簡(jiǎn)俊祺，吳玉峰，張建華，陳憶九

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063；3.諸暨市公安局 刑事科學(xué)技術(shù)室，浙江諸暨311800）

鑒定科學(xué)Research Paper

涉及死亡的醫(yī)療損害法醫(yī)病理學(xué)鑒定360例分析

簡(jiǎn)俊祺1，2，吳玉峰3，張建華2，陳憶九2

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063；3.諸暨市公安局 刑事科學(xué)技術(shù)室，浙江諸暨311800）

目的 研究涉及死亡醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定的案例特點(diǎn)，總結(jié)醫(yī)療損害死亡原因鑒定、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系及參與度評(píng)定的鑒定思路和方法。方法 收集司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2008—2016年受理的360例涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例，從被鑒定人一般信息、科室分布、死亡原因分布、因果關(guān)系及參與度評(píng)定等方面進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 涉及死亡醫(yī)療糾紛案件呈逐年增多趨勢(shì)，涉及臨床科室以外科居多，其次為內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科；尸檢率為45.2%，以疾病和自身因素為主要死因占比較大；多數(shù)醫(yī)院都存在一定程度的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，且與患者死亡相關(guān)，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任占主要比例。結(jié)論 涉及死亡醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定的首要任務(wù)是明確死因，系統(tǒng)尸體解剖仍為死亡原因鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合明確死亡原因的因果關(guān)系及參與度評(píng)定更加科學(xué)客觀。

法醫(yī)病理學(xué)；醫(yī)療糾紛；死因分析；死因構(gòu)成；因果關(guān)系

醫(yī)療糾紛，指患方因?qū)υ\療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及產(chǎn)生的原因與醫(yī)方認(rèn)識(shí)分歧而發(fā)生的糾紛，要求追究醫(yī)方責(zé)任和予以賠償，并向衛(wèi)生行政部門提請(qǐng)行政處理或向法院提起訴訟的事件[1]。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療效果給予較高甚至過(guò)高期望，一旦在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生不良的醫(yī)療后果容易引起醫(yī)療糾紛。2002年9月1日，國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療糾紛中法醫(yī)學(xué)鑒定提出了更高的要求，本文通過(guò)對(duì)360例涉及死亡的醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定資料進(jìn)行回顧性研究，從法醫(yī)病理學(xué)的角度提出幾點(diǎn)思考，希望對(duì)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定有所幫助。

1 材料與方法

收集司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心2008—2016年涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件360例，對(duì)360例案件的鑒定資料（包括委托書(shū)、病歷資料復(fù)印件、起訴材料、醫(yī)患雙方陳述及其他相關(guān)鑒定資料）進(jìn)行分類匯總，制定統(tǒng)一表格，逐一登記，再?gòu)谋昏b定人一般信息、科室分布、死亡原因分布、因果關(guān)系及參與度評(píng)定等方面進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛的年度分布

本組研究案例資料共計(jì)360例，源于2008年1月至2016年6月。其中，2008年案件7例（2%）；2009年案件17例（5%）；2010年案件9例（3%）；2011年案件24例（7%）；2012年案件52例（14%）；2013年案件59例（16%）；2014年案件108例（30%）；2015年案件74例（21%）；2016年案件10例（3%）。將各年度醫(yī)療糾紛案件分布情況繪制圖表（圖1）?？梢?jiàn)，醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生總體趨勢(shì)呈上升狀態(tài)。

圖1 2008—2016年醫(yī)療糾紛分布情況

2.2 被鑒定人的性別與年齡分布

360例中，男性207例，占57.5%；女性153例，占42.5%。男性略多于女性，性別分布無(wú)明顯差異。出生一個(gè)月以內(nèi)的新生兒29例。如圖2所示按年齡分組統(tǒng)計(jì)，低于10歲組及中年人組（41～60歲）占有較大比例。

圖2 360例醫(yī)療糾紛案件死者年齡分布情況

2.3 醫(yī)療糾紛涉及臨床科室分布

涉及臨床科室大類中以外科居多，其次為內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科，各科室分布詳細(xì)情況（表1，圖3～4）。在外科中，普外科所占比例最大，醫(yī)療糾紛發(fā)生共計(jì)65例；在內(nèi)科中，醫(yī)療糾紛發(fā)生排在首位的是心血管內(nèi)科（42例）。

表1 涉及科室大類分布

圖3 外科各科室分布情況

圖4 內(nèi)科各科室分布情況

2.4 死亡原因分布

本組研究案例中經(jīng)尸體解剖共163例，占45.2%。未經(jīng)解剖的醫(yī)療糾紛案件根據(jù)委托方提供的病史材料、醫(yī)患雙方陳述資料及其他相關(guān)鑒定資料綜合客觀分析死亡原因。其中，因未經(jīng)解剖且相關(guān)鑒定材料不足，有1例完全無(wú)法明確死因，7例不能排除某種死因可能性。表2將死亡原因的分布進(jìn)行簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)。以原發(fā)疾病或并發(fā)、繼發(fā)癥導(dǎo)致死亡217例，主要出現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、消化和中樞系統(tǒng)。呼吸系統(tǒng)以間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、羊水吸入性肺炎和宮內(nèi)窘迫多見(jiàn)，循環(huán)系統(tǒng)以急性心肌梗死和病毒性心肌炎居多，消化系統(tǒng)多見(jiàn)各種急腹癥，中樞系統(tǒng)多見(jiàn)腦出血、腦梗死。術(shù)后并發(fā)癥如感染、出血、心源性猝死等導(dǎo)致死亡也占有較大比重。案例中死因還見(jiàn)于術(shù)中操作損傷、藥物不良作用、產(chǎn)科意外、麻醉意外、暴力性損傷等。

2.6 醫(yī)療過(guò)失行為與損害結(jié)果因果關(guān)系

部分醫(yī)療糾紛涉及多個(gè)醫(yī)院，本組研究案例共評(píng)定醫(yī)院407例。評(píng)定存在因果關(guān)系373例，不存在因果關(guān)系30例，因死亡原因未明確或相關(guān)鑒定資料不充足無(wú)法評(píng)定4例。在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中，可將因果關(guān)系大致分為直接因果關(guān)系、臨界因果關(guān)系、間接因果關(guān)系、不存在因果關(guān)系。根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為應(yīng)承擔(dān)責(zé)任程度大致分為完全責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任、不存在責(zé)任。將因果關(guān)系、責(zé)任程度和參與度綜合考慮并統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn)

醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展，人們往往對(duì)醫(yī)務(wù)工作者給予較高甚至過(guò)高期望，在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生不良后果，特別是突然的、意外的、嚴(yán)重的損害結(jié)果，患方在心理上難以接受的，并且他們不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為自己處于弱勢(shì)。隨著社會(huì)法制建設(shè)的加強(qiáng)和民眾法律意識(shí)的提升，為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，希望問(wèn)題能夠得到客觀公正的解決，使得醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐步上升。另一方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有一定程度上的欠缺，增加了糾紛的發(fā)生[2]。

本組涉及死亡的醫(yī)療糾紛中，死者性別比例無(wú)明顯差異，男性略多于女性，與社會(huì)總?cè)丝谛詣e比例有一定關(guān)系。低于10歲組及中年人組（41～60歲）占有較大比例。對(duì)比張益鵠研究[3]，醫(yī)療糾紛發(fā)生的第一個(gè)高峰期在10歲以下兒童這點(diǎn)是一致的，本組研究案例中一個(gè)月內(nèi)的新生兒29例，嬰幼兒及兒童抵抗力差、患病率高、疾病進(jìn)展迅速，并且現(xiàn)在家庭基本以小孩為重心，一旦有不良的醫(yī)療后果出現(xiàn)極易引起醫(yī)療糾紛。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的生理功能逐漸成熟，當(dāng)步入中年以后身體機(jī)能開(kāi)始下降、患病率增加，同時(shí)這個(gè)年齡段仍是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，此時(shí)患者家屬同樣難以接受突發(fā)死亡的結(jié)果。

表2 死亡原因分布

表3 醫(yī)療過(guò)失與損害后果

外科醫(yī)療糾紛156例（43%），屬于醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。外科以手術(shù)侵入性治療為主要的手段，要求醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者的病情和生理狀態(tài)全面的把握，綜合評(píng)估后為患者提供最適合的手術(shù)方案，術(shù)中操作謹(jǐn)慎細(xì)致，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如感染、出血等積極監(jiān)控治療，將不確定因素、風(fēng)險(xiǎn)有效的控制。本組研究案例中外科科室負(fù)同等責(zé)任21例，占同等責(zé)任47.7%；負(fù)主要責(zé)任31例，占主要責(zé)任59.6%。外科科室中負(fù)同等及主要責(zé)任共52例，占外科醫(yī)療糾紛案件33.3%。其很大一部分是術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后病情觀察不密切導(dǎo)致的。

3.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

3.2.1 死因分析

在法醫(yī)病理學(xué)的實(shí)際工作中，法醫(yī)首要任務(wù)是明確死亡原因，醫(yī)療糾紛案件的司法鑒定中亦是如此。倘若把整個(gè)鑒定過(guò)程比作是修建一棟建筑，那明確死因就好比是在打好根基。在患者的死亡原因無(wú)法明確的條件下，去判斷醫(yī)療行為是否與死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)系是毫無(wú)意義的。尸檢是查明死因最直接、最有效的手段。我國(guó)目前醫(yī)療糾紛的尸檢率還不高，除了思想保守之外，糾紛雙方對(duì)尸檢的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，甚至害怕尸檢結(jié)果于己不利而故意拒絕也是重要的原因[1]。為了客觀、公正、有效的處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)積極主動(dòng)告知尸檢的重要性，盡可能進(jìn)行尸檢。在患方放棄尸檢的情況下，死因推斷以醫(yī)患雙方提供的鑒定材料為主要依據(jù)。此時(shí)，須盡量獲得患者全部的病歷資料和檢查材料，并認(rèn)真核對(duì)以確保其可靠性。

根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)的觀點(diǎn)，死亡原因分為根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等。全面正確的死因分析，首先要了解個(gè)體死亡的情況（時(shí)間、地點(diǎn)、采用的方法），繼而查明致死的病變和損傷、死亡機(jī)制，進(jìn)而分析其死亡原因，即分析各種致命因素的先后、主次、相互關(guān)系，分清根本死因、主要死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等，并明確死亡的性質(zhì)、死亡方式[4]。將法醫(yī)死因分析理論應(yīng)用于醫(yī)療糾紛的鑒定中，鑒定人首先需要充分了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局整個(gè)病情的進(jìn)程，明確原發(fā)疾病自然轉(zhuǎn)歸條件下的結(jié)果，同時(shí)認(rèn)真研究醫(yī)護(hù)人員介入后對(duì)病情的影響。然后，分析構(gòu)成死亡的各種因素（年齡因素、疾病因素、醫(yī)療不當(dāng)因素等）的先后、主次、相互關(guān)系，并按法醫(yī)病理學(xué)觀點(diǎn)分清根本死因、主要死因、直接死因、輔助死因等。本組研究資料中有一例產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛，在分娩過(guò)程中因?yàn)獒t(yī)生不規(guī)范的引產(chǎn)和助產(chǎn)方式引起子宮破裂致失血性休克死亡，其中醫(yī)療過(guò)失因素直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，屬于根本死因。研究資料中很大一部分因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失行為直接或間接導(dǎo)致患者死亡，不同程度的參與死因的構(gòu)成。因此，法醫(yī)在處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)不僅需要對(duì)法醫(yī)學(xué)知識(shí)充分了解，還須具備較高的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的專業(yè)性不斷增強(qiáng)，法醫(yī)不可能精通所有醫(yī)學(xué)學(xué)科，當(dāng)遇到重大或疑難案件時(shí)，應(yīng)聘請(qǐng)與該醫(yī)療糾紛無(wú)關(guān)的醫(yī)學(xué)專家參與評(píng)定。

3.2.2 因果關(guān)系分析和責(zé)任程度評(píng)定

因果關(guān)系既是一個(gè)哲學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)實(shí)踐運(yùn)用問(wèn)題[5]。醫(yī)療糾紛案件因果關(guān)系存在一因一果和多因一果，以后者居多。所謂因果關(guān)系分析，即是分析醫(yī)療過(guò)失行為在構(gòu)成死因的眾多因素中所處的地位與作用。在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，要求對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與度進(jìn)行評(píng)定。參與度評(píng)定的依據(jù)遵循法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定準(zhǔn)則，尚屬于學(xué)理性探討內(nèi)容，參與度大小的把握存在一定的主觀性。

一因一果，即醫(yī)療不當(dāng)因素是導(dǎo)致患者死亡的唯一因素，該因素是導(dǎo)致死亡的根本原因。此時(shí)，因果關(guān)系較為容易認(rèn)定，醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間存在直接因果關(guān)系，建議參與度100%。多因一果，在醫(yī)療糾紛案件中多屬于這種情形。當(dāng)醫(yī)療過(guò)失行為是導(dǎo)致患者死亡的根本原因，但不是唯一原因，同時(shí)有患者自身因素構(gòu)成輔助死因。此時(shí)，醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間存在直接因果關(guān)系，構(gòu)成主要死因，醫(yī)療過(guò)失行為在患者死因構(gòu)成中占主要地位，建議參與度60%～80%。當(dāng)醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間存在因果關(guān)系，同時(shí)患者自身也存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，兩者在患者死因構(gòu)成中難于區(qū)分主次關(guān)系。此時(shí)，醫(yī)療過(guò)失行為和患者自身因素構(gòu)成聯(lián)合死因，建議參與度45%～55%。醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間還存在間接因果關(guān)系，比如患者病情嚴(yán)重難以逆轉(zhuǎn)，但由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不足或診療不積極促進(jìn)病程的發(fā)展。如果醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)患者病情有加速或加重作用，可考慮其為患者死亡的輔助因素，醫(yī)療過(guò)失行為在患者死因構(gòu)成中占次要地位，建議參與度20%～40%；如果醫(yī)療過(guò)失行為是患者死亡的誘發(fā)因素，則在患者死因構(gòu)成中占輕微作用，建議參與度5%～15%[6]。

醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度認(rèn)定屬于法律的范疇，應(yīng)該是法官依據(jù)相關(guān)法律和鑒定材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)行為應(yīng)負(fù)責(zé)任程度進(jìn)行認(rèn)定。法醫(yī)學(xué)鑒定只需要就死亡原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療過(guò)失行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系等專業(yè)性問(wèn)題給出意見(jiàn)，為法官裁判提供依據(jù)。但在鑒定實(shí)踐中委托方經(jīng)常需鑒定人對(duì)醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度進(jìn)行評(píng)定，鑒定人員可借鑒法醫(yī)病理學(xué)死亡原因分析理論，給出供法官參考的參與度比例。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：460，478.

[2]陳新山.論當(dāng)前醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)特點(diǎn)，處理及防范對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1999，（11）：16-18.

[3]張益鵠.涉及死亡醫(yī)療糾紛的發(fā)生—27年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回顧性研究之一[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（2）：72-74.

[4]夏文濤.醫(yī)療糾紛的鑒定與防范[M].北京：科學(xué)出版社，2015：53.

[5]劉鑫.醫(yī)療損害鑒定之因果關(guān)系研究[J].證據(jù)科學(xué)，2013，21（3）：79-98.

[6]高峻，郭曉偉，張建華，等.縮宮素使用不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的因果關(guān)系分析[J].中國(guó)司法鑒定，2012，（6）：54-58.

（本文編輯：秦志強(qiáng)）

Forensic Exam ination of Fatally M edical M alpractice:an Analysis of 360 Cases

JIAN Jun-qi1,2,WU Yu-feng3,ZHANG Jian-hua2,CHEN Yi-jiu2
(1.Departmentof Forensic Medicine,Medical College of Soochow University,Suzhou 215123,China;2.ShanghaiKey Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,Shanghai200063,China; 3.Criminal Science and Technology Room of ZhujiMunicipal Public,Zhuji311800,China)

Objective To explore the characteristics of cases of fatallymedicalmalpractice in forensic examination;to review ideas and methods involving determination of cause of death,the causality between death and medical errors and evaluation of their contribution to the death.M ethod In this study,360 cases of fatallymedical disputes examined by our institute from 2008 to 2016 were collected.A comprehensive analysis on these cases were performed based on the victim’s personal information,the distribution of hospital departments and causes of death,and the correlation between medical behaviors with death and their contribution to death.Results There was an annual growing trend in the number of cases involvingmedical disputes,especially surgery,followed by internalmedicine,paediatrics,obstetrics and gynecology.In these cases,the autopsy rate was 45.2%,and the main causes of death included fatal diseases and other self-factors.Medical errors presented in most hospitals,and they were related to victim’s death more or less.The result that hospitals undertook secondary responsibility accounted for a larger proportion.Conclusion Determination of cause of death is of great importance in the forensic examination of cases of fatally medicalmalpractice,and systematic autopsy remains the gold standard for it.Combined with the definite cause of death would providemore objective estimation on whethermedical behaviors are related to victim’s death and their contribution to the death.

forensic pathology;medical disputes;analysis of cause of death;constitution of cause of death;causality

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.007

1671-2072-（2017）03-0040-05

2017-03-10

中央級(jí)科研院所研究專項(xiàng)（GY2017G-4）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

簡(jiǎn)俊祺（1992—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。E-mail：junqijian@163.com。

陳憶九（1962—），男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。E-mail：chenyj@ssfjd.cn。

通信作者：張建華（1976—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究及鑒定。E-mail：zhangjh@ssfjd.cn。