何士科

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效觀察

何士科

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效。方法 選擇神經(jīng)內(nèi)鏡（觀察組）、顯微鏡（對照組）下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的患者各40例；比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、全切除率以及手術(shù)前后激素水平。結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低（均P＜0.05）。兩組患者激素水平術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者有效率均達90%以上，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤療效相當(dāng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)內(nèi)鏡 垂體瘤 激素

垂體瘤是一種臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，其中泌乳素（PRL）、生長激素（GH）分泌型較為常見[1－2]。手術(shù)切除是主要治療方式，由于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)對患者損傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已逐漸被顯微鏡、內(nèi)鏡手術(shù)替代。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)在垂體瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用。筆者對神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的療效及對激素水平的影響進行比較與分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年9月至2016年9月收治的80例PRL或GH分泌型垂體瘤患者。其中采取神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤40例（觀察組），男15例，女25例；年齡24～67（46.87±5.70）歲；PRL型23例，GH型17例；瘤體直徑11～42（25.93±8.84）mm。采取顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤40例（對照組），男14例，女26例；年齡24～67（47.22±5.10）歲；PRL型24例，GH型16例；瘤體直徑9～40（27.03±6.96）mm。兩組患者在性別、年齡、分型、瘤體直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行鼻腔、蝶鞍區(qū)冠狀CT、MRI檢查，垂體瘤局限于鞍內(nèi)、未侵襲海綿竇及蝶竇且腫瘤未分葉；（2）無其他導(dǎo)致垂體激素異常的疾??；（3）未接受過其他藥物治療或放射治療。患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù) 術(shù)前1d剪除鼻毛，清洗鼻腔。全身麻醉，患者取仰臥位，碘伏紗消毒雙側(cè)鼻腔鼻道。在顯微鏡下經(jīng)患者右側(cè)鼻孔（一般選擇右側(cè)，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、患者鼻腔條件等作出調(diào)整）入路，切開鼻中隔黏膜；用鼻窺器撐開鼻中隔，在辨認(rèn)蝶竇開口后咬除骨性鼻中隔，開放蝶竇前壁，顯露鞍底；切開鞍底硬膜后，使用刮勺配合吸引器反復(fù)操作，以“底側(cè)－兩側(cè)－中間”的順序刮除腫瘤。術(shù)畢修補鞍底，用明膠海綿填塞蝶竇，撤出鼻窺器，復(fù)位黏膜，并用油紗條填塞鼻腔。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù) 使用日本Olympus硬式內(nèi)窺鏡，鏡長150mm，外徑2.7mm，側(cè)視鏡視角0°/30°/70°/90°。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及消毒同顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)。助手持鏡，術(shù)者持內(nèi)鏡進入一側(cè)鼻腔，辨認(rèn)清楚后電凝輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜形成開口，將腎上腺素浸潤的棉片填塞于上鼻甲與鼻中隔之間，以擴大蝶竇開口。電凝切開鼻中隔黏膜、磨鉆磨開蝶竇前壁后將內(nèi)鏡伸入，此時可明確辨認(rèn)鞍底結(jié)構(gòu)。用磨鉆磨開鞍底，切開鞍底硬腦膜后進行腫瘤切除操作，具體模式、切除順序與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)相同。術(shù)畢用人工硬腦膜修補鞍底，蝶竇前壁黏膜復(fù)位。僅用膨脹海綿隔開黏膜與上鼻甲，若無出血可不用填塞明膠海綿，鼻腔內(nèi)亦不用填塞紗條。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PRL、GH：采集術(shù)前1d空腹靜脈血5.0ml，分別使用PRL－ELISA試劑盒、GH－ELISA試劑盒（均為上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測血清PRL、GH水平；術(shù)后第3天再次檢測（研究表明術(shù)后3d內(nèi)PRL、GH水平下降幅度與手術(shù)效果具有相關(guān)性；間斷性的檢測結(jié)果與術(shù)后3個月比較，波動不明顯[3]。（2）記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥情況；術(shù)后6周行MRI復(fù)查鞍區(qū)，觀察并記錄腫瘤切除情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 血清PRL水平0.09～1.13nmol/L為正常，血清GH水平＜0.746nmol/L為正常。根據(jù)手術(shù)前后激素水平變化評價療效：激素水平恢復(fù)正常為“痊愈”，下降≥50%為“好轉(zhuǎn)”，下降＜50%為“無效”；其中“痊愈”“好轉(zhuǎn)”視為“有效”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等均明顯減少（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者出現(xiàn)尿崩各2例，予注射垂體后葉素治療后康復(fù)；對照組出現(xiàn)腦脊液漏4例，予去枕臥床保守治療，其中2例情況嚴(yán)重者予預(yù)防性抗生素治療，1周后均改善；對照組出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，予對癥治療至恢復(fù)正常。術(shù)后6周MRI復(fù)查結(jié)果顯示，觀察組全切除率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 PRL、GH水平比較

2.2.1 兩組PRL分泌型患者手術(shù)前后PRL變化 兩組患者PRL水平術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者有效率均達90%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組PRL分泌型患者手術(shù)前后PRL變化

2.2.2兩組GH分泌型患者手術(shù)前后GH變化 兩組患者GH水平術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者有效率均達90%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組GH分泌型患者手術(shù)前后GH變化

3 討論

垂體瘤是常見的神經(jīng)外科良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[4]。近年來，尋找一種創(chuàng)傷小、效果好的手術(shù)方法是研究熱點。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微切除術(shù)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放術(shù)式；目前，垂體瘤也越來越多應(yīng)用顯微切除術(shù)，如顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)等。本文選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤為觀察組，與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)比較，具體優(yōu)勢如下：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡下光照條件更好，手術(shù)視野更清晰，有利于鏡下辨認(rèn)瘤體與正常組織，觀察瘤腔是否有腫瘤組織殘留；而顯微鏡需要鼻窺器及輔助照明設(shè)備，視野有一定死角，易造成切除不徹底[5－6]。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡入路途徑不需要剪切骨性鼻中隔，造成鼻中隔穿孔的可能性較小；術(shù)后不需要紗條填塞鼻腔，不影響鼻腔通氣，術(shù)后患者痛苦小、恢復(fù)快[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等均明顯減少，證實了以上結(jié)論。尿崩、腦脊液漏是常見的術(shù)后并發(fā)癥，本研究共有4例患者出現(xiàn)尿崩，均為一過性，經(jīng)治療后緩解；對照組出現(xiàn)4例腦脊液漏，而觀察組未出現(xiàn)，考慮與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)的精準(zhǔn)性高、對鞍隔或其他周圍組織損傷小有直接關(guān)系。

對于PRL、GH分泌型垂體瘤而言，術(shù)后血清激素水平是評價手術(shù)效果的一項重要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示術(shù)后激素水平與垂體瘤復(fù)發(fā)具有相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后激素水平均明顯下降，有效率均達90%以上，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組全切除率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果提示這兩種顯微切除術(shù)效果相當(dāng)，均可應(yīng)用于垂體瘤手術(shù)。亦有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤均能取得很好的手術(shù)效果，兩種術(shù)式差別不大[7－9]。有文獻報道70.9%的PRL分泌型垂體瘤、55.4%的GH分泌型垂體瘤患者的瘤體存在假包膜結(jié)構(gòu)[10]。假包膜是腫瘤邊緣的正常腺體組織，與腫瘤分界不清，且可能有腫瘤細(xì)胞侵入其中。能否徹底清除假包膜是影響手術(shù)療效的一個重要因素。神經(jīng)內(nèi)鏡在操作時可以自由調(diào)整方向和深度[11]，使術(shù)者視野充分接近腫瘤；而顯微鏡所提供的視野是固定的。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡深部照明優(yōu)于顯微鏡，有利于區(qū)分腫瘤、假包膜及正常組織，便于術(shù)者對腫瘤假包膜進行處理，實現(xiàn)盡可能徹底清除瘤體、減少損傷的目的，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。袁雪松等[14]研究表明PRL、GH分泌型垂體瘤患者術(shù)后促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素變化不明顯，而本研究患者未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，故未作討論。此外，因術(shù)后隨訪時間較短，本文未比較患者遠期復(fù)發(fā)情況存在一定的不足。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤療效相當(dāng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

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2016-11-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-1861

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