀腺功能減退1例，單純皰疹導(dǎo)致高泌乳素血癥1例，特發(fā)性高泌乳素血癥8例。53例患者平均年齡(35.43±11.54)歲，平均泌乳素水平為(117.74±71.48) ng/mL。

表1 高泌乳素血癥患者一般資料

BMI：體質(zhì)指數(shù)；PRL：泌乳素；HbA1c：糖化血紅蛋白；GH：生長激素；IGF-1：胰島素樣生長因子1；TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；FSH：卵泡生成素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇；P：皮質(zhì)醇；T：睪酮. 1 kCal=4.186 J

2.2 胃復(fù)安興奮試驗對泌乳素瘤的診斷價值 診斷試驗結(jié)果(表2)表明：37例泌乳素瘤患者中，30例胃復(fù)安興奮試驗不興奮，7例可興奮；16例非泌乳素瘤患者中，11例可興奮，5例未興奮(P<0.001)。胃復(fù)安興奮試驗鑒別泌乳素瘤的靈敏度為81.08%，特異度為68.75%，準(zhǔn)確度為77.36%，陽性預(yù)測值85.71%，陰性預(yù)測值61.11%；檢測一致性Kappa值=0.481(P=0.000)。

表2 胃復(fù)安興奮試驗對泌乳素瘤的診斷價值 n

2.3 胃復(fù)安興奮試驗結(jié)果影響因素分析 7例胃復(fù)安可興奮的泌乳素瘤患者中，3例患者已經(jīng)多巴胺受體激動劑溴隱亭治療，行胃復(fù)安興奮試驗時的泌乳素水平較起病時已有明顯下降。5例未興奮的非泌乳素瘤患者中，2例為生殖細(xì)胞瘤，均已行放射治療，存在全垂體功能減退。

以胃復(fù)安興奮試驗結(jié)果做因變量，以性別、年齡、起病時泌乳素水平及胃復(fù)安興奮試驗0 min泌乳素水平做自變量，行多元Logistic回歸分析顯示：胃復(fù)安興奮試驗結(jié)果與試驗前基線(0 min)泌乳素水平獨立相關(guān)(表3)。

表3 胃復(fù)安興奮試驗影響因素多元Logistic回歸分析

3 討 論

胃復(fù)安是多巴胺受體拮抗劑[7]，可作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體而提高其閾值，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用，亦能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制泌乳素抑制因子，促進泌乳素分泌，具有一定的催乳作用。胃復(fù)安興奮試驗作為高泌乳素血癥病因的傳統(tǒng)鑒別方法仍有一定的價值，尤其對臨床上泌乳素水平僅輕度升高而影像學(xué)提示垂體占位的部分患者意義更大。因此，本研究再次探討其對泌乳素瘤潛在的診斷價值。

本研究結(jié)果表明，胃復(fù)安興奮試驗鑒別泌乳素瘤的靈敏度為81.08%，特異度為68.75%，準(zhǔn)確度77.36%，陽性預(yù)測值為85.71%，陰性預(yù)測值為61.11%，提示其靈敏度較好，但存在一定的假陽性率，特異度一般，存在部分假陰性率。進一步的一致性檢驗分析表明，該診斷試驗具有較好的一致性(Kappa=0.481，P<0.05)。結(jié)果提示，胃復(fù)安興奮試驗鑒別診斷泌乳素水平輕度升高的高泌乳素血癥病因有一定價值。

胃復(fù)安興奮試驗結(jié)果存在一定的假陽性率和假陰性率，制約其臨床應(yīng)用效果。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)多巴胺受體激動劑溴隱亭治療且已有泌乳素水平顯著下降或已存在全垂體功能減退者易發(fā)生假陰性或假陽性；終末期腎病患者中該試驗鑒別診斷價值也較有限。本研究進一步的影響因素分析結(jié)果表明，胃復(fù)安興奮試驗結(jié)果與試驗前基線泌乳素水平顯著相關(guān)(P<0.01)。因此，臨床在判斷試驗結(jié)果時應(yīng)考慮試驗前基線泌乳素水平的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，胃復(fù)安興奮試驗在鑒別輕度高泌乳素血癥病因診斷具有一定的價值，但是試驗結(jié)果分析時應(yīng)考慮基線泌乳素水平的影響。

[ 1 ] MELMED S, CASANUEVA F F, HOFFMAN A R, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(2):273-288.

[ 2 ] 中國垂體腺瘤協(xié)作組.中國垂體催乳素腺瘤診治共識(2014版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014,94(31): 2406-2411.

[ 3 ] KLIBANSKI A. Clinical practice. Prolactinomas[J]. N Engl J Med, 2010, 362(13):1219-1226.

[ 4 ] WONG A, ELOY J A, COULDWELL W T, et al. Update on prolactinomas. Part 1: Clinical manifestations and diagnostic challenges [J]. J Clin Neurosci, 2015, 22(10):1562-1567.

[ 5 ] 杜艷萍.垂體六種激素的病理免疫組化染色診斷對垂體瘤分類診斷的價值評估[D].上海：復(fù)旦大學(xué), 2008.

[ 7 ] RAO A S, CAMILLERI M. Review article: metoclopramide and tardive dyskinesia [J].Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31(1):11-19.

[ 8 ] NIEMCZYK S, MATUSZKIEWICZ-ROWSKA J, SZAMOTULSKA K, et al. Metoclopramide test in the patients with hyperprolactinemia due to end-stage renal failure [J]. Pol Arch Med Wewn, 2006, 116(6):1144-1149.

[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

The value of metoclopramide stimulation test in etiological diagnosis of hyperprolactinemia and its influencing factors

YI Na,ZHAO Wen-ting,HE Min,YANG Ye-hong,ZHANG Zhao-yun,LIU Hong,YE Hong-ying,LI Yi-ming,LU Bin*

Department of Endocrinology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040,China

Objective： To investigate the value of metoclopramide stimulation test in etiological diagnosis of hyperprolactinemia, and to analyze its possible influencing factors. Methods： Fifty-three patients with hyperprolactinemia treated in Department of Endocrinology of Huashan Hospital from November 2013 to March 2015 were enrolled. The metoclopramide stimulation test and the other related laboratory tests were performed to analyze the factors affecting test results. Results： In all the 53 hyperprolactinemia patients, 37 patients were diagnosed with prolactinoma. The diagnostic sensitivity of the metoclopramide stimulation test for hyperprolactinemia was 81.08%, the specificity was 68.75%, and the accuracy was 77.36%. The consistency test showed a Kappa value as 0.481 (P<0.05). The result of metoclopramide stimulation test was independently associated with the prolactin level at 0 min (OR=1.035,95%CI 1.011-1.059,P<0.001).Conclusions： The metoclopramide stimulation test has significant value in the etiological diagnosis of hyperprolactinemia. However, the result of metoclopramide stimulation test may be affected by the baseline of the prolactin level.

metoclopramide stimulation test; hyperprolactinemia; prolactinoma

2016-12-30 [接受日期] 2017-02-27

國家自然科學(xué)基金(81370884,30900501). Supported by National Natural Science Foundation of China (81370884,30900501).

伊 娜，碩士生. E-mail: yina1204@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-52888286, E-mail: lubinfd@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161216

R 584

A