檀思蕾，俞曉英，王 萌，夏文濤

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

訴訟與案例Litigation and Case Report

眼外傷后視覺(jué)功能綜合評(píng)價(jià)1例

檀思蕾1，2，俞曉英2，王 萌2，夏文濤2

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

法醫(yī)臨床學(xué)；眼外傷；視覺(jué)功能；綜合評(píng)價(jià)

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，15歲，于2016年3月11日在學(xué)校操場(chǎng)游戲時(shí)被同學(xué)踢出的足球猛擊右眼部致傷，傷后經(jīng)臨床治療，仍遺留視物模糊不適等癥狀。李某及其家長(zhǎng)據(jù)此要求學(xué)校與肇事同學(xué)家長(zhǎng)共同承擔(dān)賠償責(zé)任，為確定賠償數(shù)額，遂提出傷殘等級(jí)司法鑒定的委托，同時(shí)李某的家長(zhǎng)考慮李某年齡與生理發(fā)育特點(diǎn)，認(rèn)為其視覺(jué)功能有可能發(fā)生進(jìn)一步損害，為維護(hù)李某的合法權(quán)益，要求司法鑒定機(jī)構(gòu)一并對(duì)其視覺(jué)功能進(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià)。本研究所司法鑒定中心受理了本案的鑒定。

1.2 病史摘要

2016年3月14日某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門(mén)診：訴右眼足球擊傷3天，感局部疼痛伴視物不清。眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.12，矯正可達(dá)0.3，左眼（裸眼）視力0.8；右眼輕度結(jié)膜充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射可，晶體明，眼底玻璃體出血混濁，上方著，散瞳后見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜水腫伴灰白色改變，累及黃斑區(qū)，上方可見(jiàn)視網(wǎng)膜前點(diǎn)塊狀出血，未見(jiàn)明顯裂孔；左眼未見(jiàn)異常。診斷：右眼底出血，視網(wǎng)膜震蕩。

2016年3月17日復(fù)診，眼科檢查：右眼后極部視網(wǎng)膜水腫、灰白，顳上方少量出血。

2016年3月24日復(fù)診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.2，矯正可達(dá)0.3；右眼前節(jié)（-），上方玻璃體出血混濁，散瞳后見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜水腫，呈灰白色改變，累及黃斑，上方視網(wǎng)膜可及視網(wǎng)膜前出血。診斷：右眼底出血。

2016年3月28日復(fù)診，眼科檢查：右眼后極部視網(wǎng)膜水腫，上方散在出血點(diǎn)。

2016年4月22日復(fù)診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.2，矯正可達(dá)0.5，左眼（裸眼）視力1.0；右眼底視盤(pán)界清、色可，視網(wǎng)膜平伏，顳側(cè)視網(wǎng)膜色灰，反光增強(qiáng)、彌散，黃斑區(qū)中心凹光反射不見(jiàn)；左眼未見(jiàn)明顯異常。

2016年8月13日復(fù)診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.3，未查矯正視力，左眼（裸眼）視力1.0；雙眼外觀正常，前節(jié)（-）；右眼底視網(wǎng)膜平伏，色淡伴萎縮樣改變（以鼻上象限為主），左眼底未見(jiàn)明顯異常。

1.3 法醫(yī)學(xué)眼科檢驗(yàn)

神志清，在家長(zhǎng)陪同下步入檢查室，對(duì)答切題，查體合作。訴本次外傷前雙眼視力基本相當(dāng)，裸眼視力均在1.2以上。本次遭足球踢傷右眼部后即感右眼視物模糊，至今雖有所好轉(zhuǎn)，但仍較傷前明顯變差，且視物不適感明顯，易感視疲勞。

視力表投影儀檢查遠(yuǎn)視力：右眼0.4-2，-1.00DS-0.50DC×165→0.6-2；左眼1.2+2。

非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓：右眼15.3mmHg；左眼16.2mmHg。

裂隙燈檢查：右眼角膜明，前房中深，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔整圓，直徑3mm，直接對(duì)光反射欠靈敏且不夠持久，間接對(duì)光反射存在，晶體在位、尚透明；左眼角膜明，前房中深，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔整圓，直徑3mm，直接、間接對(duì)光反射均靈敏且持久，晶體在位、透明。

直接檢眼鏡并眼底照相檢查：右眼底視網(wǎng)膜平伏，上方血管弓處大片狀視網(wǎng)膜下瘢痕伴視網(wǎng)膜萎縮灶，累及黃斑區(qū)，并見(jiàn)視網(wǎng)膜前膜形成，后極部可見(jiàn)視網(wǎng)膜點(diǎn)片狀萎縮，黃斑區(qū)中心凹光反射不見(jiàn)，視盤(pán)邊界清、色澤可（圖1）；左眼底視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)中心凹光反射清，視盤(pán)邊界清、色澤可。

圖1 眼底照相結(jié)果

眼底光相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）檢查：右眼黃斑區(qū)中心凹上方及鼻側(cè)區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層高度降低呈萎縮改變，橢圓體層及光感受器外節(jié)層缺失，視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigmentepithelium，RPE）結(jié)構(gòu)紊亂，視網(wǎng)膜前膜形成（圖2）。右眼視盤(pán)上方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度下降，余方位厚度與左側(cè)對(duì)稱，尚屬正常范圍。左眼黃斑區(qū)及視盤(pán)掃描未見(jiàn)異常。

微視野檢查：左、右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度分別為16.8、9.4 dB。右眼上方視網(wǎng)膜光敏感度顯著下降。

電腦視野計(jì)檢查動(dòng)態(tài)視野：左眼視野范圍未見(jiàn)明顯異常；右眼上方及顳側(cè)視野邊界基本正常，下方及鼻側(cè)視野略呈向心性縮小，伴該區(qū)域視野范圍內(nèi)可見(jiàn)島狀暗區(qū)（累及中心區(qū)域），通過(guò)計(jì)算視野有效值估算殘余視野范圍直徑介于60°～120°之間（圖3）。

圖2 眼底OCT檢查結(jié)果（右眼）

圖像翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）檢查：雙眼波形均分化良好，多個(gè)視角（199'、100'、50'、25'、12'、6'）刺激圖像均可見(jiàn)右眼P100波振幅明顯低于左眼，潛伏期略延遲（圖4）。

視功能分析儀檢查對(duì)比敏感度（contrastsensitivity function，CSF）：右眼CSF值在多數(shù)空間頻率區(qū)域均低于正常參考值范圍，且在各空間頻率區(qū)相對(duì)于左眼均呈明顯下降，左眼CSF值在正常范圍；雙眼同時(shí)視時(shí)與左眼單視基本相當(dāng)（圖5）。采用Titmus立體視圖譜檢查立體視功能：雙眼注視時(shí)立體視功能中度障礙（4/9）。

圖4 PRVEP檢查結(jié)果

圖5 CFS檢查結(jié)果

1.4 視覺(jué)功能綜合評(píng)價(jià)意見(jiàn)

李某因外傷致右眼部挫傷，右眼底玻璃體積血、視網(wǎng)膜出血累及黃斑區(qū)，后遺右眼視力較左眼明顯降低，視野缺損累及中心區(qū)域，右眼對(duì)比敏感度下降，雙眼立體視功能障礙。綜合評(píng)價(jià)其右眼存在一定的視覺(jué)功能障礙，屬輕度異常（或者屬略低于正常水平），且右眼視功能障礙不利于形成良好的立體視。

2 討論

2.1 創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜損傷的形成機(jī)制

眼視網(wǎng)膜由神經(jīng)組織和血管組織構(gòu)成。眼外傷與許多全身性疾病（如高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病、免疫系統(tǒng)?。┗蜓劬植坎∽儯ㄈ缪装Y、變性等）均可使視網(wǎng)膜血管及神經(jīng)發(fā)生病理性改變。如果血-視網(wǎng)膜屏障受損，可發(fā)生視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血，從而引起視功能障礙。

2.1.1 視網(wǎng)膜瘢痕

外傷后視網(wǎng)膜各種炎癥因子、細(xì)胞活性物質(zhì)由損傷局部向外周彌散可誘導(dǎo)外周視網(wǎng)膜瘢痕形成。在此過(guò)程中，外傷、變形、變性等原因可先使脈絡(luò)膜內(nèi)層的玻璃膜發(fā)生破裂，從而形成脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），進(jìn)而引起周?chē)鶵PE層結(jié)構(gòu)紊亂。如果破裂發(fā)生于眼底后極部，尤其是黃斑區(qū)附近，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管則可由此裂隙向內(nèi)生長(zhǎng)而形成CNV。這些新生血管壁的韌性較差，容易造成滲出、出血，從而引起機(jī)化，最終促進(jìn)視網(wǎng)膜瘢痕形成。同時(shí)，脈絡(luò)膜的血液循環(huán)重組可使視網(wǎng)膜瘢痕周?chē)鶵PE層繼發(fā)性萎縮，最終被不斷擴(kuò)張的萎縮環(huán)所環(huán)繞[1]。隨著時(shí)間延長(zhǎng)萎縮區(qū)域會(huì)逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)和功能的破壞，嚴(yán)重?fù)p害視功能。

2.1.2 視網(wǎng)膜前膜

視網(wǎng)膜前膜（epiretinal membrane of macular，ERM）是一種位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間、以細(xì)胞增生形成纖維膜為主要病變的眼底疾病，通常發(fā)生在黃斑區(qū)或其附近?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性視網(wǎng)膜前膜。原發(fā)性ERM常發(fā)生于有玻璃體脫離的眼，老年人多見(jiàn)。繼發(fā)性ERM通常合并有其他的視網(wǎng)膜病變，可見(jiàn)于外傷后。外傷后機(jī)體在對(duì)局部損傷進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程中，通過(guò)細(xì)胞在黃斑處的遷移、定位并增殖，形成繼發(fā)性纖維增殖膜（即ERM）。病變晚期癥狀主要有視物變形、視物變小、閃光感及不同程度的視力減退。

2.2 對(duì)比敏感度及其對(duì)視功能的影響

與中心視力、視野相仿，CSF也屬于形覺(jué)檢查方法，能反映視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率和視標(biāo)對(duì)比度的分辨能力，有助于更加全面地評(píng)價(jià)視功能水平。某些疾病在用視力表還不能查出視力減退時(shí)就可表現(xiàn)出CSF曲線的異常。有研究[2]表明，增生性視網(wǎng)膜前膜在視力改變之前可出現(xiàn)全空間頻率CSF顯著性降低，表現(xiàn)出已有形覺(jué)功能的損害。臨床眼科工作者對(duì)視網(wǎng)膜震蕩傷患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)[3]，此類傷眼患者均有視物模糊之主訴，而按目前常規(guī)的視力表視力檢查方法常難以發(fā)現(xiàn)其存在視功能異常。如加用CSF測(cè)定，即可使異常得以清晰顯現(xiàn)，當(dāng)亮度對(duì)比降低時(shí)，傷眼分辨物像能力顯著下降，從而證實(shí)此類傷眼的視功能確有缺陷。目前，已有CSF應(yīng)用于許多眼科疾?。ㄈ绨變?nèi)障、青光眼及高眼壓、屈光不正、斜視、弱視、眼底病、視神經(jīng)病變等）篩查與療效評(píng)估等研究的報(bào)道，且正不斷在臨床實(shí)踐中得以進(jìn)一步推廣。

2.3 視功能綜合評(píng)價(jià)

日常生活中良好視覺(jué)功能的實(shí)現(xiàn)，依賴于良好的單眼視與雙眼視。一般認(rèn)為，視覺(jué)功能包括形覺(jué)、光覺(jué)、色覺(jué)和立體視覺(jué)等多個(gè)方面，其中任何一方面受損，其日常生活視功能就會(huì)受到一定程度的損害。以往對(duì)于視功能的評(píng)價(jià)偏重于形覺(jué)的檢測(cè)，通常局限于單眼的視力與視野，且主要檢測(cè)高亮度對(duì)比時(shí)的情形，與日常生活實(shí)際情況存在明顯差異，不能滿足對(duì)視功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的要求。近年來(lái)對(duì)于CSF研究的興起，使人們認(rèn)識(shí)到CSF與對(duì)比度視力同樣可以作為評(píng)價(jià)視覺(jué)功能的重要指標(biāo)[4]。視覺(jué)功能綜合分析技術(shù)綜合了多種技術(shù)手段，為我們客觀評(píng)價(jià)雙眼視功能提供了可能性。目前認(rèn)為，對(duì)于視覺(jué)功能的綜合評(píng)價(jià)，不能局限于單一的視力或者視野檢測(cè)，而應(yīng)采用多技術(shù)手段，并結(jié)合損傷基礎(chǔ)與眼球結(jié)構(gòu)改變，全面分析、綜合評(píng)定。

本案例中，眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定人對(duì)李某的視功能檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：（1）受傷的右眼中心遠(yuǎn)視力低于左眼，最好矯正視力降低至接近正常水平；（2）黃斑微視野檢查示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏度明顯降低，進(jìn)一步顯示該眼后極部中心區(qū)域視網(wǎng)膜功能受損，與眼底OCT等形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果可以相互印證；（3）右眼下方及鼻側(cè)局限性視野缺損累及中心區(qū)域，殘余視野直徑介于60°～120°之間，符合輕度視野缺損范疇，與眼底檢查所見(jiàn)右眼底上方血管弓處大片視網(wǎng)膜病灶以及OCT所示黃斑中心凹上方及鼻側(cè)視網(wǎng)膜存在異常改變、視盤(pán)上方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度下降等均具有良好的吻合性；（4）PRVEP檢查示兩眼波形分化均良好，但多個(gè)視角（199'、100'、50'、25'、12'、6'）刺激圖像下均可見(jiàn)右眼P100波振幅明顯低于左眼，伴潛伏期略有延遲，但以前者為主，支持右眼視力明顯差于左眼；（5）CSF檢查示右眼數(shù)值較左眼明顯下降且低于正常范圍，而雙眼同時(shí)視時(shí)與左眼單視基本相當(dāng)，支持右眼后極部結(jié)構(gòu)改變累及功能；（6）雙眼立體視檢查發(fā)現(xiàn)雙眼注視時(shí)立體視功能障礙達(dá)中等程度。結(jié)合損傷后病歷所顯示的傷情，李某右眼鈍挫傷史明確，傷后發(fā)生一系列眼底病變，具有引起視功能下降的損傷基礎(chǔ)。雖然其右眼中心遠(yuǎn)視力水平未達(dá)到中度視力損害的程度，視野也未達(dá)中度視野缺損，但根據(jù)檢查結(jié)果，可見(jiàn)其上述視力與視野水平均有一定下降，加之CSF降低，足以影響其雙眼視與立體視覺(jué)的形成[5]，可以影響日常生活視功能，且隨著時(shí)間推移、年齡增長(zhǎng)，不排除視網(wǎng)膜損害及其視覺(jué)功能障礙進(jìn)一步加重的可能。

2.4 結(jié)論

在現(xiàn)行由兩院三部發(fā)布實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《人體損傷致殘程度分級(jí)》中，仍單純以“最高矯正視力”、“視野缺損殘存視野有效值”等作為評(píng)定視覺(jué)功能障礙所致?lián)p傷程度及傷殘等級(jí)的依據(jù)，未充分、全面考慮其在日常生活中的適用性，不能真實(shí)反映實(shí)際生活中的視功能狀況。隨著WHO于2003年提出以“日常生活視力”作為評(píng)價(jià)視力損害的依據(jù)，“日常生活視力”的概念越來(lái)越受到司法鑒定人的關(guān)注。CSF與立體視功能檢查既擴(kuò)大了視功能形覺(jué)檢查的內(nèi)容，又相對(duì)獨(dú)立于形覺(jué)感受，能更好地評(píng)價(jià)日常生活視力。筆者認(rèn)為，今后在進(jìn)行眼外傷案件視力水平評(píng)估時(shí)，可根據(jù)眼球結(jié)構(gòu)損害情況，在進(jìn)行相應(yīng)視功能障礙的檢查時(shí)適當(dāng)引入CSF與立體視功能的檢查方法，考慮損害后果對(duì)日常生活的影響，綜合評(píng)價(jià)被鑒定人的日常生活視功能水平，盡可能全面保護(hù)傷者的合法權(quán)益。

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（本文編輯：陳捷敏）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.018

1671-2072-（2017）03-0094-05

2016-12-02

“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YF0800701）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

檀思蕾（1993—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail：TSLmail123456@163.com。

俞曉英（1986—），女，主管技師，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的研究。E-mail：yuxy@ssfjd.cn。

通信作者：夏文濤（1967—），男，研究員，主任法醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定與研究。

E-mail：xiawentao629@163.com。