王長(zhǎng)虹 葉紅 陳紅艷

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·臨床交流·

眨眼兒童93例相關(guān)因素的臨床分析

王長(zhǎng)虹 葉紅 陳紅艷

目的 研究?jī)和Ｑ酆托睦戆l(fā)展的相關(guān)性。 方法 以93例眨眼兒童為樣本，采集相關(guān)信息并進(jìn)行回訪，依據(jù)年齡把接受調(diào)查兒童分成4組，對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 眨眼兒童中，正常眼占86%，結(jié)膜炎只占8.6%；有85%的眨眼兒童無(wú)法表達(dá)眨眼原因；男性兒童的眨眼發(fā)生率(64例，68.8%)明顯高于女性兒童(29例，31.1%)；眨眼兒童中有96.7%的兒童被冷落；2～7.5歲是兒童眨眼的易發(fā)年齡；兒童眨眼發(fā)生的初次年齡越早，眨眼持續(xù)時(shí)間就越短；反之發(fā)生眨眼的初次年齡越晚，眨眼持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)。結(jié)論 兒童眨眼可能是“假裝游戲現(xiàn)象”，推測(cè)這種行為是兒童對(duì)動(dòng)畫(huà)人偶的模仿。眨眼兒童是“被冷落”的群體，他們想表達(dá)希望被關(guān)注的愿望。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：195-197)

兒童，眨眼；心理；假裝游戲

兒童眨眼是眼科醫(yī)師在門(mén)診經(jīng)常遇到的體征，大多數(shù)眼科醫(yī)師在不理解這種現(xiàn)象的情況下，以治療結(jié)膜炎的滴眼液應(yīng)付。我科有7位出診醫(yī)師，每1位出診醫(yī)師1年接診上百名眨眼兒童，全科大約接診700例眨眼兒童，如果都按照結(jié)膜炎來(lái)診治顯然是不合適的。筆者學(xué)習(xí)過(guò)《兒童發(fā)展心理學(xué)》，對(duì)兒童心理學(xué)的理論比較熟悉。一開(kāi)始在門(mén)診上接待這么多患兒眨眼，自己預(yù)感到應(yīng)該是兒童心理上的問(wèn)題，但是其他醫(yī)師卻不留意。我們通過(guò)問(wèn)診和電話隨訪家長(zhǎng)的方式了解孩子的情況，發(fā)現(xiàn)兒童眨眼和兒童心理發(fā)展密切相關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年8月～2014年7月在本科門(mén)診采集到兒童眨眼病例93例，其中有效回訪病例73例，排除因精神異常、眼表外傷、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹造成的眨眼。另采集到成人眨眼病例1例，成人樣本不計(jì)入兒童分析樣本中，只作為觀察項(xiàng)。

1.2 方法 對(duì)93例眨眼兒童采集的信息如下：性別、年齡、相關(guān)因素、器質(zhì)性病變、家庭生活環(huán)境、是否為多胞胎、是否在幼兒園或小學(xué)、是否被老師關(guān)注或冷落、眨眼的初次發(fā)生年齡、眨眼持續(xù)的時(shí)間。調(diào)查主要通過(guò)直接詢問(wèn)兒童或電話隨訪家長(zhǎng)，問(wèn)診兒童主要是不適癥狀、班級(jí)里是否有類似眨眼孩子、是否看得清幾個(gè)方面，不能用暗示性的語(yǔ)言引導(dǎo)兒童。

把能在患兒1周后復(fù)診獲得的信息或能在1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年至少1次通過(guò)電話詢問(wèn)獲得信息的兒童列為有效回訪病例。

檢查項(xiàng)目如下：提上瞼肌和眼輪匝肌功能、視力、裂隙燈，若視力不良則加做屈光檢查。

資料匯集后，對(duì)篩取的樣本進(jìn)行5個(gè)項(xiàng)目的分析。

1)疾病譜。疾病譜篩入標(biāo)準(zhǔn)如下。①結(jié)膜炎：有結(jié)膜充血伴濾泡或乳頭出現(xiàn)，單純輕度充血且結(jié)膜光滑者不計(jì)入。 ②結(jié)石：?jiǎn)窝?2個(gè)且突出結(jié)膜表面，位于穹隆部的個(gè)別結(jié)石不計(jì)入。③屈光不正：4歲以下，≥+3.00 DS或≥-1.00 DS； 4歲以上，≥+2.00 DS或≥-1.00 DS或≥±1.50 DC。④多動(dòng)癥：已經(jīng)被兒科確診。

2)主訴癥狀。

3)眨眼相關(guān)因素。①被冷落的標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有被老師經(jīng)常表?yè)P(yáng)或與父母分離生活；②被關(guān)注的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常被老師表?yè)P(yáng)或性格受老師喜歡。

4)初次眨眼年齡的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

5)眨眼持續(xù)時(shí)間。對(duì)眨眼兒童進(jìn)行隨訪調(diào)查，將接受調(diào)查的兒童按接診時(shí)的年齡分為4組，分別為2歲以下、2～4歲、4～6歲及6歲以上，眨眼持續(xù)時(shí)間單位為d。

2 結(jié)果

2.1 疾病譜 93例眨眼兒童的疾病譜如下：正常眼80例(86%)、結(jié)膜炎8例(8.6%)、結(jié)石1例(1%)、眼瞼皮炎2例(2.2%)、多動(dòng)癥1例(1%)?？梢园l(fā)現(xiàn)，正常眼占絕大多數(shù)，達(dá)到86%，而結(jié)膜炎只占8.6%。

2.2 主訴癥狀 93例眨眼兒童主訴癥狀如下：無(wú)法表達(dá)85例(91.3%)、眼癢1例(1%)、眼疼3例(3.2%)、眼干澀3例(3.2%)、眼酸1例(1%)?？梢园l(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)兒童無(wú)法表達(dá)眨眼的原因，說(shuō)“眼疼” 的兒童也讓檢查者懷疑其真實(shí)性。

2.3 眨眼相關(guān)因素 93例眨眼相關(guān)因素分析情況如下。男性64例(68.8%)、女性29例(31.1%)；在幼兒園或?qū)W校87例(93.5%)、在家6例(6.4%)；被冷落90例(96.7%)、被關(guān)注3例(3.22%)。可以發(fā)現(xiàn)，男性兒童的眨眼發(fā)生率高，明顯超過(guò)女性兒童。對(duì)于兒童在不同環(huán)境生活、受教育的影響因素，則由于城市家庭獨(dú)生子女占絕大多數(shù)，而且入幼兒園和學(xué)校普遍，所以不能確定在學(xué)校和幼兒園、在家的差異。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，眨眼兒童中被冷落的兒童占絕大多數(shù)，達(dá)96.7%，而受寵的兒童較少發(fā)生眨眼。

2.4 初次眨眼年齡 最早眨眼年齡發(fā)生在1歲9個(gè)月，最晚年齡發(fā)生在12歲2個(gè)月。平均眨眼年齡為(5.04±2.15)歲，其中2.5～5歲發(fā)生眨眼人數(shù)最多，7.5歲以上發(fā)生眨眼的兒童明顯減少(圖1)。

圖1. 眨眼兒童發(fā)生的年齡段分析(縱坐標(biāo)為兒童例數(shù))

2.5 眨眼持續(xù)時(shí)間 對(duì)73例有效回訪兒童眨眼持續(xù)時(shí)間調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最短眨眼持續(xù)時(shí)間為3 d，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為800 d。兒童眨眼發(fā)生的初次年齡越早，眨眼持續(xù)時(shí)間越短；反之發(fā)生眨眼的初次年齡越晚，眨眼持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。將兒童眨眼發(fā)生的初次年齡按4個(gè)年齡段分組發(fā)現(xiàn),各組平均眨眼持續(xù)時(shí)間：6歲以上為125.5 d、4～6歲為71.3 d、2～4歲為31.7 d、2歲以下為23 d。

3 討論

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，眨眼兒童有眼表疾病的屬于少數(shù)，正常眼占絕大部分(86%)，所以眼表疾病確實(shí)不能作為眨眼的原因；但是隨訪發(fā)現(xiàn)醫(yī)師給眨眼兒童開(kāi)出的治療結(jié)膜炎的滴眼液(魚(yú)腥草或妥布霉素)也確實(shí)有效，有2例(占2.15%)兒童滴了1 d就不眨眼了。究竟是藥物作用還是心理安慰作用？目前尚無(wú)法解釋。我們分析如下。

如果是結(jié)膜炎引起的眨眼，那么兒童應(yīng)該有眼癢、眼干澀或有分泌物的主訴癥狀。本研究顯示，主訴眼癢、干、磨的眨眼兒童比例很小，而無(wú)法表達(dá)眨眼原因的兒童占絕大部分(91.3%)，他們也確實(shí)沒(méi)有病理性不適癥狀，也沒(méi)有查出眼部病理性改變。既然沒(méi)有結(jié)膜炎的主訴癥狀，又沒(méi)有結(jié)膜炎的體征，所以診斷為結(jié)膜炎是不合適的。對(duì)于兒童說(shuō)“眼疼”值得懷疑，調(diào)查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠引起“眼疼”的疾病。兒童的詞匯量很少，“疼”是兒童少有的能掌握感覺(jué)的詞。

尋找93例眨眼兒童的相關(guān)因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)男孩的眨眼發(fā)生率(68.8%)明顯超過(guò)女孩(31.1%)，至今無(wú)法解釋這一現(xiàn)象。而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)眨眼兒童中“被冷落”的孩子占96.7%；相反，“被關(guān)注”的孩子中只有3.22%發(fā)生了眨眼。

本研究顯示，初次眨眼年齡以2～7.5歲為多。這個(gè)年齡階段是兒童心理發(fā)展的成長(zhǎng)期，從2歲左右開(kāi)始，兒童對(duì)他人心理狀態(tài)認(rèn)知的一些基本能力逐步發(fā)展起來(lái)[1]。4～6歲是兒童心理理論能力發(fā)生變化的關(guān)鍵期，兒童像理解真實(shí)信念一樣理解錯(cuò)誤信念，懂得了不同的人會(huì)以不同的方式表征[2]。從2歲開(kāi)始，兒童出現(xiàn)了“假裝游戲現(xiàn)象”。這種現(xiàn)象在2～7歲兒童間盛行，甚至到高中階段仍然可以見(jiàn)到“假裝游戲現(xiàn)象”。如2歲兒童會(huì)拿著香蕉假裝打電話，就是“假裝游戲現(xiàn)象”。那么兒童眨眼是不是“假裝游戲現(xiàn)象”？統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兒童初次眨眼的好發(fā)年齡和兒童心理發(fā)展上“假裝游戲現(xiàn)象”的發(fā)生年齡時(shí)期非常吻合，都是2～7歲。那么兒童為什么要假裝眨眼？他們想表達(dá)什么？我們認(rèn)為兒童眨眼應(yīng)該是有一種愿望，應(yīng)該是希望被老師、同學(xué)或家長(zhǎng)關(guān)注的愿望。本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)眨眼的兒童絕大部分是“被冷落”的那部分群體。通過(guò)眨眼，他們引起了老師、家長(zhǎng)以及周圍人的注意，并且認(rèn)為可能是“有眼病”，帶著他們看了醫(yī)師，孩子們得到了關(guān)心，他們的愿望得到了實(shí)現(xiàn)，于是很快兒童眨眼就逐漸停止了。至于醫(yī)師給孩子滴何種滴眼液倒不是主要原因。

在成人看來(lái)兒童假裝眨眼是很不成熟的，但是Wellman等[3]認(rèn)為：2歲幼兒對(duì)愿望、情緒和知覺(jué)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始有了早期的概念性理解，3歲幼兒開(kāi)始自發(fā)地談?wù)撟晕液退说闹R(shí)、信念，但是此期間兒童所具有的并不是一種成熟的表征能力。所以他們假裝眨眼只是心理發(fā)展成長(zhǎng)過(guò)程中的一種表現(xiàn)。 兒童在不斷的心理發(fā)展中認(rèn)知也在成長(zhǎng)，逐漸能考慮他人愿望，還能考慮到他人關(guān)于世界的信念[4]。這里兒童的“考慮”是以自己對(duì)世界的理解水平為基礎(chǔ)的，所以眨眼是在兒童相應(yīng)的認(rèn)知水平上的行為。

那么兒童為什么要通過(guò)眨眼來(lái)實(shí)現(xiàn)“被關(guān)注”的愿望呢？研究者認(rèn)為是模仿所致。當(dāng)今是信息時(shí)代，動(dòng)畫(huà)片廣泛展示于手機(jī)、電腦、電視、Pad的屏幕上，動(dòng)畫(huà)片中人偶的眨眼動(dòng)作是制片商常用的表現(xiàn)手法，而且動(dòng)畫(huà)人偶的眼睛都被制作成很夸張的大。兒童都喜歡看動(dòng)畫(huà)片，并在觀看后也產(chǎn)生眨眼的模仿行為是很自然的。雖然沒(méi)有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但是眼科醫(yī)師普遍感覺(jué)20年前到門(mén)診就診的眨眼兒童沒(méi)有現(xiàn)在多。楊伶等[5]的研究表明，形象人偶能最大限度地調(diào)動(dòng)兒童假裝游戲能力。Harris[6]提出的模擬論認(rèn)為，“假裝游戲現(xiàn)象”和心理理論都是兒童模仿能力發(fā)展的結(jié)果。他認(rèn)為兒童一般是假裝自己具有和他人一樣的心理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)兒童自我反思的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)信念和愿望是驅(qū)動(dòng)兒童嘗試的心理狀態(tài)[7]。兒童在模仿時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生某種愿望。兒童先是直接意識(shí)到自己的愿望與信念，接著再模擬他人的愿望和信念[8]。

本研究對(duì)93例樣本兒童的眨眼持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：兒童初次眨眼發(fā)生的年齡越早，眨眼持續(xù)時(shí)間就越短；反之，發(fā)生初次眨眼的年齡越晚，眨眼持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)。成人眨眼時(shí)間更長(zhǎng)。本研究觀察到1例60歲女性患者，眨眼時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性眼病，故無(wú)法解釋這一現(xiàn)象。

經(jīng)過(guò)上述觀察研究，兒童眨眼可能是心理發(fā)展過(guò)程中的“假裝游戲現(xiàn)象”，推測(cè)這種行為是兒童對(duì)動(dòng)畫(huà)人偶的模仿。眨眼兒童是“被冷落”的群體，他們可能是想表達(dá)希望被關(guān)注的愿望。男性兒童眨眼的發(fā)生率明顯高于女性兒童。兒童眨眼初次發(fā)生的年齡越早，眨眼持續(xù)時(shí)間就越短；反之發(fā)生初次眨眼的年齡越晚，眨眼持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)。

[1] 陳友慶. 兒童心理理論[M]. 合肥：安徽人民出版社, 2008:8.

[2] 張旭. 漢語(yǔ)幼兒心理理論與語(yǔ)言的關(guān)系——不同語(yǔ)言能力幼兒的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 上海：華東師范大學(xué)， 2005.

[3] Wellman HM，Woolley JD. From simple desires to ordinary beliefs: the early development of every day psychology[J]. Cognition, 1990,35(3): 245-275.

[4] Wellman HM. The child’ theory of mind[M]. Cambridge, MA:MIT Press， 1990：35-36.

[5] 楊伶，蘭繼軍. 假裝游戲與心理理論關(guān)系新探: 3種對(duì)象假裝的證據(jù)[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志， 2011，19(7): 826-827.

[6] Harris PL, Kavanaugh RD, Meredith MC. Young children’s comprehension of pretend episodes: the integration of successive actions[J]. Child Dev, 1994,65(1): 16-30.

[7] Harris PL.From simulation to folk psychology: the case for development[J]. Mind Lang， 1992,7(1):120-144.

[8] 陳友慶. 兒童心理理論[M]. 合肥：安徽人民出版社,2008:33.

(本文編輯 諸靜英)

·學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)·

斜弱視和兒童眼病的創(chuàng)新觀點(diǎn)和診療新技術(shù)高峰論壇(第一期)暨復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院小兒眼科和斜弱視?？频旎鶎W(xué)習(xí)班

茲定于2017年9月8～10日在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院舉辦“斜弱視和兒童眼病的創(chuàng)新觀點(diǎn)和診療新技術(shù)高峰論壇(第一期)”暨“復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院小兒眼科和斜弱視?？频旎鶎W(xué)習(xí)班”。注冊(cè)參加本次學(xué)習(xí)班將授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分(項(xiàng)目代碼2017-07-02-075)。

本次學(xué)習(xí)班和高峰論壇由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院趙晨教授邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)眾多著名斜視與兒童眼病專家授課，內(nèi)容聚焦各種常見(jiàn)和復(fù)雜斜視、弱視的診療規(guī)范、最新診治進(jìn)展；多種兒童眼病(包括先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、小兒視網(wǎng)膜疾病、小兒腫瘤和小兒整形等)的臨床診療規(guī)范、新觀念和相關(guān)研究的前沿信息；旨在對(duì)該領(lǐng)域的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論。同時(shí)，我們還將進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)直播演示與討論，疑難和典型病例分享與討論，進(jìn)一步提高學(xué)員對(duì)斜弱視與兒童眼病的臨床診治水平。學(xué)習(xí)班內(nèi)容豐富，覆蓋面廣，形式多樣，歡迎廣大眼科醫(yī)師前來(lái)學(xué)習(xí)交流。

本次學(xué)習(xí)班學(xué)費(fèi)800元，資料費(fèi)100元。會(huì)議聯(lián)系人：陸萍，電話(傳真)：021-64318258。

Clinical analysis in relevant information of 93 children with frequent blinking

WANGChang-hong,YEHong,CHENHong-yan.
DepartmentofOphthalmology,BeijingChangpingHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing102208,China

WANG Chang-hong, Email:guiyi06823@yeah.net

Objective To study the relationship of children with frequent blinking and development of psychology. Methods Ninety-three cases of frequent blinking were collected for samples, and were followed up to get relevant information. The study group was divided into 4 quarters by age. Valid data was used into statistical analysis. Results Normal eyes were 86% in all frequent blinking children, while conjunctivitis accounted for only 8.6%. Eighty-five percent cases could not explain why to blink. The incidence of frequent blinking boys were more than girls. To be neglected counts 96.7% in all cases. Two to 7.5 years old kids were easily to blink; The first onset of frequent blinking happens earlier, blinking duration is shorter. The occurrence of blinking first onset is later, blink duration is longer. Conclusions Children with frequent blinking could be deemed to pretend playing phenomenon. Children with frequent blinking is an imitation of action figures from animation. They are "neglected" groups, and want to express the wishes to be concerned more. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:195-197)

Child, blink; Psychology; Pretend play

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科 北京 102208

王長(zhǎng)虹(Email:guiyi06823@yeah.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.012

2015-05-17)