張遠(yuǎn)霞 劉曉萃

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·病例報(bào)告·

鼻部手術(shù)后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例

張遠(yuǎn)霞 劉曉萃

資料 患者女性，50歲。因鼻部手術(shù)后視物不見6個(gè)月就診。患者于6個(gè)月前因雙側(cè)慢性鼻竇炎及鼻中隔偏曲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻竇開放+鼻中隔矯正+雙側(cè)下鼻甲成形術(shù)，1%丁卡因+腎上腺素局部麻醉，手術(shù)歷時(shí)2 h。術(shù)中記錄右側(cè)眶紙板有損傷，少量眶脂肪疝出。術(shù)后右眼腫脹，睜眼困難，3 d后睜開眼睛，發(fā)現(xiàn)視物不見。就診于北京某三甲醫(yī)院眼科，檢查右眼球輕度突出，外斜5°，內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)輕度受限，視力光感/眼前(光定位具體不詳)；結(jié)膜充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約4 mm，直接及間接對(duì)光反射遲鈍；晶狀體密度輕度增高；右眼視盤界清色正，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，僅留黃斑區(qū)舌狀(圖1A)；眼壓為16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼眶及鼻竇CT檢查(圖1B和C)示：右眼視神經(jīng)走向正常，密度均勻，眶內(nèi)壁局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，眶內(nèi)側(cè)可見積血，眶尖及眶周結(jié)構(gòu)未見異常；右側(cè)后鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion, CRAO)；間接視神經(jīng)損傷？”。因就診當(dāng)天為術(shù)后第3天，故未考慮溶栓，予擴(kuò)血管、改善循環(huán)等治療，視力無提高。6個(gè)月后就診于我院。否認(rèn)既往眼部疾病、高血壓病、糖尿病及免疫性疾病等病史。眼科檢查：右眼眼球運(yùn)動(dòng)自如，輕度外斜，視力為光感可疑、光定位不明確，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圓，直徑約4 mm，直接及間接對(duì)光反射遲鈍。右眼視盤界清色白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖細(xì)(圖2A)，眼壓為17 mmHg。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)示右眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延遲，視盤弱熒光，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)。視盤及黃斑相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)檢查提示，右眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度及黃斑部視網(wǎng)膜明顯變薄，黃斑中心凹變平(圖2B)。

圖1. A. 初診時(shí)雙眼彩色眼底像：右眼后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，僅留黃斑區(qū)舌狀；左眼未見異常；B. 眼眶CT平掃，可見右眼眶內(nèi)壁骨質(zhì)不連續(xù)，眶內(nèi)積血；C. 鼻竇CT平掃后鼻腔可見軟組織密度影

圖2. A. 6個(gè)月復(fù)查FFA可見：右眼眼底視網(wǎng)膜血管纖細(xì)，視盤界清色白，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延遲；B.黃斑OCT可見：黃斑部視網(wǎng)膜明顯變薄，中心凹變平

討論 CRAO原因很多，繼發(fā)于鼻部手術(shù)者偶見報(bào)道。近年曾有報(bào)道鼻腔或下鼻甲注射[1-2]和鼻竇手術(shù)[3]所致者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鼻部手術(shù)所致CRAO的原因可能有2個(gè)方面。①常見原因?yàn)楸莾?nèi)鏡篩竇手術(shù)損傷篩前動(dòng)脈后，其斷端縮入眶內(nèi)或者是眶紙板損傷導(dǎo)致的眶內(nèi)出血，繼而眶內(nèi)壓和眼壓增高誘發(fā)CRAO[4]。②非直接損傷因素引起的視網(wǎng)膜血管痙攣：內(nèi)鏡手術(shù)電凝止血時(shí)強(qiáng)大的電流刺激[5]、麻醉劑中的血管收縮劑間接作用于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管[6]以及麻醉不充分時(shí)鼻腔內(nèi)手術(shù)的骨反射性刺激[7]均可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣或栓塞。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)[1]報(bào)道手術(shù)疼痛等應(yīng)激因素導(dǎo)致患者過度緊張、疼痛刺激等引起反射性視網(wǎng)膜血管痙攣。

本例患者有明確的手術(shù)史，結(jié)合癥狀、體征及病史，分析該患者出現(xiàn)CRAO原因可能有：①患者眶紙板損傷后眶內(nèi)出血導(dǎo)致的眶內(nèi)壓及眼壓增高誘發(fā)CRAO；②術(shù)中使用麻醉藥物添加腎上腺素，不能排除麻醉藥物中收縮血管劑導(dǎo)致的視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮痙攣所致CRAO；③患者為老年女性，手術(shù)歷時(shí)較長(zhǎng)，不排除神經(jīng)心理因素比如過度緊張、疼痛刺激等因素所致的反射性視網(wǎng)膜血管痙攣?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病及免疫性疾病等病史，可排除栓子或視網(wǎng)膜血管壁血栓形成所致CRAO[8]。該病例提示，鼻部手術(shù)有誘發(fā)CRAO的可能。為預(yù)防和減少術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，包括患者性別、年齡以及能否耐受較長(zhǎng)時(shí)間的局部麻醉手術(shù)等。麻醉藥物中所加縮血管劑濃度不應(yīng)過高。術(shù)后圍手術(shù)期治療應(yīng)加強(qiáng)多科協(xié)作，眼部有異常者及時(shí)行眼部檢查評(píng)估可及早發(fā)現(xiàn)，盡最大程度挽救患者的視力。

[1] 鄭加軍, 王付軍, 閆豐華. 一側(cè)下鼻甲注射曲安奈德致雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞1例[J]. 中國(guó)中醫(yī)眼科雜志, 2014, 23(4): 253-254.

[2] 唐勛倫, 文智偉, 伍俊,等. 雙側(cè)下鼻甲注藥致雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞一例[J]. 中國(guó)斜視與小兒眼科雜志, 2006, 14(3)：160-160.

[3] 李健, 樊偉英, 李明新. 鼻竇手術(shù)中并發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2011, 11(6):394-395.

[4] 劉學(xué)兵, 李波, 劉鋼,等. 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞一例[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004, 39(7):441.

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[7] Stankiewicz JA. Comments about postoperative care after endoscopic sinus surgery [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(10):1207-1208.

[8] 李文君. 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的病因探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(26): 67-68.

(本文編輯 諸靜英)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院眼科 北京 100853

劉曉萃(Email: liuxiaocui301@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.016

2015-12-04)