趙 紅，劉澤宣，汪 艷，武建海

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性腎功能衰竭，簡稱慢性腎衰，是各種慢性腎病的晚期，是腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。我國慢性腎病的患病率為10.8%，相當(dāng)于慢性腎臟病患者達(dá)1.195億人，而其中步入終末期腎病的患者按發(fā)病率推算將超過200萬人，因此，慢性腎衰已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人們的健康與生命[2]。

加強(qiáng)慢性腎衰患者的營養(yǎng)指導(dǎo)，能有效預(yù)防及糾正患者的營養(yǎng)問題和治療耐受率，延緩腎衰速度，改善腎功能，對(duì)臨床治療有良好的輔助作用[3]。正確的營養(yǎng)治療能阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展，促進(jìn)損傷的腎臟功能的恢復(fù)，使機(jī)體免疫功能得到保護(hù)和促進(jìn)，提高綜合治療的效果，從而降低死亡率和病死率[4]。

通過對(duì)慢性腎衰患者進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)健康教育，觀察通過營養(yǎng)指導(dǎo)是否能改善疾病的進(jìn)展以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腎科2015-05—2016-05間收治的慢性腎衰的患者144例，其中男84例，女60例，年齡43～66歲，平均年齡(52.4±8.6)歲，隨機(jī)分組為試驗(yàn)組78例，對(duì)照組66例，試驗(yàn)組78例，男44例，女34例；對(duì)照組66例，男41例，女25例。排除有嚴(yán)重心衰、肝衰竭、透析、昏迷及語言溝通障礙的患者，患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者研究期間均接受相應(yīng)臨床藥物治療，營養(yǎng)宣教為期兩周。試驗(yàn)組采取營養(yǎng)宣教干預(yù)方法，營養(yǎng)宣教采取入院后一對(duì)一談話與宣教、每周一次集體講座、集體答疑、書面材料的發(fā)放、食物模型的展示等方法。對(duì)于以往對(duì)腎衰營養(yǎng)知識(shí)有過了解但并不全面患者，根據(jù)個(gè)體情況針對(duì)性講解。其次，對(duì)每個(gè)患者做個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，使用食物模型與圖片量化指導(dǎo)飲食量，督促患者記錄飲食日記，并由營養(yǎng)師定期評(píng)估與糾正。在研究開始前及結(jié)束后，空腹采靜脈血觀察肌酐、尿素氮的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 內(nèi)容

2.1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

張美榮等[5]比較了自由飲食組與低蛋白飲食組的疾病進(jìn)展情況發(fā)現(xiàn)，30天后，低蛋白飲食組的腎臟血液生化結(jié)果優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于自由飲食組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。低蛋白飲食每日平均攝入蛋白質(zhì)30～40 g左右(0.6 g/kg·d)，能量8368 kJ/d(2000 kcal/d)，使用此蛋白攝入標(biāo)準(zhǔn)，能夠使患者保持零氮平衡，也可以降低腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎衰的發(fā)展。而延緩腎衰的進(jìn)展，是慢性腎衰的治療關(guān)鍵[6]，而且大多數(shù)腎衰患者需要臥床休息，低蛋白飲食的能量完全可以滿足患者的需要。蛋白質(zhì)選用高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白來源的如魚、肉、蛋、奶類及大豆蛋白，限制劣質(zhì)蛋白質(zhì)豐富的食物的攝入，可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，防止腎衰患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.2 麥淀粉飲食

麥淀粉是將小麥面粉中的面筋提取出來之后的面粉，其蛋白質(zhì)含量可由原來的9.9%減少到0.6%以下。使用麥淀粉作為腎衰患者的主食，可以大大降低患者的非必須氨基酸的攝入，有助于保護(hù)腎功能，并為攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)提供空間。日常飲食中也可使用豌豆淀粉、玉米淀粉等代替腎病專用麥淀粉，或者用蛋白較低的土豆、山藥、藕、紅薯等代替部分主食。

2.3 電解質(zhì)

2.3.1 鈉：低鹽飲食，每日鹽的攝入量控制在3 g左右，其中包括醬油、味精等調(diào)味品中的鈉，咸肉、香腸、咸蛋、醬菜等高鹽食物要限制。當(dāng)出現(xiàn)水腫或高血壓時(shí)，應(yīng)限制鹽每日低于1 g，同時(shí)限制高鈉的蔬菜如芹菜、茼蒿、菠菜、大白菜等。

2.3.2 鉀：腎衰患者易出現(xiàn)鉀代謝紊亂，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇食物品種。高鉀血癥時(shí)，可選用鉀較低的食物如南瓜、瓜茄類蔬菜、芹菜等，蔬菜不要生吃，可焯水后棄湯食用，限制高鉀水果如香蕉、橘子等，不使用低鈉食鹽或醬油。低鉀血癥時(shí)則相反。

2.3.3 鈣：高鈣飲食，選擇牛奶、海帶、蝦皮等高鈣食物，并同時(shí)控制磷的攝入，限制堅(jiān)果、蘑菇類、茶葉等食物。

2.3.4 記錄出入液體量：慢性腎衰晚期若每日尿量減少達(dá)到1 000 mL以下，并出現(xiàn)水腫或心衰的患者，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算每日入液量。

3 結(jié)果

干預(yù)前后結(jié)果，試驗(yàn)組肌酐在干預(yù)兩周后明顯下降(P<0.05)，且低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組的肌酐、尿素氮均高于初始(P<0.05)，而試驗(yàn)組無明顯升高。見表1。

表1 營養(yǎng)宣教期間腎功能變化 μmol/L

注：與干預(yù)開始時(shí)比較：aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較：cP<0.05。

4 討論

由于食物結(jié)構(gòu)不合理、吸收不良或飲食量過少，慢性腎衰竭病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良[8]。慢性腎衰患者以往的觀念是低蛋白飲食即是少吃葷菜，不能攝入豆制品，這樣的飲食結(jié)構(gòu)會(huì)引起腎衰患者蛋白質(zhì)的攝入質(zhì)和量都受到影響。合理的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以有效糾正腎衰患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、提高機(jī)體免疫力、預(yù)防瘦體組織的分解。在熱量供給足夠時(shí)，腎衰患者的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以減少肌酐及尿素氮的產(chǎn)生，改善氮質(zhì)血癥，同時(shí)可以促進(jìn)蛋白質(zhì)在體內(nèi)的合成，對(duì)慢性腎衰的疾病進(jìn)展有很好的延緩作用[9]。在干預(yù)期間，試驗(yàn)組肌酐、尿素氮下降明顯，與對(duì)照組比較差異顯著。而對(duì)照組尿素氮明顯升高，首先，可能是由于對(duì)照組沒有執(zhí)行低蛋白飲食，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入量超標(biāo)；其次，入液量的限制導(dǎo)致能量攝入不足。

在實(shí)際住院過程中，臨床營養(yǎng)科對(duì)患者的營養(yǎng)宣教工作力不從心。即使類似于糖尿病、腎病、高血壓、冠心病等慢性疾病的治療中，飲食控制是很重要的一環(huán)，但由于營養(yǎng)師數(shù)量的不足，接受營養(yǎng)干預(yù)的患者數(shù)量也僅占全部住院患者的很小一部分。因此，對(duì)這類患者進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)宣教與飲食指導(dǎo)需要臨床醫(yī)生及護(hù)士的配合，營養(yǎng)師對(duì)護(hù)理人員及醫(yī)生做專業(yè)的營養(yǎng)健康教育知識(shí)的培訓(xùn)，可以由醫(yī)生或護(hù)士在日常診治、護(hù)理過程中對(duì)患者做基本的營養(yǎng)宣教及指導(dǎo)，根據(jù)需要再由營養(yǎng)師給予指導(dǎo)。

專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)于減緩腎衰患者的疾病進(jìn)展有很大的好處，營養(yǎng)治療已經(jīng)成為慢性腎衰的輔助治療方法，對(duì)改善患者的臨床治療依從性，改善疾病預(yù)后、提高生存率、延長生存期等有積極的作用。因此，應(yīng)該將營養(yǎng)宣教與指導(dǎo)納入慢性腎衰的基本治療中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于營養(yǎng)教育的重視還有很長的路要走。

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